ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M

DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA AMAN NYAMAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA RECTI
DI RUANG KENANGA RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. Proses Keperawatan
A. Pengkajian

Tanggal masuk : 30-9-2019

Jam masuk : 15.15 wib

No. Register : 587156

Ruang/Kamar : kenanga/ 8a

Tanggal pengkajian : 30-9-19

Jam pengkajian : 17.00 wib

Diagnosa medis : ca recti

1. Biodata Pasien
a. Data demografi
Nama : Ny S
Umur : 74
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : katholik
Alamat : asrama kesdam iv/DIP rt 3/III barusari kota semarang
Pendidikan : SPK
Pekerjaan : Pensiun
Status : Menikah
Komunikasi : Bahasa Indonesia
Biodata penanggung jawab
Nama : Ny e
Umur : 45
Agama : katholik
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : asrama kesdam iv/DIP rt 3/III barusari kota semarang
Hub. dgn klien : Anak Kandung
 b. Faktor sosial ekonomi dan budaya
Ds : pasien memenuhi kebutuhannya sesuai dengan kebutuhan mengikuti adat
istiadat yang ada

c. Faktor lingkungan
Klien mengatakan lingkungan rumah sehat dan bersih, terdapat ventilasi dan
rajin dibuka setiap pagi, sumber air bersih mencukupi.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 30/9/2019 jam 15.15 wib datang ke poli
onkologi untuk melakukan kontrol, lalu di suruh Rawat inap diruang kenanga
untuk melakukan kemoterapi dan dilakukan pengkajian pada tanggal 1/10/19
jam 06.00 wib didapatkan data :
- Klien mengatakan merasa pusing
P : pusing
Q : berputar-putar
R : tengkuk menjalar kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
- Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan baru pertama menjalani kemoterapi
- Klien bertanya apa yang terjadi setelah kemoterapi
- Kemoterapi dilakukan pada tanggal 3/10/2019
- klien tampak lemas
- klien tampak gelisah
- Vital sign
Tekanan darah : 153/ 66 mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 83 x/mnt
RR : 22 x/mnt

b. Keluhan utama
Klien mengatakan cemas

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dm dan hipertensi
 d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang mempunyai penyakit hipertensi dan dm

3. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat
Klien mengatakan jika sakit segera memeriksakan diri ke dokter terdekat.

b. Pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi : habis 1 porsi sdg Makan pagi : habis 1 porsi rs
Makan siang : habis 1 porsi sdg Makan siang : habis 1 porsi rs
Makan malam : habis 1 porsi sdg Makan malam : habis 1 porsi rs
Kudapan : snack, buah Kudapan : sanck, buah
Minum : ± 7 gelas Minum : 1200 ml

Antropometri
BB sebelum sakit : 52 Kg TB : 165 cm
LILA : cm
BB selama sakit : 52 KgTB : 165 cm
LILA : cm
IMT : 19,1 bb ideal

Biochemical
Hb : 9.50
Albumin :

Clinical sign (penampilan fisik)

c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urin
DS:
a) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6 x/sehari Frekuensi : 6 x/sehari
Jumlah urin : banyak (tuntas) Jumlah urin :banyak (tuntas)
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : khas urine Bau : khas urine
Masalah : tidak ada Masalah : tidak ada
DO:
2) Eliminasi alvi
DS : klien mengatakan saat diinap baru bab 2 kali
Frekuensi : 1 x sehari Frekuensi : 2 x sehari
Jumlah Feses : - Jumlah Feses : sedikit
Warna :- Warna :-
Bau : khas Bau : khas
Konsistensi : padat Konsistensi : padat
Masalah :- Masalah :-

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Selama sakit
Tipe Olahraga : Jalan pagi Tipe Olahraga : tdk latihan
Frekuensi :seminggu 2x Frekuensi Olahraga :tdk latihan
Lama Latihan : 10 menit Lama Waktu Latihan :tdk latihan
Penggunaan alat bantu fisik
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Berpindah √
Kontinen √
Makan/minum √

Keterangan :
0 : dilakukan mandiri
1 : membutuhkan bantuan alat
2 : membutuhkan bantuan orang
3 : membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung total

e. Pola tidur dan istirahat

1) Sebelum sakit Selama sakit
 Tidur siang : 2jam Tidur siang : 2jam
Tidur malam : 8jam Tidur malam : 8jam

Lingkar gelap di bawah kelopak mata :

Tidak ada lingkar gelap mata

f. pola kognitif-perseptual-keadekuatan alat sensori

Klien mengatakan indra penglihatan normal, indra perasa normal, indra
penciuman normal, kemampuan berbahasa indonesia dan bahasa daerah,
ingatan normal dan klien mampu mengambil keputusan sendiri.

g. Pola persepsi-konsep diri

1) Sikap terhadap diri : baik
2) Dampak sakit terhadap diri : tidak dapat beraktivitas seperti biasa
3) Keinginan untuk mengubah diri : klien ingin cepat sembuh
4) Gugup/rileks : rileks
5) Postur tubuh : lemas
6) Kotak mata : baik
7) Ekspresi wajah : sedih
h. Pola peran dan tanggung jawab
Klien mengatakan berperan sebagai istri dan bertanggung jawab sebagai ibu
keluarga

i. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan setelah menikah dikaruniai 5 orang anak (3 laki-laki, 2
perempuan)

j. Pola koping dan toleransi stress

1) Stressor : penyakit
2) Metode koping yang bisa digunakan : berdoa
3) Sistem pendukung : keluarga
4) Efek penyakit terhadap tingkat stress : klien tertidur di tempat tidur
5) Ekspresi : sedih

k. Pola nilai dan keyakinan

1) Agama : katholik
2) Kegiatankeagaaan : berdoa

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
 Composmetis E 4 V 5 M 6
b. Vital sign

1) Tekanan darah : 153/ 66 mmHg

2) Suhu : 36oC
3) Nadi : 83 x/mnt
4) RR : 22 x/mnt

c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Inspeksi : kepala simetris, rambut hitan beruban, bentuk leher normal,
tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran
diarea leher.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area kepala dan leher

2) Mata dan telinga

Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis, tidak ada serumen, tidak ada
benjolan, menggunakan alat bantu penglihatan dan tidak menggunakan alat
pendengaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan

3) Hidung
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada sekret

4) Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut bersih, tidak ada pendarahan, tidak
ada stomatitis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5) Kulit
Inspeksi : kulit kering, tidak ada luka, pigmentasi merata
Palpasi : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

6) Dada
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Perkusi : tidak ada pelebaran jantung
Auskutasi : terdengar bunyi jantung I dan bunyi jantung II
 Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, terdapat luka operasi di payudara
kanan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada massa
Auskutasi : vesikuler

7) Abdomen
Inspeksi : pigmentasi merata, tidak ada luka
Auskultasi : terdengar bising usus 12 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :timpani

8) Genitalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter

9) Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada edema, terpasang infus nacl 0,9 pada
tangan kiri
Bawah : tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik

5. Prosedur diagnostik dan laboratorium

Tgl
Prosedur Nilai
pemeriks Indikasi & tujuan Hasil Analisa
diagnostik/ lab normal
aan
Erittrosit 30/9/19 - Mendeteksi 3.62 3.8-5.2 L
Hemoglobin penyakit 9.50 11.7-15.5 L
Hematokrit - Menentukan resiko 29.50 35-47 L
RDW - Konfirmasi pasti 16.50 11.5-14.5 H
Neutrofil diagnosis 73.60 50-70 H
Limfosit - Memantau 16.60 25-50 L
Glukosa perkembangan 200 <125 H
sewaktu penyakit
Creatinin 1.05 0.60-0.90 H
Kalium 5.11 3.5-5.0 H
Natrium 134.8 135-145 L
B. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
Ds : Resiko penurunan perfusi
Klien mengatakan merasa jaringan jantung
pusing
P : pusing
Q : berputar-putar
R : tengkuk menjalar kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
Do :
- klien tampak lemas
Tekanan darah : 153/ 66 mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 83 x/mnt
RR : 22 x/mnt

Ds : Ansietas Perubahan besar

- Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan baru
pertama menjalani
kemoterapi
- Klien bertanya apa yang
terjadi setelah kemoterapi
Do :
- Klien tampak gelisah
Nadi : 83 x/mnt
RR : 22 x/mnt
 C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d perubahan besar
2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

D. Perencanaan
No Penjelasan
Data Tujuan Intervensi Rasional
Dx keilmuan
Ds : 1 Perasaan tidak Setelah - Monitor vital 1. Untuk
dilakukan
- Klien mengatakan nyaman atau sign mengetah
tindakan
cemas khawatir yang keperawatan - Identifikasi ui
selama
- Klien mengatakan samar disertai tingkat keadaan
3x24jam
baru pertama autoimun diharapkan kecemasan umum
cemas
menjalani - Jelaskan klien
berkurang/hila
kemoterapi ng dengan semua 2. Untuk
kriteria hasil :
- Klien bertanya prosedur menengk
1. Klien
apa yang terjadi mampu - Motivasi klien an
mengidentif
setelah agar tidak perasaan
ikasi fikasi
kemoterapi gejala takut pasien
cemas
Do : 3. Untuk
2. Vital sign
- Klien tampak dalam batas mengetah
normal
gelisah ui
3. Postur
- Nadi 83 x/mnt, tubuh, tindakan
ekspresi
RR 22 x/mnt op
wajah,
bahasa 4. Meningka
tubuh dan
tkan
tingkat
aktivitas kesiapan
menunjukk
pasien
an
berkurangn
ya
kecemasan

Data No Penjelasan Tujuan Intervensi Rasional

Dx keilmuan
Kep.
Ds : 2 Beresiko Setelah 1. monitor vital 1. Untuk
dilakukan
Klien mengatakan terhadap sign mengetah
tindakan
merasa pusing penurunan keperawatan 2. monitor ui
selama
P : pusing sirkulasi aktivitas keadaan
3x24jam
Q : berputar-putar jantung yang diharapkan pasien umum
tekanan darah
R : tengkuk menjalar dapat 3. evaluasi klien
dalam batas
kepala mengganggu normal dengan adanya nyeri 2. Untuk
kriteria hasil :
S : skala 3 kesehatan dada mengetah
1. tekanan
T : hilang timbul darah 4. kolaborasikan ui
dalam
Do : dengan dokter aktivitas
rentang
- klien tampak yang untuk yang
diharapkan
lemas pemberian mampu
2. tidak ada
Tekanan darah : 153/ edema cairan iv dilakukan
perifer
66 mmHg, Suhu 36oC, sesuai indikasi 3. Evaluasi
3. nyeri dada
Nadi 83 x/mnt, RR 22 tidak ada adanya
4. bunyi nyeri dada
x/mnt
jantung
abnormal (intensitas,
tidak ada lokasi,
5. Tidak ada durasi)
penurunan
kesadaran 4. Untuk
mengatasi
tekanan
darah
E. Implementasi
1. Implementasi keperawatan
Tgl/hari/ No. Dx
Tindakan Kep. Respon klien Paraf
jam Kep.
Selasa, 1,2 Melakukan S:
1/10/19 pengkajian pada klien - Klien mengatakan
06.00 merasa pusing
wib P : pusing
Q : berputar-putar
R : tengkuk
menjalar kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
- Klien mengatakan
cemas
- Klien mengatakan
baru pertama
menjalani
kemoterapi
- Klien bertanya apa
yang terjadi setelah
kemoterapi
O:
- klien tampak lemas
- klien tampak
gelisah
- Vital sign
Tekanan darah : 153/
66 mmHg, Suhu 36oC,
Nadi 83 x/mnt, RR
22 x/mnt

12.00 2 Melakukan ttv S : klien bersedia

wib O:
Td : 126/66 mmHg
S : 36 ˚c
N : 70 x/menit
Rr : 20 x/menit
12.00 2 Melakukan S : klien bersedia
wib pemeriksaan EKG O:
1100 sinus rhythm
1577 with couplet
ventricular premature
complex
2630 left anterior
fascicular block
9150 abnormal ECG

18.00 1 Melakukan ttv S : klien bersedia

wib O:
Td : 166/77 mmHg
S : 36 ˚c
N : 82 x/menit
Rr : 22 x/menit

2/10/19 2 Melakukan S : klien bersedia

05.30 pemeriksaan EKG O : 1100 sinus rhythm
1577 with couplet
ventricular premature
complex
2630 left anterior
fascicular block
8304 long QTc
interval
9150 abnormal ECG

12.00 2 Melakukan ttv S : klien bersedia

wib O:
Td : 157/83 mmHg
S : 36,2 ˚c
N : 86 x/menit
Rr : 20 x/menit

15.00 1 Mengidentifikasi S : klien bersedia dan

tingkat kecemasan mengisi
O : memberikan
 kuesioner kecemasan

16.00 1 Menjelaskan semua S : klien memahami

wib prosedur kemoterapi dan pasrah
O : klien kooperatif

16.15 1 Memotivasi klien agar S : klien berpasrah

wib tidak takut O : klien tampak lebih
tenang

Rabu, 1,2 Melakukan ttv S : klien bersedia

3/10/19 O:
17.00 Td : 166/77 mmHg
wib S : 36 ˚c
N : 82 x/menit
Rr : 22 x/menit

18.00 1,2 Memberikan obat oral S : klien bersedia

Wib concor 2,5 mg O : klien meminum
obat

22.00 1,2 Memberikan obat oral S : klien bersedia

wib candasetran dan O : klien meminum
alprazolam obat

4/10/19 1,2 Mengantar klien S : klien bersedia

keruang kemoterapi O:-

5/10/19 1,2 Klien kembali S : klien bersedia

15.00 keruangan dari ruang O : terpasang inf nacl
wib kemoterapi

Melakukan ttv S : klien bersedia di ttv

O:
Td 126/56 mmhg
N 57 x/menit
Rr 20x/menit
S 36 c
 Mengevaluasi S klien mengatakan
kecemasan sudah tidak cemas
O klien terlihat tenang

2. Medical maagement
a. IVF, O2 Therapy

Medical
Tgl terapi Penjelasan scr umum Indikasi & tujuan Respon klien
management
Inf nacl Memberikan infus Elektrolit dengan S: klien
melalui IV fungsi untuk mengatur mengatakan
jumlah air dalam bersedia
tubuh Anda. Sodium
diberikan infus
juga memainkan
O: klien tampak
peran pada bagian
lemas
impuls saraf dan
kontraksi otot.
Sodium chloride
adalah nama kimia
untuk garam.

b. Obat-obatan
Nama Tgl Cara kerja obat, fungsi &
Cara, dosis, frekuensi Respon klien
obat terapi klasifikasi
Cande 3/10/19 Oral 8 mg tab,1 x sehari Merupakan obat generik yang Ds : pasien
sartan digunakan untuk menurunkan bersedia di
tekanan darah pada penderita berikan obat
hypertensi dan gagal jantung Do : pasien
kongehensif kooperatif

Alpra 3/10/19 Oral 0.5 mg tab, 1 x Obat gol benzodiazepine biasa Ds : pasien
zolam sehari digunakan untuk mengatasi bersedia di
 kecemasan dan serangan panik berikan obat
Do : pasien
kooperatif

Conc 3/10/19 Oral 2,5 mg (box/100), 1 Untuk mengobati tekanan Ds : pasien

or x sehari darah tinggi bersedia di
berikan obat
Do : pasien
kooperatif

Vit b 4/10/19 Oral 50 mg tablet 1x Jenis vitamin yang larut dalam Ds : pasien
12 sehari air fungsi : menghasilkan sel bersedia di
darah merah, menjaga berikan obat
kesehatan sistem saraf, kulit Do : pasien
daan mata, melepaskan energi kooperatif
dari makanan yang dikonsumsi

Glure 3x1 Menurunkan kadar gula darah Ds : pasien

nom bersedia di
berikan obat
Do : pasien
kooperatif
Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)
c. Diet
Tgl Indikasi & Makanan Respon
Jenis diet Penjelasan umum
terapi tujuan spesifik klien
DMRG 3 1/10/19 Diet rendah garam adalah untuk tubuh, 1. Beras, Ds : habis 1
diet yang mengatur asupan termasuk fungsi ubi,
(Diet Dm porsi rs
maizen
lunak natrium yang berlebihan, seluler, pengaturan a, Do :
terutama dalam bentuk cairan, terigu,
rendah makanan
tapioca,
natrium klorida. Jika keseimbangan
garam) hunkwe dihabisakan
berlebihan maka hal ini elektrolit, dan , gula
dapat menyebabkan menjaga tekanan dan
makana
gangguan keseimbangan darah.
n yang
cairan tubuh. diolah
tidak
dibubu
hi
dengan
 garam,
soda.
2. Daging
sapi,
daging
ayam,
ikan,
maksim
um 100
g
sehari,
telur
ayam 1
butir
sehari
3. Kacang
-
kacang
an
tanpa
garam
dapur
4. Sayura
n tanpa
garam,
natrium
benzoat
e, dan
soda
5. Buah
segar
dan
diawetk
an
tanpa
garam
dan
soda
6. Bumbu
segar
dan
kering
yang
tidak
ada
garam
dan
natrium
lainnya

Tanggung jawab perawat (sebelum, selama dan sesudah)

a. Pemeriksaan diagnostic
1. Pemeriksaan echocardiography tanggal 1-10-19
Deskripsi : dimensi ruang jantung : dbn
 LVH (-)
Global sistolik LV global baik dengan LVEF 66%
Fungsi distolik LV E/A<1 (ggn relaksasi)
Fungsi RV cukup ( TAPSE 21 mm )
Katub 2
AoV :3 cuspis, klasifikasi (-), AS (-), AR ( - )
MV : MR mild ec MVP PML
TV : TR mild dengan TVG 26 mmhg
PV : dbn
Thrombus (-), pericard efusi (-)

Other
Pasien di echo dengan VES couplet (+)
Conclusion
Dimensi ruang jantung dbn
Global normokinetik
Fungsi sistolik LV global baik dengan LVEF 66%
Disfungsi diastolic gr 1
MR mild ec MVP,TR mild
2. Hasil pemeriksaan radiology tanggal 1-10-19 jam 10.31 wib
X foto thoraxs PA (ICD 9,87,44)
Klinis CA recti
Cor
CTR<50% bentuk dan letak normal aorta baik

Pulmo
Corakan bronchovasculer normal tidak tampak infiltrasi/lesi nodular
pada kedua lapangan paru

Hilus tak menebal

Diagfragma dan sinus costophrencnicus kanan dan kiri baik

Kesan :
Cor dan pulmo dalam batas normal
Tidak tampak metastasis

3. Ekg tanggal 1-10-19

1100 sinus rhythm
 1577 with couplet ventricular premature complex
2630 left anterior fascicular block
9150 abnormal ECG
Pemeriksaan tanggal 2-10-19
1100 sinus rhythm
1577 with couplet ventricular premature complex
2630 left anterior fascicular block
8304 long QTc interval
9150 abnormal ECG

F. Evaluasi
1. Evaluasi keperawatan
Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
1/10/2019 1 S : klien mengtakan masih merasakan cemas
O : klien tampak bingung
Klien sering bertanya
A : masalah ansietas belum teratasi
P : lanjut intervensi
Monitor kecemasan
Motifasi klien agar tetap semangat

2 S : klien mengatakan merasa pusing

O:
P : pusing
Q : berputar-putar
R : tengkuk menjalar kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
S : klien bersedia
Td : 166/77 mmHg
S : 36 ˚c
N : 82 x/menit
Rr : 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi
2/10/2019 1 S : klien mengatakan masih merasakan cemas
O klien tampak bingung
Klien sering bertanya
Klien gelisah
A : masalah ansietas belum teratasi
P : lanjut intervensi
Monitor kecemasan
Motifasi klien agar tetap semangat

2 S : klien mengatakan merasa pusing

O:
P : pusing
Q : berputar-putar
R : tengkuk menjalar kepala
S : skala 3
T : hilang timbul
S : klien bersedia
Td : 157/83 mmHg
S : 36,2 ˚c
N : 86 x/menit
Rr : 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi

3/10/2019 1 S : klien mengatakan masih merasakan cemas

O : klien masih cemas
Klien masih gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi

2 S : klien mengatakan masih pusing dan mual

O : klien lemas
Klien tertidur
Td : Td : 166/77 mmHg
S : 36 ˚c
N : 82 x/menit
Rr : 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
 P : lanjut intervensi

5/10/2019 1 S : pasien mengatakan sudah tidak merasakan

cemas
O : pasien terlihat lebih tenang
A : masalah ansietas teratrasi
P :-

S : Pasien mentakan sudah tidak pusing dan

mual
O : Td 126/56 mmhg
N 57 x/menit
Rr 20x/menit
S 36 c
A : masalah teratasi
P:-
Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
Hari/tgl/jam No dx. Kep Catatan perkembangan klien (SOAP) Paraf
 2. Perkembangan Sehari-Hari
Hari/Tgl Hari 1 Hari 2 Hari 3