ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NYS DENGAN POST.OP TUMOR UTERUS

DI RSUD SYECH YUSUF

TGL 20-11-2009
No.Register : 18-22-83

Tgl masuk RS : 14-11-2009 jam 12:30 wita

Tgl operasi : 18-11-2009 jam 10:00 wita

Tgl pengkajian : 20-11-2009 jam 11.00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny s / Tn R
Umur : 26 Thn/ 29 thn
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Mattongin
B. Data Biologis
1. Keluhan utama
Nyeri pada daerah luka operasi
2. Keluhan lain
Ibu merasa cemas terhadap luka operasinya
3. Riwayat keluhan utama
a. Nyeri dirasakan setelah operasi
b. Sifat keluhan tidak menetap
c. Lokasi keluhan abdomen
d. Upaya ibu untuk mengatasi nyeri dengan istirahat dan tidur terlentang
4. Riwayat kesehatan lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hypertensi dan DM
b. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan minuman alcohol
c. Tidak ada riwayat alergi obat-obatan

1
 d. Tidak pernah di operasi atau opname sebelumnya
5. Riwayat Reproduksi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya haid : 7 hari
6. Riwayat bio psiko social, spiritual
a. Klien dan keluarga selalu berdoa atas keselamatan dirinya dan bias sembuh
b. Hubungan klien dengan keluarga, suami dan petugas baik

7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi
Sebelum operasi
~ Makan : 3xsehari
~ Jenis makanan : Sesuai dengan menu di rumah sakit
~ Nafsu makan : Baik
~ Kebutuhan Minum : 7-8 gelas/ hari
Setelah operasi
~ Makan : 3xsehari
~ Jenis makanan : Bubur, Sesuai dengan menu di rumah sakit
~ Nafsu makan : Baik
~Kebutuhan Minum : 6-7 gelas/ hari
b. Eliminasi
Sebelum operasi
`~ BAB : 1xsehari, warna kuning
~ BAK : 3xsehari
Setelah operasi
~ BAB : 1xsehari, warna kuning
~ BAK : 2xsehari
c.Personal Hygiene
Sebelum operasi
~ Mandi : 2xsehari, keramas 2xseminggu,sikat gigi 2xsehari
Setelah operasi
~ Mandi : belum pernah mandi, sikat gigi 2xsehari.
d.Istirahat
Sebelum operasi
~ Tidur siang : 2 jam
~ Tidur malam : 6 jam
Setelah operasi
~ Tidur siang : 1 jam
~ Tidur malam : 6 jam

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum

2
 Kesadaran: komposmentis

2. Tanda-tanda vital

TD: 120/70

N : 88X/menit

S : 370c

P : 20x/menit

3. Kepala dan rambut

Tidak ada benjolan, nyeri tekan. Rambut hitam.

4. Wajah

Tidak ada oedema, ekspresi wajah tampak meringis

5. Mata

Konjungtiva pucat, sclera putih

6. Mulut dan gigi

Keadaan mulut dan gigi bersih

7. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limped an vena jugularis

8. Dada dan abdomen

Payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada massa dan nyeri tekan, Nampak luka
operasi masih tertutup gaas

9. Vulva dan Vagina

Tidak ada oedema dan varises.

D. Pemeriksaan Laboratorim
1. Kimia darah

~ GDS : 86 mg/dl

~ Ureum : 19

~ Kreatinin : 0,7

~ SGOT : 19

3
 ~ SGPT : 15

2. Darah rutin

~ WBC : 6,2x103

~ RBC : 4,85x106

~ HB : 10,5 g/dl

~ HCT : 39,5%

~ PLT : 252x103

~ CT : 7,55

~ BT : 1,45

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa: post operasi hari ke-2

Data subjektif

~ Klien mengatakan dioperasi tanggal 18-11-2009 jam 10.00 wita

~ Klien mengatakan nyeri daerah luka operasi

Data objektif

~ Tampak luka operasi tertutup gaas steril.

1. Nyeri daerah pada luka operasi

~Ekspresi wajah meringis, bila bergerak
~ Tampak luka operasi tertutup gaas
~ Nyeri tekan pada daerah operasi

Analisa dan interpretasi

Adanya luka operasi mengakibatkan terputusnya kontinutas jaringan sehingga tubuh

mengeluarkan zat bradikmia kereseptor nyeri ke medulla spinalis hipotalamus.

2. Kecemasan yang dialami klien

Data subjektif
~ Klien khawatir tentang luka operasinya
~ Klien cemas terhadap nyeri yang dirasakan

4
 Data objektif
~ Klien selalu menanyakan tentang keadaannya
~ Klien tampak cemas
Analisa dan interpretasi
~ Adanya luka operasi yang masih tertutup gaas dan nyeri yang dirasakan sehingga klien
merasa cemas dan khawatir tentang keadaannya dimana dimanifestasikan dengan
ekspresi wajah meringis dan cemas.

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Potensial terjadi luka infeksi

Data subjektif

~ Klien mengatakan dioperasi tanggal 18-11-2009

~ Klien mengatakan nyeri luka operasi

Data objektif

~ Tampak luka operasi tertutup gaas

~ Luka operasi masih tampak basah

Analisa dan interpretasi

Adanya luka operasi yang tertutup gaas dan masih basah maka kontinuitas jaringan dapat
menjadi tempat masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka sehingga bias terjadi reaksi
antigen, antibiotik sampai tubuh infeksi.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post operasi hari ke II berlangsung normal.

Kriteria : Ekspresi wajah cemas

Tujuan : ~ Nyeri daerah luka operasi berkurang

~ Tidak terjadi infeksi

5
INTERVENSI TANGGAL 20-11-2009

1. Anjurkan ibu untuk istirahat

Rasional: Agar ibu tidak cepat lelah dan luka operasi cepat sembuh
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
Rasional: Teknik relaksasi sebagai salah satu upaya mengalihkan perhatian klien
terhadap nyeri yang dirasakan, sehingga proses penyembuhan lebih cepat.
3. Berikan dukungan moral dan spiritual
Rasional: Agar ibu lebih berserah diri kepada Tuhan YME dan senantiasa berdoa serta
menerima keadaannya sekarang.
4. Mengkaji tingkat nyeri/ kecemasan
Rasional: Dengan mengetahui tingkat nyeri/ kecemasan, memudahkan untuk member
tindakan selanjutnya.
5. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
Rasional: Dengan menjaga personal hygiene maka penyembuhan luka akan lebih cepat
sembuh.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Rasional: Dengan kolaborasi, diharapkan ibu mendapatkan pengobatan yang lebih baik
dan cepat sembuh.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

TANGGAL 20-11-2009

1. Menganjurkan ibu untuk istirahat

Hasil: Ibu istirahat yang cukup
2. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi
Hasil: Ibu mengerti dan mau melaksanakan
3. Memberikan dukungan moral dan spiritual
Hasil: Ibu selalu berdoa dan optimis untuk cepat sembuh
4. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil: Nyeri dirasakan didaerah operasi
5. Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene
Hasil: Ibu menjaga personal hygiene
6. Melakukan pemberian obat
Hasil: Cefotaxime /12jam
Ranitidin/8jam
Transamin/8jam

6
LANGKAH VII : EVALUASI

1. Post operasi hari ke II berlangsung normal ditandai dengan

~ Luka operasi tertutup gaas steril dan tidak ada tanda-tanda infeksi
~ TTV, dalam batas normal
TD : 120/70
N : 88X/menit
P : 20X/menit
S : 37,10c
2. Kecemasaan teratasi ditandai dengan
~ Klien tidak bertanya-tanya lagi tentang keadaannya
~ Ibu dapat menerima keadaannya.

7
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI

PADA NYS DENGAN POST.OP TUMOR UTERUS

DI RSUD SYECH YUSUF

TGL 20-11-2009
No.Register : 18-22-83

Tgl masuk RS : 14-11-2009 jam 12:30 wita

Tgl operasi : 18-11-2009 jam 10:00 wita

Tgl pengkajian : 20-11-2009 jam 11.00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny s / Tn R
Umur : 26 Thn/ 29 thn
Suku : Makassar/ makassar
Agama : Islam/ islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Mattongin

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu diopersi tgl 18 nov 2009, jam 12.30 wita

2. Ibu mengataka nyeri pada daerah luka operasi
3. Ibu merasa cemas dengan luka operasinya

DATA OBYEKTIF (O)

1. Tampak luka perasi masih tertutup gaas steril

2. Nyeri bila luka operasi ditekan

8
 3. Ekspresi wajah meringis bila ibu bergerak
4. Tanda-tanda vital:
~ tekanan darah :120/70 mmHg
~ nadi : 88x/menit
~ suhu : 370C
~ pernapasan : 20x/menit

ASSESMENT (A)

Diagnosa : post operasi hari ke II

Nyeri luka operasi

Kecemasan

PLANNING (P)

1. Menganjurkan ibu untuk istirahat

Hasil: Ibu istirahat yang cukup

2. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi

Hasil: Ibu mengerti dan mau melaksanakan

3. Memberikan dukungan moral dan spiritual

Hasil: Ibu selalu berdoa dan optimis untuk cepat sembuh

4. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil: Nyeri dirasakan didaerah operasi

5. Menganjurkan ibu menjaga personal hygiene

Hasil: Ibu menjaga personal hygiene

6. Melakukan pemberian obat

Hasil :Cefotaxime /12jam

Ranitidin/8jam

Transamin/8jam

9
10