ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
DI RUANG FLAMBOYAN UPT RSUD RAA SOEOWONDO PATI

DISUSUN OLEH :
RIYA NUGRAHINI PRIHASTUTI
NIM : 132021030368

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
DI RUANG FLAMBOYAN UPT RSUD RAA SOEOWONDO PATI

Nama mahasiswa : Riya Nugrahini Prihastuti

NIM : 132021030368
Hari / tanggal : Senin, 08 Mei 2023
Tempat praktek : Ruang Flamboyan

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 60 tahun 10 bulan 24 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku / bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Raci 2/1 Batangan
Tanggal masuk RS : 06-05-2023 / Jam 14:11:34
No. RM : 297524
Diagnosa Medis : Melena
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. N
Umur : 58 tahun 8 bulan 20 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Raci 2/1 Batangan
Hubungan dengan pasien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemes, nyeri perut seperti tertekan, terutama pada ulu hati
sudah 10 hari yang lalu. Pasien memerlukan bantuan saat melakukan aktivitas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan datang ke UPT RSUD RAA Soewondo pati dikarenakan
pasien merasakan badan lemes, BAB hitam sudah 10 hari, konsistensi lembek,
mual, tidak ada nafsu makan, kepala pusing. Pasien mengatakan sebelum
dibawa ke RS sempat di bawa ke UPT Puskesmas Batangan dan dilakukan
pemeriksaan laborat, setelah hasil keluar dianjurkan untuk dilakukan
perawatan lebih lanjut ke RS rujukan. Sesampainya di IGD, pasien langsung
mendapatkan terapi infus NaCl loading 250 cc dilanjutkan 20 tpm, injeksi
 Ezola 1x40 mg, injeksi pamol 3x500 mg, injeksi ceftriazone 2x1 gram, injeksi
asam tranexamat 3x500 mg, sulcrafat syrup 3xC1. Zink 1x1, jika hasil
haemoglobin < 7 gr/dl program tranfusi PRC atau hasil lapor dokter.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah BAB hitam sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga baik itu hipertensi maupun
diabetes mellitus.
e. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obat tertentu.
f. Genogram

----------------------------------------

------------------------------------------
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: Tn. Y

------ : tinggal satu rumah

3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernafasan
Sebelum sakit : sebelum dirawat pasien tidak pernah sesak nafas.
Saat sakit : pasien dibantu oksigen karena pasien lemas.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : selama di rumah makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk.
Saat sakit : nafsu makan menurun, diet dari RS habis setengah porsi.
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : BAK 5x sehari warna jernih, BAB 1x warna normal, BAK
dan BAB tidak pernah sakit.
Saat sakit : BAK 5x sehari dan tidak sakit, warna agak kecoklatan, BAB
1x warna coklat.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur 8 jam perhari, jarang tidur siang karena bekerja.
Saat sakit : pasien sulit tidur karena nyeri, tidur 5 jam perhari.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : tidak ada nyeri perut
Saat sakit : nyeri seluruh lapang perut terutama nyeri tekan ulu hati, nyeri
di rasa hilang timbul.
 f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pakaian bersih, bahan nyaman dan tidak panas, bisa memakai
pakaian sendiri
Saat sakit : pakaian bersih, bahan nyaman dan tidak panas, berpakaian
dibantu keluarga.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : suhu tubuh normal, akral selalu hangat.
Saat sakit : suhu tubuh normal, akral hangat.
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : kebersihan selalu terjaga dari mandi sampai gosok gigi.
Saat sakit : kebersihan selalu terjaga dari mandi sampai gosok gigi, dan di
bantu oleh keluarga.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : postur tubuh simetris, gerakan mandiri
Saat sakit : postur tubuh simetris, keseimbangan tubuh tidak terjaga saat
bergerak sendiri, perlu dampingan keluarga.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : berbicara dengan bahasa jawa, tutur kata sopan dan mudah
dimengerti.
Saat sakit : berbicara dengan bahasa jawa, tutur kata sopan dan mudah
dimengerti.
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : sholat 5 waktu
Saat sakit : sholat 5 waktu dengan tidur
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : bekerja sebagai petani.
Saat sakit : istirahat untuk pemulihan.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : jarang berekreasi dengan keluarga
Saat sakit : istirahat untuk pemulihan.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : sering melihat berita di TV
Saat sakit : istirahat dan berbaring di tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. Kesadaran : E4V5M6
c. TTV
TD : 116/60 mmHg, S : 36,9 ‘C, N : 70 x/menit, RR : 20 x/menit
d. Kepala
mesocephal, rambut tampak pendek dan beruban, kulit kepala bersih tidak ada
ketombe, tidak ada lesi dan oedema pada kulit kepala.
e. Wajah
Wajah simetris, tidak ada pembengkakan.
f. Mata
Mata tampak simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, penglihatan normal
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
g. Hidung
Hidung tampak simetris, bersih tidak ada secret, tidak ada polip, penciuman
baik, tidak ada perdarahan.
 h. Mulut
Mulut dan gigi pasien tampak bersih, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
radang gusi, tidak ada perdarahan.
i. Telinga
Telinga tampak simetris antara kiri dan kanan, bersih tidak ada serumen, tidak
ada tanda-tanda infeksi, pendengaran normal.
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
warna kulit pada leher sama dengan warna kulit yang lainnya.
k. Dada
 Paru
I : bentuk dada normal, tidak ada tanda-tanda disetres pernafasan
P : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris
P : terdengar suara sonor
A : bunyi nafas normal, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada
wheezing maupun ronkhi.
 Jantung
I : bentuk dan postur dada simetris, tidak ada tanda-tanda distres
pernafasan.
P : denyutan aorta teraba
P : suara pekak
A : terdengar bunyi jantung I (lup), bunyi jantung II (dup), tidak ada
bunyi jantung tambahan.
l. Abdomen
I : abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi dan
warna kulit tidak merata
A : bising usus normal 12x/ menit.
P : terdapat nyeri tekan pada ulu hati.
P : tympani di semua kuadran.
m. Genetalia
Tidak terpasang kateter, pasien bisa BAK dengan normal, tidak ada
pembengkakan.
n. Ekstremitas
Tidak ada oedema pada ekstremitas

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
Tanggal 06 mei 2023
- Haemoglobin : 5.6 g/dL
- Hematokrit : 17.3 %
- Lekosit : 13.300 /uL
- Trombosit : 170.000 /uL
- Gula darah : 79 mg/dL
- Ureum : 33,6 mg/dL
- Creatinin : 1,08 mg/dL
- Kalium : 127.0 mmol/L
- Natrium : 3.27 mmol/L
- Chlorida : 96.5 mmol/L
 Tanggal 08 mei 2023
- Haemoglobin : 9.3 g/dL
- Hematokrit : 27.3 %
- Lekosit : 10.800 /uL
- Trombosit : 166.000 /uL

b. Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi
c. EKG
Rekam jantung dalam batas normal
d. Terapi medis
- Infus NaCl 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gram
- Injeksi ezola 1x40 mg
- Injeksi asam traneksamat 3x500 mg
- Infus paracetamol 3x500 mg
- Sulcrafat syrup 3xC1
- Program tranfusi PRC III kolf tanpa pre medikasi
e. Diet
Diet lambung II

B. ANALISA DATA
NO HARI/TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM (DS & DO)
1 Senin, 08 mei DS : Nyeri akut Agen
2023 - Pasien mengatakan pencedera
Jam 14.00 WIB lemes fisiologi
- pusing cekot-cekot
- nyeri perut seperti
tertekan terutama di ulu
hati, nyeri dirasa hilang
timbul, nyeri bertambah
saat beraktivitas, dengan
skala nyeri 4

DO :
- pasien terlihat lemah
- GCS : E4V5M6
- kesadaran Compos
mentis
- pasien tampak
menahan nyeri
- TTV
TD : 116/60 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
 2 Senin, 08 mei DS : Intoleransi Kelemahan
2023 - Pasien mengatakan aktivitas fisik
Jam 14.00 WIB lemes
- mudah lelah
- sulit tidur apalagi
malam hari
- nafsu makan turun,
diet dari RS tidak habis
- memerlukan bantuan
keluarga dalam aktivitas

DO :
- pasien terlihat lemah
- diet dari RS habis ½
porsi
- terlihat memerlukan
bantuan dalam
pemenuhan ADL
-TTV
TD : 116/60 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX SLKI SIKI
KEP
1 1 Tingkat nyeri (I.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
keperawatan selama ...x24 jam Observasi :
masalah nyeri akut diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
menurun dan teratasi dengan karakteriktik, durasi,
indikator : frekuensi, kualitas, intensitas
- Keluhan nyeri (4) nyeri
- Meringis (4) 2. Identifikasi skala nyeri
- Sikap protektif (4) 3. Idendifikasi respon nyeri non
- Kesulitan tidur (4) verbal
Keterangan : 4. Identifikasi faktor yang
1 : meningkat memperberat dan
2 : cukup meningkat meringankan nyeri
3 : sedang 5. Identifikasi pengetahuan dan
4 : cukup menurun keyakinan tentang nyeri
5 : menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya
- TTV (4) terhadap respon nyeri
- Fokus (5) 7. Identifikasi pengaruh nyeri
- Nafsu makan (4) pada kualitas hidup
 Keterangan :
1 : memburuk
2 : cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5 : membaik
2 2 Toleransi aktivitas (L.05047)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x 24
jam, intoleransi aktivitas tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
- Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari (nilai
1,2,3,4,5)
- Kekuatan tubuh bagian
atas dan bawah (1:
meningkat, 2: cukup
meningkat, 3: sedang,
4: cukup menurun, 5:
menurun)
- Keluhan lelah
(1,2,3,4,5)
- Dispnea saat bekerja
(1,2,3,4,5)
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL/ DX IMPLEMENTASI
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hipnosis, akupresur
dll)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis :
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan )
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Manajemen energi
Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Edukasi :
1. Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulasi
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
4. Fasititas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
RESPON TTD
 JAM KEP KEPERAWATAN
1 Senin, 08 Mei
2023
Jam 14.00 WIB 1 - Mengidentifikasi DS :
lokasi, -Pasien mengatakan
karakteriktik, lemes
durasi, frekuensi, - pusing cekot-cekot
kualitas, intensitas - nyeri perut seperti
nyeri tertekan terutama di
- Mengidentifikasi ulu hati, nyeri dirasa
skala nyeri hilang timbul, nyeri
- Mengidendifikasi bertambah saat
respon nyeri non beraktivitas, dengan
verbal skala nyeri 4
- Mengidentifikasi DO :
faktor yang -pasien terlihat lemah
memperberat dan - GCS : E4V5M6
meringankan nyeri - kesadaran Compos
mentis
- pasien tampak
menahan nyeri
- TTV
TD : 116/60 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit

Jam 14.30 WIB 2 -Mengidentifikasi DS :

gangguan fungsi Pasien mengatakan
tubuh yang mudah lelah saat
mengakibatkan melakukan aktivitas
kelelahan DO :
Pasien terlihat lelah

Jam 15.00 WIB 1, 2 - Mengkontrol DS :

lingkungan yang Pasien mengatakan
memperberat rasa lebih nyaman
nyeri (mis : suhu DO :
ruangan, Pasien tampak lebih
pencahayaan, tenang
kebisingan )
- Menyediakan
lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulasi

Jam 16.00 WIB 1 Memberikan teknik DS :

non farmakologi pasien mengatakan
untuk mengurangi nyeri berkurang saat
 rasa nyeri (mis : dilakukan teknik
TENS, hipnosis, relaksasi nafas dalam
akupresur dll) DO :
Pasien tampak lebih
tenang, rileks

Jam 17.00 WIB 1 Memberikan DS :

injeksi paracetamol pasien mengatakan
3x500 mg bersedia
DO :
Pasien kooperatif,
injeksi dapat masuk

Jam 17.30 WIB 1 Memonitor efek DS :

samping Pasien mengatakan
penggunaan nyeri berkurang
analgetik setelah diberi injeksi
paracetamol
DO :
Pasien lebih tenang

Jam 18.00 WIB 2 - Menganjurkan DS :

melakukan pasien mengatakan
aktivitas secara bersedia
bertahap DO :
- Melakukan Pasien kooperatif
latihan rentang
gerak pasif dan
atau aktif

2 Selasa, 09 Mei
2023
Jam 14.00 WIB 1, 2 - Memfasilitasi DS :
istirahat dan tidur Pasien mengatakan
- Memonitor pola bisa tidur selama 1
dan jam tidur jam
DO :
Pasien tampak lebih
tenang

Jam 15.30 WIB 1 - Mengidentifikasi DS :

lokasi, - Pasien mengatakan
karakteriktik, lemes berkurang
durasi, frekuensi, - pusing cekot-cekot
kualitas, intensitas berkurang
nyeri - nyeri perut seperti
- Mengidentifikasi tertekan terutama di
skala nyeri ulu hati berkurang,
- Mengidendifikasi nyeri dirasa hilang
respon nyeri non timbul, nyeri
 verbal bertambah saat
- Mengidentifikasi beraktivitas sudah
faktor yang berkurang, dengan
memperberat dan skala nyeri 3
meringankan nyeri DO :
- pasien terlihat lebih
segar
- GCS : E4V5M6
- kesadaran Compos
mentis
- pasien tampak
tenang, rileks
- TTV
TD : 100/60 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit

Jam 16.30 WIB 2 -Menganjurkan DS :

melakukan pasien mengatakan
aktivitas secara bersedia
bertahap DO :
- Melakukan Pasien kooperatif
latihan rentang
gerak pasif dan
atau aktif

Jam 17.00 WIB 1 Memberikan DS :

injeksi paracetamol pasien mengatakan
3x500 mg bersedia
DO :
Pasien kooperatif

Jam 17.30 WIB 1 Memonitor efek DS :

samping Pasien mengatakan
penggunaan nyeri berkurang
analgetik setelah diberi injeksi
paracetamol
DO :
Pasien tampak tenang

Jam 17.45 WIB 2 Melakukan DS :

kolaborasi dengan Pasien mengatakan
ahli gizi tentang nafsu makan belum
cara meningkatkan ada
asupan makanan DO :
Pasien mendapatkan
diet lambung II
3 Rabu, 10 Mei
2023
Jam 14.00 WIB 1 - Mengidentifikasi DS :
lokasi, -Pasien mengatakan
karakteriktik, lemes berkurang
durasi, frekuensi, - pusing cekot-cekot
kualitas, intensitas berkurang
nyeri - nyeri perut seperti
- Mengidentifikasi tertekan terutama di
skala nyeri ulu hati berkurang,
- Mengidendifikasi nyeri dirasa hilang
respon nyeri non timbul, nyeri
verbal bertambah saat
- Mengidentifikasi beraktivitas sudah
faktor yang berkurang, dengan
memperberat dan skala nyeri 2
meringankan nyeri DO :
-pasien terlihat lebih
segar
- GCS : E4V5M6
- kesadaran Compos
mentis
- pasien tampak
tenang, rileks
- TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

Jam 15.30 WIB 2 - Menganjurkan DS :

melakukan pasien mengatakan
aktivitas secara bersedia
bertahap DO :
- Melakukan Pasien kooperatif
latihan rentang
gerak pasif dan
atau aktif

Jam 16.30 WIB 1 Memberikan teknik DS :

non farmakologi pasien mengatakan
untuk mengurangi bersedia
rasa nyeri (mis : DO :
TENS, hipnosis, Pasien kooperatif
akupresur dll)

Jam 17.00 WIB 1 Memberikan DS :

injeksi paracetamol pasien mengatakan
3x500 mg bersedia
DO :
Pasien kooperatif
 Jam 17.30 WIB 1 Memonitor efek DS :
samping Pasien mengatakan
penggunaan nyeri berkurang
analgetik setelah diberi injeksi
paracetamol
DO :
Pasien tampak lebih
tenang

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL/ DX EVALUASI TTD
JAM KEP
1 Rabu, 10 Mei 1 S:
2023 - Pasien mengatakan lemes berkurang
Jam 18.00 WIB - pusing cekot-cekot berkurang
- nyeri perut seperti tertekan terutama di
ulu hati berkurang, nyeri dirasa hilang
timbul, nyeri bertambah saat beraktivitas
sudah berkurang, dengan skala nyeri 2
- nafsu makan sudah ada
O:
- pasien terlihat lebih segar
- GCS : E4V5M6
- kesadaran Compos mentis
- pasien tampak tenang, rileks
- TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
-diet dari RS habis ¾ porsi
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2 Rabu, 10 Mei 2 S:
2023 - pasien mengatakan lemes berkurang
Jam 18.00 WIB - rasa lelah saat beraktivitas mulai berkurang
- nafsu makan sudah ada
- masih memerlukan bantuan saat ke kamar
mandi
O:
- pasien terlihat lebih segar
- GCS : E4V5M6
- kesadaran Compos mentis
- pasien tampak tenang, rileks
- TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 36,9 ‘C
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
- diet dari RS habis ¾ porsi
- pasien terlihat dibantu keluarga saat ke
kamar mandi
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi