ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY “S”DENGAN MIOMA UTERI MULTIPEL + MIO

MA UTERI INTRAMURAL POST OPERASI HARI IV
DI RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 28 OKTOBER 2008

No. Register 359612

Tgl Masuk RS : 18 Oktober
2008 Tgl Pengkajian : 28
Oktober 2008

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas klien / suami
Nama : Ny “S” / Tn “H”
Umur : 53 tahun / 55 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis /
Bugis Pendidikan
: SLTP / SMA
Pekerjaan : IRT / PNS
Status Nikah : Sah 3 x / 2 x
Lamanya : 3 tahun
Alamat : Desa mandalle, kabupaten pangkep

B. Data Biologis
1. Keluhan utama
- Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada daerah bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama
- Mulai timbul : Ibu merasakan keluhan ini sejak operasi pada tanggal
24 oktober 2008
- Sifat keluhan : Sifat keluhan hilang timbul terutama bila banyak bergerak
- Lokasi keluhan : Terasa nyeri pada daerah perut bekas luka operasi
- Tidak ada keluhan lain yang menyertai
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu pernah mengalami operasi amandel sebelumnya pada usia 11 tahun
- Ibu tdk pernah menderita penyakit TBC, jantung, DM, dll
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan dan alcohol
- Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat keluarga
Tdk ada keluarga yang menderita penyakit menular, turunan
5. Riwayat kesehatan reproduksi
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 25 – 35 hari
- Lama haid : 5 – 7 hari
- Haid akhir : 12 oktober 2008
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari – hari :
a. Nutrisi
- Pola makan : Baik / teratur
- Frekuensi : 3 x sehari
- Macam makanan : Nasi, ikan
- Nafsu makan : Baik
- kebutuhan mnm : 6 – 7 gelas / hari
Tidak ada pengaruh pola makan / minum ibu setelah ibu mengalami post
operasi.
b. Kebutuhan eleminasi
1) Frekuensi BAK : 4 – 5 x / hari
2) Warna / bau khas : Bau pesing / kuning jernih
3) Gangguan eleminasi BAK : Tidak ada
4) Frekuensi BAB : 1 x / hari
5) Warna / konsistensi : Kuning / Lunak
6) Gangguan eleminasi : Tidak ada
Tidak ada pengaruh pada eleminasi pada ibu setelah post operasi hari IV
 c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri
1)Kebersihan rambut : Keramas 2 – 3 x/minggu
Setelah post operasi belum pernah keramas
2)Kebersihan badan : Mandi 1 – 2
x/hari Setelah post operasi belum pernah mandi
3) Kebersihan gigi/mulut : Sikat gigi 2x/hari
4) Kebersihan genetalia/anus : Bersih
5) Kebersihan kuku tangan/kaki :.Pendek /bersih/gunting kuku
6) Kebersihan pakaian : Ganti baju / hari
d. Kebersihan Istirahat / tidur
1) Tidur siang : 1 jam / hari
2) Tidur malam : 7 – 8 jam / hari

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. TB : 156 cm BB : 53 kg
4. Tanda – tanda vital
TD : 140 / 100 mmHg P : 20 x/menit
N : 80 X / menit S : 36,9 c
5. Kepala : Rambut bersih, kulit kepala bersih
6. Wajah : Ekspresi wajah ceria, wajah tidak edema
7. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
8. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
9. Mulut dan gigi : Bibir pecah, lidah bersih, caries pada gigi geraham kiri
10. Telinga : Bersih, tidak ada secret
11. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran
Kelenjar.
12. Payudara : Simetris kiri dan kanan, kendor, putig susu terbentuk.
13. Abdomen : Tampak luka bekas operasi tertutup verband
 14. Genetalia : Tidak ad avarices dan oedema pada vulva / vagina dan
tidak terjadi perdarahan .
15. Tungkai bawah : Tidak ada varies, simetris kiri dan kanan.
16. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 18 oktober 2008
- Hb : 13,1
- Leuco : 7200
- Glucose sewaktu : 66
- Ureum : 18
- Kreatinin : 0,77
- SGOT ; 18
- SGPT : 14
D. DATA PSIKOLOGI / SOSIOLOGI
a. Klien bersyukur operasi berjalan lancer
b. Klien didampingi oleh keluarga selama di rumah sakit
c. Keluarga berharap klien cepat sembuh
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
E. PENGOBATAN
a. Cefadoxyl 2x500 mg
b. Metronidazole 3x500 mg
c. Asam mefenamat 3x500 mg
d. Captopril 3x25 mg
e. SF 1x1

LANGKAH II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post operasi hari IV dengan nyeri luka operasi.

Data Subjektif :
a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00 wita
b. Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada daerah operasi
c. Ibu takut bergerak
Data Objektif :
a. Tampak luka operasi tertutup verban di bagian perut secara vertical
b. Ekspresi wajah meringis saat nyeri timbul.

Analisis daninterpretasi data :

a. Dari operasi tanggal 24 oktober 2008 sampai tanggal pengkajian 28
oktober 2008 berarti ibu berada dalam post operasi hari IV.
b. Tindakan pembedahan menyebabkan terputusnya kontuinitas jaringan
sehingga tubuh mengeluarkan zat – zat bradikam,reseptor nyeri memberi
respond an diantar ke spinatalmia lateral medullaspinalis,menchepatus
iholamus, ke serebri, nyeri dipersepsikan.

LANGKAH III. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka bekas operasi

Data Subjektif :
a. Ibu dioperasi tanggal 24 oktober 2008 jam 10.00 wita
b. Ibu merasa nyeri pada daerah operasi

Data Objektif :
a. Ibu masih nampak meringis bila bergerak
b. Ada nyeri tekan pada luka operasi
c. Nampak luka bekas operasi secara vertical
d. Nampak luka bekas operasi masih basah

Analisis dan interpretasi data ;

Adanya contuinitas jaringan yang terputus serta luka bekas operasi yang masih
basah menyebabkan kuman pathogen mudah masuk ke dalam luka operasi
sehingga menyebabkan infeksi.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 30 OKTOBER 2008

No. Register 359612

Tgl MRS : 18 Oktober 2008
Tgl operasi : 24 Oktober 2008
Tgl pengkajian : 30 oktober 2008

IDENTITAS KLIEN / SUAMI

Nama : Ny “S” / Tn. “H”
Umur : 53 tahun / 55 tahun
Agama ; Islam / Islam
Suku : Bugis / Bugis
Pendidikan : SLTP / SI
Pekerjaan : IRT / PNS
Status Nikah : Sah 3x / Sah 2x
Lamanya : 3 tahun
Alamat : Mandalle, kabupaten pangkep

DATA SUBJEKTIF ( S )
a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00
b. Ekspresi wajah ceria

DATA OBJEKTIF ( O )
a. Kesadaran composmentis
b. TTV :
TD : 130 / 80 mmHg
N : 82 x /mnt
P : 22 x /mnt
S : 36,8 c
 c. Perut nampak luka operasi mulai kering

ASSESMENT ( A )
Post Operasi hari VI.

PLANNING ( P )
a. Mengobservasi tanda – tanda vital.
Tanda – tanda vital dalam batas normal
:
b. Mengganti verban dengan menggunakan teknik septic dan
aseptic Mengganti verban dengan menggunakan teknik septic
dan aseptic,nampak luka operasi kering.
c. Melanjutkan pemberian obat antibiotic dan analgetic
Antibiotic : Cefadoxyl 2 x 500 mg, Metronidazle 3 x 500 mg, analgetik :
asam mefenamat 3 x 500 mg.