RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DENGAN SECSIOCAESARIA

DI KAMAR OPERASI RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

DISUSUN OLEH ;
DWI PUJI ATMININGTYAS
2204019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XVII STIKES

BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN 

Resume Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Secsio Caesaria di Kamar

Operasi Rumah Sakit Panti Rahayu YAKKUM Purwodadi

Oleh : 
Dwi Puji Atminingtyas
2204019

Telah Disetujui Oleh : 

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik

(Tri Wahyuni
Ismoyowati.,S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Ns. Rodhiyah,S.Kep) (Ns. Dwi Purwanto,S.Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF DI KAMAR OPERASI

PENGKAJIAN PRE-OPERATIF

Dilaksanakan oleh : Dwi Puji Atminingtyas NIM. : 2204019

Hari / Tanggal : Jumat 4 – 11 - 2022 Pukul. : 12.00 WIB

A. PENGKAJIAN PRE-OPERATIF

1. Identitas Pasien :

Nama : Ny. Y
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 35 tahun
Alamat : Kalak Kidul 2/1 Karang rayung Grobogan
Agama : Islam
Ruang Rawat : Ruang Markisa 1
No. RM / Register: 646xxx

Op. mulai pukul : 12.30 Dr. Bedah/Operator : Dr.T

Op. selesai pukul : 13.30 Dr. Anestesi : Dr.S
No. OK : 03 Prwt. Ast. Bedah : prwt Y
No. urut operasi : 14 Prwt. Ast. Anestesi : prwt R
(di OK terkait) Perawat instrumen : prwt E
Perawat sirkulasi : Prwt M
ASA :2
Jenis anesthesi : Regional, reqivel spinal
Profilaksis : ceftriaxao 1 gr
Dx. Medis : G3P2A0 hamil 36 mg letak lintang
Jenis Tindakan/Op. : Secsio Caesaria
Sifat Operasi : Elektif / Terencana
Kls. Kontaminasi : Terkontaminasi
2. Data Subjektif :

Pasien mengatakan deg-degan takut mau dioperasi semalam susah tidur,

Pasien mengatakan sudah kehamilan ketiga umur 36 mg letaklintang,
sudah pernah SC dikehamilan sebelumnya. Pasien mengatakan meskipun
sudah memiliki pengalaman SC sebelumnya, tetapi tetap merasa cemas.
Perut sudah terasa kenceng-kenceng

3. Data Objektif
a. Tingkat Kesadaran
- Kualitatif : Composmetis
- Kuantitatif (GCS) :E:4V:5M:6
b. Tinggi Badan : 165 cm
c. Berat Badan : 65kg
d. IMT : 24,1 kg/m2 ( normal )
e. Kemampuan Penglihata : visus 6/6
f. Puasa : Ya, Jam, mulai pukul : 07.00 WIB
g. Lavement : Tidak
h. Tanda-tanda Vital
- Tekana darah : 110/60 mmHg Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,7℃
- Nadi : 88x/menit
SpO2 : 98%
- Pasien tampak gelisah,
tegang
i. Kulit
- Warna : kecoklatan
- Lesi di : tidak ada
- Cukur : ya pada daerah pubis
- Make up : Tidak
- Turgor : elastis tampak luka sicatrik/keloid
15 cm membujur -----
j. Mata : tampak sayu, sclera tidak anemis, bersih tidak ada
 kotor
k.Mulut
1) Wajah : tampak tegang, pucat, kulit bersih
2) Gigi palsu : tidak ada
3) Kondisi gigi : tidak ada gigi goyah , gigi tampak
lengkap
4) Acesoris : tidak ada
l. Leher
- Leher normal tidak tampak pembesaran typoid
m. Perut Terdapat strie, keloid atau sicatrik
sepanjang 15 cm membujur --
n.Alergi : tidak ada
- Jenis : tidak ada
- Reaksi : tidak ada
o. Perhiasan/brng. berharga : tidak ada
p. Alat kesehatan terpasang :
1) Infus (IV line) : Ya, dg. IV No 20 terpasang di
tangan kiri
2) Dower Catheter : terpasang DC no 16 dan
disambungkan dengan UB, memakai tella
q. Kondisi khusus
-Extremitas atas tangan kiri terpasang infus rl 20 tpm
- Extremitas bawah kedua kaki tadak ada tanda oedema
- Gangguan pendengaran : Pendengaran berfungsi dengan baik
- Buta : Penglihatan berfungsi
dengan baik
- Pandangan mata datar saat kontak mata dengan perawt
menghindar
- Gangguan gerak/lumpuh : Tidak ada
- Hambatan komunikasi : Tidak ada
- Retardasi mental : Tidak ada
 - Kelainan jiwa : Tidak ada
4. Pengkajian Psikologis :
a. Perasaan klien menghadapi tindakan operasi : pasien
mengatakan deg-degan dan takut
b. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan:
pasien berdoa dan diam
c. Siapa yang diharapkan bisa dihubungi bila terjadi sesuatu
pada klien: suami pasien
5. Data Penunjang
Tanggal : 4-11- 2022 jam 21.00
a. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
PT 13,5 detik (11-15)
APPT 31,7.detik (25-35)
Haemoglobin 10,00 g/dl. (12,0-14,0)
Angka leukosit 11000/ul (5,0-10,0)
Angka trombosit 189000/ul (150-400)
Gula darah 102 mg/dl (70-100)
Golongan darah O -
HbsAg Negatif
Sars anti cov Negatif

b. Foto Antebrachii kiri AP/Lat

Tidak dilakukan
c. EKG
Ada, Irama sinus normal
d. Permanen Pace maker : dilakukan
e. USG
Kehamilan 36 mg dengan perkiraan BB bayi 2600 gr PB 45 cm
 ANALISA DATA PRE OPERATIF

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Ansietas Krisis situasional
- Pasien mengatakan takut mau operasi ( D.0080 ) pre operasi
- Pasien merasa kawatir menunggu
kelahiran anaknya
- Pasien mengatakan semalam susah
tidur takut mau operasi
DO :
- Klien tampak gelisah TD 110/60
mmhg, RR 22x/mnt, suhu 36 0C,
Nadi 88x/mnt, SpO2 98%
- Klien tampak agak tegang
- Kontak mata datar menghindar dari
pandangan mata perawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERATIF

No Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional preoperasi dibuktikan dengan :

- DS : Pasien mengatakan takut mau operasi
- Pasien merasa kawatir menunggu kelahiran anaknya
- Pasien mengatakan semalam susah tidur takut mau operasi

DO :
- Klien tampak gelisah , TD 110/60 mmhg, RR 22x/mnt, suhu 36 0C, Nadi 88x/mnt,
SpO2 98%
- Klien tampak agak tegang
- Kontak mata pasien datar menghindar dari pandangan perawat
 RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Waktu Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional

Kriteria Hasil Intervensi
12.10 D.0080 L.09093 I.09314 Reduksi Ansietas
4/11/22 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda 1. Mempermudah perawat
krisis situasional pre operasi keperawatan selama 10 menit, ansietas meliputi mengukur dalam mengatasi
dibuktikan dengan diharapkan ansietas menurun tanda vital pasien kecemasan klien
DS : dibuktikan dengan : 2. Ciptakan suasana terapeutik 2. Membina hubungan
- Klien mengatakan takut 1. Verbalisasi kawatir akibat untuk menumbuhkan saling percaya antar klien
mau operasi kondisi yang dihadapi kepercayaan dengan dan perawat
- Klien mengatakan menurun anemnese dengan mengelus
kawatir menunggu 2. Perilaku gelisah menurun perut pasien
kelahiran anaknya 3. Perilaku tegang menurun 3. Temani pasien untuk 3. Saat pasien ditemani

- Klien mengatakan 4. Kontaak mata baik mengurangi kecemasan pasien dapat merasa lebih

semalam susah tidur tenang

DO : 4. Menjelaskan prosedur dan 4. Memberikan gambaran

- Klien tampak gelisah , sensasi yang mungkin dialami tentang prosedur tindakan

TD 110/60 mmhg, RR dan sensasi yang mungkin

22x/mnt, suhu 36 0C, dialami sehingga pasien

Nadi 88x/mnt, SpO2 tidak cemas

98%
5. Mengurangi
- Klien tampak agak
keteganganan , membuat
 tegang 5. Me motivasi tehnik rileksasi dan tenang
- Kontak mata datar relaksasi nafas dalam dan
menghindar dari tenang dengan berdoa pada
pandangan perawat Tuhan

TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

4-11-2022 Jam 12.10
Ansietas berhubungan
dengan krisis situasional
pre operasi
1. Memonitor tanda – tanda ansietas
DS : Pasien mengatakan cukup deg-degan
DO: pasien tampak tegang dan takut, kontak mata
menghindar, pasien tampak pucat TD 120/80 mmhg, rr
92x/mnt
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
S : Pasien mengatakan tidak takut untuk dioperasi
O : - Klien mengelus dan memegang perut
- Klien tampak tenang, memejamkan mata
- TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit ,
Suhu : 36, 4°c , RR : 22 x/menit
- Saturasi oksigen 98 %
A : Masalah Ansietas teratasi sebagian
 DS: P : Stop intervensi keperawatan
DO : Pasien tampak lebih tenang saat diajak berbicara
dan ditenangkan
3. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
DS:
DO : Pasien tampak tenang meski masih merasa
Degdegan
4. Menjelaskan prosedur yang akan dialami
DS:
DO: pasien tampak mengerti dan tampak tenang
tidak pucat

5. Latih dan motivasi tehnik relaksasi

DS:
DO: pasien melalukan rileksasi nafas dalam
 PENGKAJIAN INTRA-OPERATIF

1. Posisi pasien di meja op. : Supinasi dengan kepala ekstensi

2. Desinfeksi kulit dengan : Povidone iodine
3. Peralatan Electro Medic :
a. Mesin Anestesi : Ada
b. Bed Side Monitor : Ya, manset dipasang di : Lengan kanan
c. Couter / ESU :Ya, neutral plate dipasang di: punggung pasien
d. Suction pump : Ada
e. Torniquet : Tidak ada
f. Lain-lain : Ventilator
4. Alkes Terpasang :
a. Infus (I V line) : Ya, dg. I V No. 20 terpasang di tangan kiri
b. O2 kanule : terpang O2 dewasa 3 lpm
c. Nazo Gastric Tube Tidak
d. Dower Catheter Terpasang no 16
e. Endotracheal Tube tidak
f. Mayo / Gudel Tidak

G Lain-lain : Tidak ada

5. Bahan habis pakai :
a. Sarung tangan sterile : No: 7 Jumlah: 4 pasang.
b. Alkohol :50 cc.
c. Aximed :1
d. Povidone Iodine : 100 cc.
e. Bisturi 22 :1
f. Kassa standar : 30 lembar.
g. Hipavix : 15 cm
h. Discovix :1
i. E care : 30 cc
j. Slang O2 Dewasa :1
k. Jarum spinal 25 :1
l. Spuit 3cc/5cc : 1/1
m. Tas plastik kuning :1
 n. Underpaid/haircap/masker: 1/1/1
o. Stabimed : 5 cc
p. E care : 30 cc
q. Benang yang dipakai : catgut chromic 0 : 1 m,
r. Paket sc / leukomed/ supratul/ Nacl : 1/1/0,5/1
6. Alkes / Implant yang ditanam / dipasang: Tidak ada

7. Obat-obat selama operasi :

Premedikasi :

Induksi : reqivel spinal

Selama operasi :

- Obat : Epedrin,Chrom IV drip infus, Granisentron mg/IV,, ketorolac 300mg/IV

- Infus : RL, 20 m
8. Monitoring Vital Sign Intra Operatif:
Aspek Jam
Dipantau 14.05 14.10 14.15 14.25 14.40 14.55
Tensi 80/60m 100 100/70 112/68 124/71 122/69
mHg /60mm mmHg mmhg mmhg mmhg
Hg
Nadi 82x/mnt 80x/mnt 888x/ 88x/mnt 88x/mnt
80x/mnt mnt
Resp. 22 22x/ 22x/mnt 22x/mnt 20x/mnt 20x/mnt
x/mnt mmnt
SaO2 100% 99% 100% 98% 98% 100%
9. Penghitungan bahan serta alat sebelum dan sesudah operasi: Ya dilakukan
10. Penutupan luka :
a. Cairan antiseptic : cuci NaCL 0,9%
b. Penutup luka : Bactigras dan tutup dreg dengan kasa 6 lalu tutp dengan hipavix
c. Pemasangan Drain : Tidak ada
d. Lain-lain : Tidak ada

11. Kejadian penting selama operasi: Terjadi perdarahan saat pembedahan

 PENGKAJIAN POST-OPERATIF

1. Pasien tiba di Ruang Pulih Sadar (Recovery Room) pukul: 16.00 WIB.

2. Posisi pasien di RR : Supinasi, kepala , leher posisi bagian kepala naik max30 derajat

3. Penghisapan Lendir : Tidak ada

4. Oksigenasi dengan : Nassal kanul

5. Dosis pemberian O2 : 3 liter/menit.

6. Monitoring Vital Sign Post Operatif (di RR):

Aspek Pukul
Dipantau 14.00 14.15 14.30
Tensi 130//79 139/70 129/71
Nadi 88 88 88
Resp. 20 20 20
SpO2 98 100 100
7. Aldrete Score :
- aktivitas otot 2
- pernafasan 2
- sirkulasi 2
- kesadaran 2
- warna kulit 2

Jumlah :9
8. Bromage Score (Spinal Anestesi)
a. Gerakan penuh: 0 
b. Tak mampu ekstensi tungkai: 1 
c. Tak mampu fleksi lutut: 1
d. Tak mampu fleksi pergelangan kaki: 1

9.
10. Pesan-pesan post operasi :
a. Pesan-pesan dokter anestesi:
Kontrol vital sign setiap 15 menit 1, 15 menit 2, , apabila sadar pindah ruang observasi tiap
1 jam 1, ke 2, ke 3 ke 4 apabila kedua kaki bisa di geraakkan bisa makan minum biasa
 bederst 1x24 jam dengan posisi tidur 30-45 oC

b. Pesan-pesan dokter bedah:

Berikan cairan intravena RL/20m, analgetik ketorolac 2 x 30 mg, ,evaluasi luka
( perdarahan )
11. Serah terima pos operasi :
a. Berkas Rekam Medik : Lengkap
b. Produks operasi :
- Ada produks operasi : tidak
- Dilakukan labelisasi : Ya

- Ada serah terima : Ya

- Ada pemeriksaan PA : Tidak
- Form pemeriksaan : Tidak
- Lain-lain : Tidak ada
 ANALISA DATA POST OPERATIF

No Data Masalah Etiologi

DS : -
DO: Resiko perdarahan Tindakan pembedahan
D.0012

DS : - Resiko jatuh Efek agen farmakologis

DO D.0143 anestesi
DS : - Ketidakadekuatan
DO : pertahan tubuh
Resiko infeksi
primer kerusakan
D.0142
integritas kulit,
penurunan HB

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERI OPERATIF

N Diagnosa Keperawatan

1.Resiko perdarahan dbuktikani dengan tindakan pembedahan

3. Resiko jatuh dibuktikan dengan efek agen farmakologiis anestesi

4. Resiko infeksi dibuktikan dengan Ketidakadekuatan pertahan tubuh primer kerusakan

integritas kulit, penurunan HB
 RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF

Waktu Diagnosa Perencanaan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
14.10 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
4-11-/ dibuktikan dengan selama 2 jam tingkat (I.02067) 1. Mengetahui penanganan yang tepat saat
22 risiko tindakan perdarahan menurun 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan terjadi
pembedahan. (L.02017) perdarahan 2. Mengetahui kondisi pasien selama tindakan
(D. 0149) dengan kriteria hasil: pembedahan berlangsung
 Tekanan darah membaik 2. Monitor TTV 3. Posisi supine memudahkan tindakan
 Perdarahan pasca pembedahan
operasi menurun 4. Pemberian obat Tranexamic acid mencegah
3. Pertahankan posisi selama kehilangan banyak darah akibat tindakan
tindakan pembedahan
4. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan
Chrom atau asam tranexamat
500 mg secara IV
14.15 Resiko jatuh L.14138 I.14540
4/11/22 dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor resiko 1. Mendeteksi awal pencegahan jatuh
efek agen keperawatan selama 10 menit jatuh ( penurunan 2. Pencegahan resiko jatuh
farmakologis diharapkan, risiko jatuh kesadaran )
anestesi menurun dibuktikan dengan : 2. Hitung resiko jatuh 3. pasien yang masih dalam efek anestesi

1. Jatuh dari tempat tidur dengan skala bergerak tanpa sadar dan beresiko jatuh

menurun 3. Pastikan roda tempat tidur sehingga pengaman bed harus dipasang

2. Jatuh saat duduk terkunci 4. Roda bed yang tidak terkunci bisa

menurun menyebabkan bed pasien tergeser dan

3. Jatuh saat dipindahkan pasien jatuh

menurun 4. Pasang handel/restrain pasien yang masih dalam efek anestesi

tempat tidur cenderung bergerak tanpa sadar sehingga
perlu diawasi
14.20 Risiko infeksi Tingkat infeksi L. 14137 I. I.14539
4/11/22 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Memastikan ada tidaknya infeksi,
dibuktikan
keperawatan selama 20 menit infeksi lokasi dan sistemik sehingga penanganan yang tepat dapat
dengan
diharapkan, risiko infeksi diberikan
Ketidakadekuata
 n pertahan tubuh menurun dibuktikan dengan : 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Menghindari penyebaran mikroorganisme

primer 1. Demam Menurun (Pasien sesudah kontak dengan yang menyebabkan infeksi

kerusakan terbebas dari tanda dan pasien dan lingkungan 3. Antibiotik Ceftriaxone adalah obat untuk

integritas kulit, gejala infeksi ) 3. Kolaborasikan dengan mengatasi infeksi bakteri pada tubuh.

penurunan HB 2. Periode menggigil dokter untuk pemberian Obat ini bekerja dengan menghambat
menurun obat Antibiotik pertumbuhan bakteri.

TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
4-11-2022 jam E:
14.10 S: - S: -
Risiko perdarahan O: Pasien sedang dilakukan tindakan sectio caesarea O: tidak terjadi perdarahan yang mengakibatkan syok maupun
dibuktikan dengan A: masalah eperawtab risiko perdarahan belum teratasi hipovolemi selama intraoperative dan pos op, luka di tutup
tindakan P: Lakukan intervensi keperawatan no 1,2,3, dan 4 dengan di jahit menggunakan Siede No. 2-0 berjumlah 1 dan
pembedahan. I: Catgut Plain No. 0 berjumlah 1. Luka di tutup kassa steril
1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan diplester hepafix
S: - TD :136/77mmHg, N: 82x/ menit, RR: 20, SPO2: 100 %  nasal
O: tekanan darah dalam batas normal, nadi regular canul 3 lpm, Nadi reguler dan kuat.
dalam batas normal, tidak terjadi hipotensi A: masalah keperawatan risiko perdarahan teratasi sebagian
2. Memonitor tanda-tanda vital. P: Intervensi keperawatan no 1,2,3, dan 4 dilanjutkan diruang
S:- perawatan rawat inap
O: TD : 127-147/ 65-77, N : 82-96x/ menit, RR : 20- Pasien dipindahkan ke Recovery Room untuk dilakukan
23x/ menit, SpO2 : 99-100% pemantauan pasca operatif dan pasca anastesi.
3. Mempertahankan posisi selama tindakan.
S:-
O: pasien dalam posisi supinasi.
4. Memberikan terapi untuk perdarahan .
S: -
O: Berkolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan chrom/asam tranexamat 500 mg/ml

4-11-2022, jam S : Pasien mengatakan kedua kaki belum bisa S : Pasien mengatakan kedua kaki belum bisa digerakkan
16.10 degerakkan, terasa berat dan tebal O:

Risiko jatuh O : pasien post operasi dengan pembiusan regional - Handrail terpasang

berhubungan spinal - Roda bed terkunci

dengan efek A: pasien beresiko jatuh - pasien bergerak miring kanan dan kiri

agen P; Lakukan intervensi 1,2,3,4 A : Masalah risiko jatuh belum teratas

farmakologis 1. Kaji tingkat resiko jatuh P : Lanjutkan sampai ke ruang rawat lakukan pengkajian resiko
DS; jatuh lanjutan
DO: pemakaian anestesi regional kedua kaki
belum kuat digerakkan
2. Pasang handrail tempat tidur
DS:
DO : handdrail terpasang
3. Pastikan roda bed terkunci
DS:
DO: roda bed terkunci
4. Awasi pergerakan pasien
DS:
DO: pasien bergerak miring kanan dan kiri
4/11/22jam 14.15 1. Memonitor keadaan umum dan tanda dan gejala S:-
Risiko infeksi infeksi O:

berhubungan DS: - Tampak luka jahitan 15 cm tertutup kasa dan hipavix di

dengan efek DO;Tidak ada tanda dan gejala infeksi, suhu 36,5℃, tangan kiri

prosedur invasif nadi 100x/menit - Nadi : 100x/mnt, Suhu : 36,4℃ , leukosit 11.000
2. Mempertahankan Teknik aseptic saat dan sesudah A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
melakukan tindakan P : Tetap lanjutkan intervensi 1 dan 2 diserahkan kepada perawat
DS: ruang jaga
DO: mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
3. Memberikan selimut
DS:
DO: Pasien tidur tampak tidak kedinginan, tidak
menggigil