ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN: Ny. M DENGAN: GANGGUAN MOBITAS FISIK

DIRUANG: MAWAR RSUD MASOHI

DISUSUN OLEH :

NAMA : JEREMY MATITAPUTTY

NIM : P07120321014

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN: YN.M DENGAN : GANGGUAN MOBITAS FISIK

DIRUANG : MAWAR RSUD MASOHI

DISUSUN OLEH :
NAMA : JEREMY MATITAPUTTY
NIM : P07120321014

Mengesahkan,

CI. Lahan

CI. Institusi
(……………………………..)
NIP
(..……………………………)
NIP
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN: NY.M DENGAN: GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DIRUANG:MAWAR RSUD MASOHI

Tanggal MRS : 055592 Jam Pengkajian : 10:00

Tanggal Pengkajian : 07/11/2022 Diagnosa

Medis :HIPOALBUMIN+ERUPSI OBAT
No. Registrasi :
ALERGI
Jam Masuk : 12:20

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : NY. M
2. Umur : 36 THN
3. Suku/bangsa : MALUKU
4. Agama : KRISTEN PROSTAN
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : NAMASINA
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : TN.D
2. Umur : 34 THN
3. Suku/bangsa : MALUKU
4. Agama : KRISTEN PROSTAN
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : PETANI
7. Alamat : NAMASINA
8. Hubungan Keluarga : SUAMI
II.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : ALERGI OBAT (BENGKAK)
2. Keluhan saat pengkajian : NYERI PADA BAGIAN YANG BENGKAK
3. Sifat keluhan (PQRST)-- → untuk keluhan nyeri
P : Provokatif (Pencetus) :
Q : Quality (kualitas) :
 R : Regio (Daerah/lokasi) :
S : Scale (skala) :
T : Time (Interval waktu) :
4. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama :
5. Keluhan yang menyertai : gangguan mobilitas fisik
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/Pembedahan : Ya Tidak
Sebutkan: tidak
2. Pernah dirawat inap di RS / Puskemas : perna pada tanggal 16 desember 2016
3. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak Ya, Sebutkan: tidak ada
4. Riwayat Alergi : Obat Makanan, Sebutkan : obat(amoksilin,
paracetamol,deksa) makanan(mi istan,telur udang),minuman ( susu).
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan / kronis
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga

Gambarkan Genogram 3 generasi :

III.PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : Nasi
 Jenis menu yang disajikan : Nasi + Lauk + Sayur
 Frekuensi makan : 4 kali sehari
 Nafsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang di makan : 1 sendok, ½ porsi, ¼ porsi
 Jenis minuman yang di sukai : air putih
 Jumlah yang diminum : 4 Gelas sehari
 Makan pantangannya : mi istan,telur udang),minuman ( susu)
b. Perubahan : tidak ada
c. Diet saat ini : tidak ada
d. Berat badan : sebelum dirawat ….kg/ sesudah dirawat : kg
2. Pola Eliminasi Alvi / BAB
a. Kebiasaan
 Frekuensi : 3 kali sehari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning
 b. Perubahan : tidak ada
3. Pola Eliminasi Urin
a. Kebiasaan
• Frekuensi :5 kali sehari
• Produksi Urin :normal ml sehari
• Warna : normal
• Bau : Pessing / amoniak / lainnya
b. Perubahan : ada / tidak (sebutkan jenis perubahannya)
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan
• Tidur malam : jam 5-6, bangun jam
• Tidur siang : jam 2-3 bangun jam
• Ritual tidur : dengar music
• Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : tidak
5. Pola personal Higiene
a. Kebiasaan
• Mandi :2 kali sehari, pakai sabun
• Sikat gigi :2 kali sehari, pakai pasta gigi
• Mencuci rambut : 1 kali sehari pakai sabun
• Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari, tiap kali mandi
• Kuku tangan dan kaki : pendek dan bersih
• Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : tidak
6. Pola Latihan dan Olahraga
a. Kebiasaan
• Olah raga Ringan : Jalan Pagi
b. Perubahan : tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)
1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
• Bentuk dada : simetris kiri kanan
• Jenis pernapasan : abdomen
• Frekuensi Pernapasan : 20 kali / menit
• Irama Pernapasan : teratur
• Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
 • Lainnya : tidak ada
c. Palpasi
• Kelaian / benjolan : tidak ada kelainan tau benjolan
• Nyeri tekan : tidak ada
• yang lainnya)
• Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi : Sonor redup pekak
e. Auskultasi
• Bunyi napas : Vesikuler
• Bunyi napas tambahan : tidak ada
2) Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : tidak ada
Tensi : 120/80mmHg, nadi : 118X/menit, suhu : 37,7oC
b. Inspeksi
• Ictus cordis : Tampak jelas
• Konjungtiva : merah muda
• Sclera mata : Icterus
c. Palpasi
• Ictus cordis pada ICS 4 - 5
d. Perkusi
• Pekak pada daerha jantung: tidak ada
• Menentukan batas-batas jantung: tidak ada
e. Austulkasi
• Suara Jantung : Normal lup dup
• Suara jantung tambahan :
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan :
b. Kesadaran : Composmetis
c. GCS : E : 6 M : 4 V : 5 jumlah: 15
d. Inspkesi
• Bentuk kepala : bulat
• Pupil : isokor
• Kaku kuduk : Tidak
• Kelumpuhan : Tidak
• Persepsori sensori : tidak ada
4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : tidak ada
 b. Inpeksi
• Distensi kandung kemih : Tidak ada
• Terpsang kateter : Tidak ada
c. Palpasi
• Distensi kandung kemih : Tidak ada
• Nyeri tekan : Tidak ada
d. Intake cairan sehari : Tidak ada
5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
• Bibir : kering
• Gusi : warna merah muda
• Gigi : bersih dan masi lengkap
• Lidah : normal
• Tonsil : normal
• Abdomen : normal
c. Auskultasi
• Bising usus : normal
d. Palpasi
• nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
• Masa : tidak ada
e. Perkusi
• Hipertimpany / timpani / pekak : tidak ada
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
• Pergerakan sendi : terbatas
• Alasannya : nyeri pada bagian kaki dan tangan
• Ekstremitas : normal
• Tulang Belakang : tidak ada kelainan
• Kulit : normal
b. Palpasi
• Akral : hangat
• Turgor : kurang baik
IX. Perkusi
• Reflex Spesifik : tidak ada
7) Sistem Endokrin
a. Keluhan : tidak ada
 b. Inspeksi
• Klien gemetar / tremor : tidak ada
• Mudah berkeringat : tidak ada
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Cobaan tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
Murung dan diam
3. Reaksi saat interaksi
kooperatif
4. Gangguan konsep diri
Ya, citra diri
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
• Gereja : Tekun
• Kegiatan keagamaan lain : Aktif
2. Perubahan sakit : ibdh di rumah

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Hari/Tgl/Bln/ Jenis pemakaian hasil Nilai

Thn Normal
Senin - Hemoglobin - 11,1gr’/0
07/11/2022 - Leukosit - 8,500/mm 3
- Eritrosit - 4,5/ jt/ mm2
- Hematokrit - 33,5
- Trombosit - 37,9
020/mm3
- W.perdarahan - 3’
- W.pembekuan - 4’
- Mcv - 76,1 fl
- Mch - 26,6 pg
- Mchc - 34,9 g/dl
- Albumin - 2,86 mg/dl
- Bilirubin - 1,3 mg/dl
 - Ureum - 12 mg/dl

2. Perawatan : perawatan saait ini dan sedang dilakukan saat pengkajian

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : pengobatan saat ini dan sebelumnya.

Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal

⁷

2. Perawatan : perawatan saat ini dan sedang di lakukan saat pengkajian.

IX. DATA TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………………
…… ……………………………………………………………………………
……………………………………………….

Pemeriksa/Mahasiswa

(…………………………)
 X. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan meras nyeri - Pasien tampak lemas dan gelisa
pada bagian yang bengkak dan - Terdapat bengkak pada bagian
sulit menggerakan ekstremitas kaki dan tangan
- Pasien mengatakan aktifitasnya - Ttv :
di bantu oleh keluarga akibat sulit - TD : 120/80 MMHG
bergerak - NADI : 118X/MNT
- PERNAPASAN : 20X/MNT
- SUHU : 37,7C

XI. ANALISIS DATA

DATA MASALAH
- Pasien mengatakan meras nyeri
pada bagian yang bengkak dan
sulit menggerakan ekstremitas
- Pasien mengatakan aktifitasnya
di bantu oleh keluarga akibat - GANGGUAN MOBILITAS FISIK
sulit bergerak

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA Ditemukan Masalah Dipecahkan masalah

KEPERAWATAN (SDKI)
Tgl Paraf Tgl Paraf
Gangguan mobilitas fisik 07/11/2022 08/11/2022
XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : MAWAR Diagnosa Media :

Nama : NY. M HIPOALBUMIN+ERUPSI OBAT
No. Rekam Medis : 055592 ALERGI

Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

Kep (SDKI) (SLKI) (SIKI)
08/11/2022 Gangguan Defenisi : Defenisi :
mobilitas fisik Kemampuan dalam Memfasilitasi pasien
gerakan fisik dari satu untuk meningkatkan
atau lebih ekstremitas aktifitas pergerakan
secata mandiri fisik.
Ekspetasi : meningkat - Tindakan
-kriteria hasil: • Identifikasi
• Gerakan adanya nyeri
ekstremitas atau keluhan
meningkat fisik lainya
skala(5) • Identifikasi
• Kekuatan otot toleransi fisik
meningkat skala melakukan
(5) pergerakan
• Rentang • Monitor kondisi
gerakan rom umum selama
meningkat skala melakukan
(5) mobilitas
• Fasilitasi
melakukan
pergerakan
• libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
 • anjurkan tujuan
dan prosedur
mobilitas
• anjurkan
mobilitas yang
harus dilakukan

XIV. IMPLEMENTASI TINDAKAN

Ruang Perawatan : MAWAR Diagnosa Media :

Nama : NY.M HIPOALBUMIN+ERUPSI OBAT
No. Rekam Medis :055592 ALERGI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Nama/TTD

keperawatan
09/11/2022 Gangguan • mengIdentifikasi
mobilitas adanya nyeri atau
fisik keluhan fisik lainya
• mengIdentifikasi
toleransi fisik
melakukan pergerakan
• meMonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilitas
• memFasilitasi
melakukan pergerakan
• melibatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
• meanjurkan tujuan dan
prosedur mobilitas
• meanjurkan mobilitas
yang harus dilakukan
XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) Nama/TTD

KEPERAWATAN
09/11/2022 Gangguan mobilitas S : pasien mengatakan
fisik nyerinya sudah berkurang
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi
P : interfensi di hentikan