ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R PADA KASUS PNEUMONIA

Dosen Pengampu : Ns. Riris risca, M.Kep

DISUSUN OLEH :

Nama: David septian ulil albab

NIM : 119018

Kelas : B

PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN 2021/2022
 FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Unit : Tanggal Pengkajian :2 agustus 2021

Ruang/Kamar: Waktu Pengkajian :16.00
Tgl. Masuk : 2 agustus 2021 Auto Anamnese :
Jam : 16.00 WIB
Allo Anamnese :

1. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : An. R
Umur : 6 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : belum
Agama/Suku : kristen
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : jalan. K
Dx. Medik : pneumonia

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : NY. D
Alamat : Jl. N
Hubungan dgn pasien : Ibu

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : batuk dan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien (ibu) mengatakan bahwa sakit
yang di alami An. R. F adalah batuk dan sesak nafas, keluarga tidak tahu cara
pencegahan dan penanganan pasien dirumah, saat ditanyakan ibu tidak bisa
menjawab cara penanganan dan pencegahan.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga pasien mengatakan pada saat An. R. F
berusia satu bulan, ia pernah dirawat dirumah sakit karena demam, batuk, pilek
dan kejang.
 4. Riwayat Kesehatan keluarga: riwayat prenatal Ibu An. R.F melakukan
pemeriksaan kehamilan di Puskesmas Kapan sebanyak lima kali. Pada masa
kehamilan, sakit yang biasa dirasakan ibu mual dan sakit kepala serta cepat lelah,
riwayat intranatal Ibu bersalin di Puskesmas Pembantu dengan usia kehamilan 32
minggu dan ditolong oleh bidan dengan jenis persalinan spontan. Saat ibu
melahirkan, bayi langsung menangis dengan berat badan bayi 2800 gram dan
kulit berwarna merah. Riwayat postnatal An. R. F mendapat ASI sampai dengan
usia 2 bulan, dan pada usia 3 bulan bayi sudah mendapatkan susu formula.
Pasien juga tidak alergi terhadap obat-obatan, tidak alergi dengan susu formula.
Status imunisasi dasar belum lengkap lengkap. An R. F baru mendapatkan
imunisasi HB 0, BCG, Polio 1.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :
- Respon Bicara :
- Respon Membuka Mata :
Kesimpulan :
2. Tekanan Darah :
MAP :…mmHg……………………………….mmHg

3. Suhu :…37,7℃… Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 59 x/menit

Irama : Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut

5. Nadi : 103 x per menit

b. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 18 cm
2. Tinggi Badan :152 cm
3. Berat Badan :50 kg
 c. PEMERIKSAAN FISIK(head to toe)
i. Kepala:
- Bentuk :
- Kulit kepala :
- Rambut : tampak kotor dan lengket
ii. Mata:
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : berwarna putih
- Kornea :
iii. Hidung:
- Kebersihan :
iv. Telinga :
v. Mulut:
- Rongga Mulut :
- Gusi :
- Gigi : bersih
- Mukusa bibir : pucat
vi. Leher : Tidak ada pembesaran
vii. Dada :
- Inspeksi : bentuk dada simetris
- Palpasi : paru kanan lobus
- Perkusi :
- Auskultasi : terdapat suara ronchi
viii. Jantung:
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
ix. Abdomen:
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris
- Auskultasi : peristaltik usus 36x/menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri
- Perkusi : Timpani
x. Ekstremitas:
- Edema :
- Capilary refill :
- Turgor Kulit :
- Luka :
 - Kekuatan Otot :

3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Tidak terkaji
Keterangan : pengetahuan sehat sejahtera yang dirasakan? Pengetahuan tentang gaya
hidup dan berhubungan dengan kesehatannya? Pengetahuan tentang penyakitnya
(pengertian, penyebab, pencegahan, tindakan awal, perjalanan penyakit, komplikasi)?
Ketaatan terhadap tindakan untuk penyakitnya? Riwayat alergi?
b. POLA NUTRISI METABOLIK

c. POLA ELIMINASI
Tidak terkaji
Keterangan :
pola BAK/BAB : frekuensi, jumlah, keluhan? Riwayat penggunaan laksative/ derajat
keringat/ penggunaan alat bantu untuk BAK/BAB/ tempat ekratory lain, misalnya: draim,
WSD (water seal drainage), NGT, muntah: berapa cc? balance cairan berapa cc/jam?
d. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Tidak terkaji
Keterangan : Pola latihan, ADL, aktivitas waktu luang/rekreasi, keseimbangan energy,
focus pada aktivitas yang penting? Kelemahan/kelumpuhan anggota gerak?Status
kardiopulmonal dan pengaruhnya terhadap aktivitas (sesak napas, nyeri dada, mapas
berat)?Aktivitas yang dilakukan di rumah/tempat kerja?Perasaan/persepsi respon
terhadap aktivitas (pusing, lemah dll)?.Aktivitas rekreasional dan waktu luang?
Kemampuan untuk makan, mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpakaian,
aktivitas harian?

 Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
 Level 3 : membuthkan bantuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi

e. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Tidak terkaji
 Keterangan : menggambarkan pola tidur kualitas dan kuantitasnya, persepsi tentang
energu, jumlah tidur pada siang dan malam. Masalah selama tidur: insomnia atau mimpi
buruk? Penggunaan mengekuh ketih, lingkungan
f. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Tidak terkaji
Keterangan : pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembauan dan
kompensasinya terhadap tubuh? Kemampuan daya ingat klien terhadap peristiwa yang
telah lam terjadi atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat,
nama (orang, atau benda yang lain)? Tingkat pendidikan? Pengetahuan tentang
penyakitnya. Persepsi nyeri, kemmapuan untuk mengikuti, menilai skala 0-10, pemakaian
alat bantu dengar, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya.
g. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Tidak terkaji
Keterangan : Gambaran sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan,
kemampuan konsep diri, peran, identitasdan ideal diri sendiri, adanya kecemasan,
ketakutan atau penalian terhadap diri sendiri, kontak mata, isyarat non verbal, ekspresi
wajah, gugup/ relaks
h. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Tidak terkaji
Keterangan : gambaran dan mengetahui hubungan peran klien terhadap anggota keluarga
dan masyarakat, tempat tinggal lien, pekerjaan serta denhgan tenaga medis, atau pasie
lainnya
i. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Tidak terkaji
Keterangan : menjekasjan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan
seksualitas, riwayat haid, riwayat penyakit hubungan seksual, pemeriksaan genital saat
mengalami gagl ginjal kronis dengan hemodialisa
j. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Tidak terkaji (-)
Keterangan : gambaran kemampuan untuk kemampuan untuk menangani stress dari diri
sendiri dan pengguanaan system pendukung, penggunaan obat untuk menangani stress,
interaksi dengan orang terdekat

k. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Tidak terkaji (-)
Keterangan : gambarkan sikap dan keyakinan dalam melaksanakan agama yang dipeluk,
kegiatan agama dan budaya, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama
sakit.
4. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium terakhir dilakukan pada tanggal 18 Mei 2018 pukul 09.12 WITA
didapatkan hasil Hemoglobin 12.0 g/dL, Eritrosit 5.60 10^6/uL, Hematokrit 39.9%,
Monosit 10.8%, Neutrofil 3.25 10^3/uL, Limfosit 7.79 10^3/uL, Trombosit 276 10^3/uL.
Saat perawatan, pasien mendapatkan obat-obatan Dextrose 5% ½ NaCl 1000cc/24 jam (14
tetes per menit), Dexametazole 2 x 2 mg per IV, Amoxycilin 3x 1½ ctg per NGT,
Cefotaxime 3 x 300 mg per IV.

5. ANALISA DATA
HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
Selasa, DS: Sekresi yang Bersihan David
3 Ibu mengatakan An. R. tertahan jalan nafas
agustu F mengalami batuk- tidak efektif
batuk namun tidak
s 2021
dapat mengeluaran
daha
1
DO:
An. R.F tampak batuk
TTV:
RR: 59x/menit,
Suhu 37.7 0C,
Nadi 103x/menit,
terdengar bunyi nafas
ronchi pada paru kanan
lobus bawah.
DS: Hambatan upaya Pola napas
Ibu mengatakan An. R. napas tidak efektif
F mengalami sesak
nafas.

DO:
Terdapat pernapasan
cuping hidung, retraksi
dinding dada dan
penggunaan otot bantu
nafas, terpasang O2
masker 5 liter per
menit,
RR: 59x/menit.
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
7. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI, DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

TGL KRITERIA HASIL

1 Rabu, 4 Bersihan jalan setelah dilakukan 1) atur posisi fowler/semi

agustus nafas tidak tindakan keperawatan fowler untuk
2021 efektif selama 3 x 24 bersihan meminimalkan ventilasi,
berhubungan jalan nafas kembali 2) lakukan fisioterapi
dengan sekresi efektif, dengan kriteria dada jika perlu,
yang tertahan hasil yang diharapkan 3) observasi adanya bunyi
adalah batuk nafas tambahan,
berkurang/tidak ada 4) monitor tanda-tanda
batuk, tidak ada mukus, vital,
bunyi ronchi 5) ajarkan nafas dalam
berkurang/tidak ada dan batuk efektif,
bunyi ronchi, tanda-tanda 6) keluarkan sekret
vital dalam batas normal dengan batuk atau
(frekuensi pernapasan 25- suction,
40x/menit). 7) kolaborasi pemberian
terapi uap,
8) kolaborasi pemberian
terapi intavena.
2 Kamis, 5 Pola nafas setelah dilakukan 1) observasi irama,
agustus tidak efektif tindakan keperawatan kedalamam, dan kesulitan
2021 berhubungan selama 3 x 24 jam pola bernapas,
dengan nafas kembali efektif, 2) catat pergerakan dada,
hambatan dengan kriteria hasil: 3) catat ketidaksimetrisan,
upaya nafas sesak nafas berkurang/ penggunaan otot-otot
tidak sesak, tidak ada bantu nafas, dan retraksi
pernapasan cuping pada otot supraclaviculas,
hidung, tidak ada tarikan 4) monitor pola nafas
dinding dada, (misalnya bradipneu,
penggunaan otot bantu tekipneu),
nafas berkurang/tidak ada 5) atur posisi pasien
penggunaan otot bantu fowler/ semi fowler untuk
nafas. memaksimalkan ventilasi,
6) kolaborasi pemberian
O2 dan Bronchodilator.