TUGAS RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

SEBAGAI LAPORAN PRAKTIK STASE KONSEP DASAR PROFESI MINGGU PERTAMA

DI KLINIK MATA RSD MANGUSADA KABUPATEN BADUNG

Oleh :

NI LUH SUANDEWI, S.Kep

C2221090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA USADA BALI
2021
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya
Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny KA No RM : 385278
Umur : 62 tahun Tgl MRS : 26 April 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Dx. Medis : ODS Katarak Senilis Matur
Ruangan : Klinik Mata RSD Mangusada

Kondisi Klien :
Pasien mengatakan penglihatannya buram terutama pada mata sebelah kiri

Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang ke klinik mata RSD Mangusada dengan diantar anaknya mengeluh penglihatan
buram yang mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu perlahan lahan terutama pada mata sebelah
kiri. Pasien sangat takut kehilangan penglihatannya dan menjadi buta tetapi pasien juga takut
dengan tindakan operasi agar dapat melihat lebih jelas lagi.

S:
- Pasien mengeluh penglihatan buram terutama pada mata kiri
- Pasien mengatakan takut kehilangan penglihatan dan menjadi buta
- Pasien merasa takut menjalani tindakan operasi

O:
- Visus OD 3/60 , Visus OS HM
- TIO 13-12
- Lensa keruh (+)
- Tanda Vital : Suhu 36,5 °C , Nadi 84x/menit, TD 130/70 mmhg, Respirasi 20x/menit
- Pasien tampak tegang
- Pasien Tampak sering bertanya tentang proses pembedahan
A:
- Ansietas berhubungan dengan stress situasional akibat prosedur medis yang ditandai dengan
pasien mengatakan takut kehilangan penglihatan dan menjadi buta, pasien merasa takut
menjalani tindakan operasi, pasien tampak tegang, pasien tampak sering bertanya tentang
proses pembedahan.
- Risiko cidera berhubungan dengan faktor risiko fisiologis: kesulitan melihat (katarak) yang
dibuktikan oleh pasien mengeluh penglihatan buram , Visus OD 3/60, Visus OS HM, Lensa
mata keruh

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan Anxietas dan Risiko
cidera dapat dikontrol dengan kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas, Mampu mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas, Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan, Klien mampu menjelaskan cara atau metode mencegah
injury/cedera, Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal,
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury, Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada, Mampu mengenali perubahan status kesehatan

P:
- Berikan informasi yang aktual meliputi dignosa, prognosis, dan terapi sesuai kondisi klien
- Dampingi klien untuk mengurangi ketakutan klien
- Kaji respon kecemasan verbal maupun non verbal klien
- Gunakan komunikasi terapeutik dan pendekatan yang baik pada klien
- Kaji riwayat jatuh pada klien dan keluarga
- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan terjadinya risiko cidera
(lantai licin)
- Instruksikan pada klien untuk meminta bantuan ketika melakukan perpindahan, jika
diperlukan
- Ajarkan pada keluarga untuk meminimalkan risiko terjadinya cidera pada pasien
- Kolaborasi untuk tindakan Farmakologi dan tindakan operatif

I : Tanggal 26/04/2021 pukul 10.30 wita

- Mengkaji status ketajaman penglihatan, respon keemasan verbal maupun non verbal pasien
- Mengkaji riwayat jatuh pada pasien dan keluarga
- Memberikan informasi yang jelas meliputi diagnosa, prognosis dan terapi yang harus
dijalankan sesuai dengan kondisi pasien
- Mendampingi pasien untuk mengurangi ketakutannya
 - Menginstruksikan pada pasien untuk meminta bantuan ketika akan melakukan perpindahan
(jika diperlukan)
- Mengajarkan pada keluarga cara meminimalkan risiko jatuh pada pasien
- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk therapy farmakologis
- Melakukan tindakan delegatif untuk persiapan operasi katarak pada mata kiri seperti
pengukuran biometri dan mempersiapkan pemeriksaan darah ( DL, BT/CT, BSA)

E : S : - Pasien dan keluarga mengatakan mengerti atas informasi yang diberikan dan pasien
bersedia dilakukan tindakan operasi dan melakukan pemeriksaan darah.
- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti cara untuk meminimalkan terjadinya risiko
jatuh pada pasien
O : - Pasien tampak lebih tenang dan selalu kooperatif
- Visus OD 3/60, Visus OS HM
- IOL uk 19.00 D
- Lensa keruh (+)
- Tanda Vital Suhu 36,5°C, TD 130/70 mmhg, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit
- Hasil Lab : HB 14,1 g/dl, WBC 9,45 10^3/ul, RBC 5,03 10^6/ul, PLT 286 10^3/ul, BT
1,50 menit, CT 11,00 menit, BSA 111mg/dl

A : Tujuan Tercapai

P : - Pertahankan Kondisi
Anjurkan Pasien untuk kontrol tanggal 5 mei 2021 untuk persiapan operasi
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya
Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny NR No RM : 41030
Umur : 58 tahun Tgl MRS : 27 April 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Dx. Medis : OD Pseudofakia (Post Op Katarak hari 1)
Ruangan : Klinik Mata RSD Mangusada

Kondisi Klien :
Pasien mengatakan mata sebelah kanan nya terasa sakit seperti di tusuk-tusuk dan sakitnya
bertambah saat berkedip dan sangat ngeres

Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang ke klinik mata RSD Mangusada dengan diantar anaknya mengeluh mata kanan
terasa sakit seperti di tusuk-tusuk, rasa sakitnya bertambah saat berkedip dan terasa ngeres.
Pasien riwayat operasi katarak hari pertama.

S:
- Pasien mengeluh mata kanan terasa sakit seperti di tusuk-tusuk dan ngeres
- Pasien mengatakan rasa sakit bertambah saat berkedip
- Pasien mengatakan skala nyeri 5 (skal 1-10)
- Pasien riwayat operasi katarak (OD) 1 hari yll

O:
- Visus OD 6/12 (VOD Pre Op 6/60) , Visus OS 6/30
- TIO 18-14
- IOL (+) OD
- Tanda Vital : Suhu 36,7 °C , Nadi 88x/menit, TD 110/80 mmhg, Respirasi 20x/menit
- Mata kanan tampak merah dan berair
- Pasien tampak meringis
- P = Luka post op katarak
Q= Seperti di tusuk-tusuk
 R= Okuli dextra
S= Skala 5 (skala 1-10)
T= Saat berkedip

A:
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (tindakan pembedahan) yang ditandai
dengan Pasien mengeluh mata kanan terasa sakit seperti di tusuk-tusuk dan ngeres, Pasien
mengatakan rasa sakit bertambah saat berkedip, Pasien mengatakan skala nyeri 5 (skala 1-
10), Pasien mengatakan riwayat operasi katarak hari 1, Pasien tampak meringis, Mata kanan
tampak merah dan berair, Tanda Vital : Suhu 36,7 °C , Nadi 88x/menit, TD 110/80 mmhg,
Respirasi 20x/menit, IOL (+) OD

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan Pasien dapat melakukan
kontrol terhadap nyeri dengan kriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ,
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Monitor Tanda Vital, Ketajaman Penglihatan dan Tekanan Bola Mata
- Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nyeri)
- Kolaborasikan dengan dokter untuk therapi farmakologi

I : Tanggal 27/04/2021 pukul 09.30 wita

- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Mengobservasi reaksi non verbal
- Memeriksa Ketajaman Penglihatan
- Mengukur Tekanan Bola Mata
- Mengukur Tanda vital
- Mengajarkan tehnik relaksasi nyeri (nafas dalam)
- Merawat Luka Operasi
- Delegatif therapy farmakologi dan mengedukasi pasien dan keluarga cara memberikan
obat tetes yang benar sesuai dosis
 C Xitrol ed 6 dd gtt 1 OD
 C Eyefresh ed 6 dd gtt 1 OD
 Siprofloksasin 2x500mg
  Asam Mefenamat 3x500mg
 Methilprednisolone 1x 16mg
- Memberikan KIE pada pasien dan keluarga tentang cara memberikan tetes mata dan
perawatan mata di rumah untuk mencegah infeksi pada luka operasi
- Memberikan KIE pada pasien dan keluarga untuk melakukan kontrol sesuai jadwal

E : S : - Pasien dan keluarga mengatakan mengerti atas informasi yang diberikan dan tehnik
relaksasi yang diajarkan.
- Pasien dan keluarga mengatakan akan melakukan kontrol tepat waktu
O : - Visus OD 6/12 (VOD Pre Op 6/60) , Visus OS 6/30
- TIO 18-14
-IOL (+) OD
-Tanda Vital : Suhu 36,7 °C , Nadi 88x/menit, TD 110/80 mmhg, Respirasi 20x/menit
-Mata kanan tampak merah dan berair
-Pasien tampak lebih tenang
-P = Luka post op katarak
Q= Seperti di tusuk-tusuk
R= Okuli dextra
S= Skala 4 (skala 1-10)
T= Saat berkedip

A : Tujuan Tercapai

P : - Lanjutkan intervensi
Anjurkan Pasien untuk kontrol minggu pertama pasca operasi tanggal 4 mei 2021
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya
Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn PK No RM : 385420
Umur : 52 tahun Tgl MRS : 28 April 2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Dx. Medis : ODS Presbyopi
Ruangan : Klinik Mata RSD Mangusada

Kondisi Klien :
Pasien mengatakan penglihatannya buram saat membaca dan sering merasa tidak nyaman pada
kedua mata.

Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang sendiri ke klinik mata RSD Mangusada mengeluh penglihatan buram sejak
beberapa minggu yll, merasa tidak nyaman pada kedua matanya. Penglihatan yang kabur saat
melihat dekat sehingga biasanya pasien sering memaksakan mata untuk melihat dengan
lebih jelas.

S:
- Pasien mengeluh penglihatan buram terutama saat membaca
- Pasien mengatakan sering merasa tidak nyaman pada kedua mata.
- Pasien mengatakan sering memaksakan mata untuk melihat dengan lebih jelas

O:
- Visus OD 6/6 , Visus OS 6./6
- ADD +2.25 PD 62/60
- TIO 10-12
- Tanda Vital : Suhu 36,5 °C , Nadi 80x/menit, TD 120/70 mmhg, Respirasi 20x/menit

A:
 - Gangguan persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori
yang ditandai dengan Pasien mengeluh penglihatan buram terutama saat membaca. Pasien
mengatakan sering merasa tidak nyaman pada kedua mata, Pasien mengatakan sering
memaksakan mata untuk melihat lebih jelas, Visus OD 6/6 , Visus OS 6/6, ADD +2.25, PD
62/60, TIO 10-12, Tanda Vital : Suhu 36,5 °C , Nadi 80x/menit, TD 120/70 mmhg,
Respirasi 20x/menit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan gangguan persepsi

sensori dapat diatasi dengan kriteria hasil memakai kacamata atau lensa yang benar sesuai
ukuran, Menggunakan pencahayaan yang memadai untuk beraktivitas.

P : - Lakukan pengkajian dan skrining ketajaman penglihatan

Kolaborasi untuk therapy farmakologi untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada mata

I : Tanggal 28/04/2021 pukul 11.20 wita

- Mengkaji status ketajaman penglihatan.
- Melakukan koreksi Kaca mata pada pasien
- Memberi KIE pada pasien agar selalu memakai kacamata sesuai ukuran lensa yang benar
saat aktifitas mata
- Memberi KIE untuk menggunakan obat tetes mata yg diberikan sesuai dosis
- C Eyefresh ed 4 dd gtt 1 ODS

E : S : - Pasien mengatakan dapat melihat dan membaca lebih jelas dengan koreksi kaca mata
yang dilakukan.
Pasien mengatakan merasa nyaman memakai koreksi kacamata yg dilakukan

O : - Visus OD 6/6 , Visus OS 6./6

ADD +2.25 PD 62/60
-TIO 10-12
- Tanda Vital : Suhu 36,5 °C , Nadi 80x/menit, TD 120/70 mmhg, Respirasi 20x/menit

A : Tujuan Tercapai

P : - Anjurkan Pasien untuk kontrol ketajaman penglihatan setiap 6 bulan sekali