EVALUASI LAPORAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

GASTROENTERITIS (GEA) DI RUANG KREATIVA

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Disusun oleh :
Nama : Rangga Baskara Jiwa Negara
Nim. : 202112073

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

TAHUN 2023
 LAPORAN KASUS PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal masuk : 23 September 2023 Jam Masuk : 18.00

Ruang/Kelas : Kreativa No. Register : 0001XXXX
Tanggal : 26 September 2023 Jam Pengkajian : 10.30
Pengkajian
Diagnosa Medis : Gastroenteritis

PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Nama Bayi : An S
Umur : 6 thn
Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. W

Umur : 31 tahun Umur : 33 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tegalmulyo, Alamat : Tegalmulyo,
Laweyan Laweyan
Status : Menikah
Perkawinan
1. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan anaknya sekarang batuk pilek
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi dibawa oleh keluarga ke IGD RS UNS Surakarta pada tanggal 23
September 2023. Keluarga mengatakan anaknya demam sejak 4 hari SMRS.
Muntah setiap minum obat dan BAB cair, batuk, pilek juga dikeluhkan dan
nafsu makan berkurang. Kemudian dipindakan ke ruang Kreativa untuk
diberikan tindakan lebih lanjut.
Pada saat pengkajian tanggal 26-09-2023 jam 10.30 pasien tampak lemas,
tampak terpasang infus DS ¼ NS 57 cc/jam. Pemeriksaan fisik TTV:110/59
HR= 96x/menit, S= 37,0oC, RR= 24x/menit, SPO2= 98%
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, asma, dan penyakit seksual.
V. Riwayat Imunisasi
Lengkap
2. PENGKAJIAN DENGAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi dan Tata laksana Kesehatan
Pasien berusaha untuk sembuh dengan pengobatan dan menerima keadaan
dengan berpasrah Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan makan dengan porsi 1 manglok
kecil 3x dalam sehari dengan nasi dan sayur , minum air putih
Saat Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa selera makan berkurang hanya
3 sendok makan, masih mau minum.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit tidak terdapat
keluhan tidak menggunakan alat bantu, BAB teratur (± 1 kali dalam sehari),
warna coklat kekuningan, padat, bau khas, mudah dikeluarkan. BAK 5-8 kali
perhari, berwarna kekuningan, jernih, tidak menggunakan alat bantu.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan belum BAB sejak sakit, BAK 4-5 kali
perhari karena lebih banyak minum, berwarna kekuningan, bau khas
bercampur bau obat.
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
MOBILITAS RUTIN SEKOLAH Bed rest dan mobilisasi
diatas tempat tidur mandiri
WAKTU SENGGANG BERMAIN NONTON YOUTUBE
MANDI BANTUAN SEBAGIAN TERGANTUNG PENUH
BERPAKAIAN BANTUAN SEBAGIAN TERGANTUNG PENUH
BERHIAS BANTUAN SEBAGIAN TERGANTUNG PENUH
TOILETING BANTUAN SEBAGIAN TERGANTUNG PENUH
MAKAN MINUM BANTUAN SEBAGIAN TERGANTUNG PENUH

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 2 jam,
tidak terdapat gangguan tidur.
Saat sakit : Pasien mengatakan pola istirahat terdapat gangguan tidur karena
perut teerasa tidak nyaman.
6. Pola Kognisi dan Persepsi Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan proses pikir, hal ini ditunjukkan dengan
kemampuan pasien dalam menjawab/merespon semua pertanyaan perawat
(jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan). Pasien mengatakan
mengerti dan memahami penyakit yang dialami.
7. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan yakin dan optimis untuk cepat sembuh.
b. Ideal Diri : Pasien menerima penyakit yang dialaminya dan berharap dapat
segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
c. Harga Diri : Pasien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti dengan
pasrah
8. Pola Peran-Berhubungan
Hubungan pasien dengan keluarga baik, dan keluarga memahami keadaan
pasien sekarang ini.
9. Pola Seksual dan Seksualitas
TRUST vs MISTRUST
An A mengembangkan kepercayaan dalam dirinya, jika kebutuhan dan
perawatan dirinya dipenuhi secara rutin dan berkesinambungan, ditambah
dengan kasih sayang yang membuatnya nyaman.
AUTONOMY vs SHAME and DOUBT
An H merasa dirinya mendapat kesempatan dan support untuk melakukan apa
yang ia inginkan. Namun ingat, hal tersebut tetap dalam pengawasan orang tua.
10. Pola Hubungan dan Peran
Peran pasien sebagai anak dalam keluarganya serta menjadi masyarakat ditempat
tinggalnya
11. Pola Nilai dan Kenyakinan
Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam, pasien memiliki keyakinan bahwa
akan sembuh dengan berusaha dan berdoa.
4. PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK

 Keadaan : Cukup  Nadi : 96 x/menit

Umum
 Kesadaran : CM E: 4, V: 5, M: 6  Suhu : 37oC
 Tekanan Darah : 110/59  Rr : 24 x/menit

1) Kepala

a. Bentuk : simetris

b. Kulit kepala : berminyak, tidak terdapat ketombe, tidak ada iritasi

c. Warna rambut : warna hitam,bersih

2) Mata

Mata simetris, tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak terdapat nyeri tekan, pupil refleks cahaya ada (mengecil saat
diberi rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri, kornea dan iris,
tidak terdapat tanda perandangan, tidak terdapat tanda pengapuran katarak
dan tidak ada edema.

3) Telinga

Bentuk telinga simetris, ukuran telinga anatomis, simetris dekstra dan

sinistra, ketajaman pendengaran baik.
4) Hidung

Lubang hidung bersih, terdapat secret yang tertahan, tulang hidung dan
posisi septum nasi anatomis, simetris di medialis, lubang hidung simetris
kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung
5) Mulut

Bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat lesi ataupun sariawan

6) Gigi

Gigi bersih, tidak terdapat perdarahan pada gusi

7) Lidah
 Lidah bersih, tidak terdapat stomatitis

8) Leher

Tidak terdapat lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan kelenjer
tiroid, dan tidak terdapat nyeri tekan
9) Dada

Paru-paru

a) Inspeksi : dada simetris, tak tampak kelainan pada sistema tulang

yang tervisualisasi, jalan nafas tidak efektif, frekuensi pernafasan
24 x/menit, irama tidak teratur suara grokgrok
b) Palpasi getaran suara: fremitustaktil, simetris kanan dan kiri

c) Perkusi : berisi jaringan paru dengan suara stridor

d) Auskultasi: suara fas normal, suara vesikular

Jantung
a) Inspeksi : dada simetris, ada bendungan vena pada dinding dada,
pulsasi terlihat, pasien berbadan kurus, irama tidak teratur suara
grokgrok
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, ictuscordis teraba

c) Perkusi : bunyi pekak

d) Auskultasi : bunyi jantung normal (lup, dup), (bunyi Jantung 1/S1-

bunyi jantung 2/S2)

Abdomen

a) Inspeksi : bentuk normal dan abdomen terlihat simetris

b) Auskultasi : peristaltic normal 5x/menit

c) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

d) Perkusi(suara abdomen):suara tympani pada kuadran 3(abdomen kiri

bawah)
10) Integument
Kulit pasien kecoklatan, bersih, sawo matang, turgor kulit baik, tidak
terdapat edema, kering, tidak terdapat luka di area sekitar wajah dan lutut,
 elastis, turgor kembali < 2 detik, tidak ada kelainan.

11) Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas : bisa digerakkan, terpasang infus D5 1/4 NS

57cc/jam di bagian punggung tangan kanan, turgor kulit baik
b. Ekstremitas Bawah : bisa digerakkan

c. Kekuatan Otot : skala 5, pasien masi bisa melakukan aktivitas tetapi

dibantu dengan keluarga.
d. Nyeri semakin bertambah saat beraktivitas, dan berkurang saat
istirahat

12) Genetalia

Normal, tidak terdapat kelainan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL FLAG SATUAN NILAI
NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 g/dl 11.5-13.5
Hematokrit 36 % 34-40
Trombosit 206 ribu/ul 150-450
Leukosit 11.66 ribu/ul 5.50-17.00
Eritrosit 4.71 juta/ul 3.90-5.30
MCV, MCH, MCHC
MCV 77.3 L /UM 80-96
MCH 27.2 L pg 28.0-33,0
MCHC 35.2 g/dl 33.0-36.0
RDW-CV 12.5 % 11,6-14.6
MPV 9.2 fl 7.2-11.1
PDW 9 % 9-13
Neutrophil Lymphocyte Ratio 4.31 H - 1.00-3.13

HFLC 0.7 % 0.0-1.4

Absolute Lymphocyte Count 1920 /ul 1500-4500
HITUNG JENIS
Limfosit 17.2 L % 20.0-40.00

Monosit 11.1 H % 0.0-6.0

Neutrofil 71.3 % 29.0-72.0

 Eosinofil 0.2 % 0.0-4.0

Basofil 0.2 % 0.0-1.0

6. Program Terapi

1) Inf. D5 ¼ NS 57 cc/jam

2) Inf. PCT 200 mg/ 8 jam

3) Inj. Ondansentron 3 mg/ 8 jam

4) Lacto-B 2x1

5) Zinc Sirup 2x1 1ml

6) Puyer 3x1

Analisa Data : Diagnose Keperawatan

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Bersihan jalan nafas tidak Sekresi yang
1. Ibu klien mengatakan An A efektif tertahan
batuk pilek dan susah untuk
mengeluarkan dahak

DO :
1. TTV: 110/59 N:96 S: 380C
RR:24 SPO2:98%
2. An A tampak lesu
3. An A tampak kesusahan
mengeluarkan dahak
 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI TTD
Setelah dilakukan Observasi : - Untuk mengetahui Rangga
Bersihan jalan
nafas tidak tindakan selama - Monitor pola nafas frekuensi, kedalaman,
efektif b.d 1x24 jam usaha nafas
sekresi yang masalah bersihan Terapeutik : - Untuk
tertahan jalan nafas tidak - Berikan minum mengurangi/mengelu
efektif pada hangat arkan sekret
pasien dengan - Lakukan fisioterapi
kriteria hasil dada
:
1. Sekret dapat Edukasi :
keluar dan - Ajarkan teknik batuk
berkurang efektif

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Implementasi

No Tgl/jam Diagnose Implementasi Respon TTD

1 26 sep DX 1 - Memonitor Pola nafas Subjektif : Rangga
2023/10.30 Objektif :
WIB - Pola nafas tidak teratur
2 26 sep DX 1 - Memberikan minum Subjektif: Rangga
2023/10.30 hangat - Pasien mengatakan mau
WIB - Melakukan fisioterapi diberi minuman hangat
 dada - Pasien mengatakan mau
- mengajarkan teknik dilakukan fisioterapi dada
batuk efektif Objektif:
- Pasien tampak bersedia
dan tidak keberatan
dilakukan fisioterapi dada

EVALUASI

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN

1 26 sep Bersihan jalan S: Rangga

2023/10.3 nafas tidak efektif - Pasien mengatakan lebih sedikit lega
0 WIB b.d sekresi yang - Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti
tertahan
tentang teknik batuk efektif
O:
- klien tampak membaik
- Sekret tampak berkurang
- Pasien sangat kooperatif
A : Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
sekresi yang tertahan belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan
- Lakukan fisioterapi dada