ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : 08 juni 2021 Jam Pengkajian : 08:00 WIT
No. Registrasi : Diagnosa Medis : Vulnus
Laceratum

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : An. L
2. Umur : 10 th
3. Suku/bangsa : indonesia
4. Agama : kristen protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Alamat : Desa mesa
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 33 th
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Desa mesa

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang
8. Keluhan utama : Nyeri pada tangan sebelah kanan
9. Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah
kanan karena terpotong
 10. Sifat keluhan (PQRST)-- →
untuk keluhan nyeri
P : Provokatif (Pencetus) : saat di sentuh akan terasa sakit
Q : Quality (kualitas) : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Regio (Daerah/lokasi): luka pada tangan sebelah kanan
S : Scale (skala) : 4-6 sedang
T : Time (Interval waktu) : muncul perlahan lahan
11. Keadaan yang
memperberat /memperingan keluhan utama :
- Yang memperberat nyeri : ketika di sentuh lukanya
- Yang memperingan : ketika di bersihkan dan di taruh salep

12. Keluhan yang menyertai : tidak

ada

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat PenyakitKronis/menular/Pembedahan : tidak ada
2. Pernah di rawatinap di RS / Puskemas : tidak pernah
3. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah di dalam keluarga adariwayat penyakit menular / keturunan /
kronis : tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidak ada

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : Nasi
 Jenis menu yang disajikan : Nasi +Lauk
 Frekuens makan : 3-5 kali sehari
 Nafsu makan : Baik
 Jumlah porsi yang di makan : 1/2 porsi
  Jenis minuman yang di sukai : Air putih
 Jumlah yang diminum : 5-8 Gelas sehari
 Makan pantangannya : tidak ada
b. Perubahan : Ada
 Jenis makanan : bubur
 Jenis menu yang di sajikan : Bubur + telur
 Frekuensi makan : 1 kali sehari
 Jenis minuman yang di sukai : Susu
 Jumlah yang di minum : 3 gelas sehari
 Jumlah porsi yang di habiskan : ½ porsi
c. Diet saat ini : tidak ada

2. Pola EliminasiAlvi / BAB

a. Kebiasaan
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : kuning
 Bau : khas feses
b. Perubahan : tidak ada

3. Pola EliminasiUrin
a. Kebiasaan
 Frekuensi : 2 kali sehari
 Produksi Urin : ml sehari
 Warna : kuning
 Bau : khas feses
b. Perubahan : tidak ada

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan
 Tidur malam : jam 09:30, bangun jam 06:30
 Tidur siang : jam 13:00, bangun jam 15:00
  Lamanya tidur : 3-8 jam sehari
 Ritual tidur : Nonton TV , bermain
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : Ada
 Tidur malam : Sering terjaga karena tangan sakit
 Tidur siang : jarang tidur siang
5. Pola personal Higiene
a. Kebiasaan
 Mandi : 2 kali sehari , pakai sabun
 Sikat gigi : 2 kali sehari pakai pasta gigi
 Mencuci rambut : 1 kali sehari, pakai sampo kadang juga tidak
 Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari, tiap kali mandi/basah
 Kuku tangan dan kaki : Pendek dan bersih
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada

6. Pola Latihan dan Olahraga

a. Kebiasaan
 Olah raga Ringan : tidak ada
 Ada keluhan lain : tidak ada
b. Perubahan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK (body Sistem)

1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Batuk, tetapi batuk biasa tidak parah
b. Inspeksi
 Bentuk dada : simetris
 Jenispernapasan : Abdomen
 FrekuensiPernapasan : 21 kali / menit
 Irama Pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan
  Lainnya : Sianosis
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
e. Sonor (normal),
f. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler
 Bunyi napas tambahan : Ronchi / Whezing / Rales
2) Sistem Cardiopaskular (B2 : Bleeding)
a. Keluhan :tidak ada
Tensi :
nadi : 80x/mnt
suhu : 36,3oC
b. Inspeksi
 Ictus cordis : normal
 Konjungtiva : merah muda
 Sclera mata : bersih
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4 - 5
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Austulkasi
 SuaraJantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan : Murmur / Gallop
3) SistemPersyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran : Composmetis
c. GCS :E M V , jumlah…….
d. Inspkesi
 Bentuk kepala : Mesocephal
  Pupil :isokor/anisokor
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Kelumpuhan : Tidak ada
 Persepsor isensori :(penglihatan : normal
Pendengaran : normal
Penciuman : normal
pengecapan, dan perabaan : normal

4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)

Keluhan : tidak ada
a. Inpeksi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Terpsang kateter : Tidak
b. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak
c. Intake cairansehari : Tidak

5) Sistem - Eliminasi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : nyeri abdomen
b. Inspeksi
 Bibir : normal
 Gusi : Warna merah mudah
 Gigi : normal
 Lidah : bersih
 Tonsil : kemerahan
 Abdomen : Perut sakit
c. Auskultasi
 Bising usus : Peningkatan/penurunan peristaltic (N: 5 – 35 x / mnt)
d. Palpasi
 tidak ada nyeritekan, massa : tidak ada
  tidak ada Hepatomogoli, splenomegali, lainnya : tidak ada
e. Perkusi
 Hipertimpany / timpani / pekak : tidak ada

6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : bebas
 Ekstremitas : tidak ada
 Tulang Belakang : tidak ada
 Kulit : ikterik
b. Palpasi
 Akral : dingin
 Turgor : baik
c. Perkusi
 Reflex Spesifik : Patella
7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi / polifagi / poliuri : tidak
 Tidak ada Kelemahan / tremor / sering berkeringat : tidak ada
 Tidak ada Penurunan libido : tidak
b. Inspeksi
 Klien tidak gemetar / tremor : tidak
 Mudah berkeringat : tidak

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : menangis
3. Reaksi saat interaksi : tidak kooperatif
4. Curiga : tidak
5. Gangguan konsep diri : tidak

V. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelumsakit
  Shalat lima waktu / Gereja : Tekun
2. Kegiatan keagamaan lain : Aktif
3. Perubahan saat ini : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hari/Tgl/Bln/Thn Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

2. Radiologi
3. CT Scan, MRI, USG, EKG,dll

(Untuk pemeriksaan penunjang dilampirkan hasil foto dokumentasi

pemeriksaan/bukan hasil kesimpulan pemeriksaan)

VII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : Pengobatan saat ini dan sebelumnya
Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Rute
Rabu, 09-06- 1. Oxytetracycline
2021 HCL

2. Perawatan : Perawatan saat ini di lakukan saat implementasi

VI. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu klien mengatakan 1. Klien tampak meringis

anaknya merasa sakit pada 2. P : 22x/mny
 tangan sebelah kanan karena 3. N : 80X/mnt
terpotong 4. Suhu : 36,3 drjt Celcius

VII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : Ibu klien 1. Nyeri akut 1. Agen pencedera
mengatakan anaknya fisik
merasa sakit pada
tangan sebelah kanan
karena terpotong

Do : klien tampak
meringis
1. P :
2. N :
3. Suhu :
VIII. KEPERAWATAN
Dipecahkan
DitemukanMasalah
No DIAGNOSA KEPERAWATAN Masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. nyeri akut b.d agen pencedera 08-05- 08-05-
fisik 2021 2021
IX. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : No. RekamMedis :
Nama : An. L Diagnosa Medis : Vulnus
Laceratum
Hari/tg Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf
l Kep
Rabu, nyeri akut SLKI : SIKI :
09-06- b.d agen setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2021 pencedra keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi
fisik jam. Di harapkan masalah lokasi, intensitas
dapat teratasi dengan kriteria nyeri
hasil: 2. Identifikasi
1. Keluhan nyeri berkurang skala nyeri
2. Meringis berkurang
3. Gelisah berkurang 3. Identifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Ruang Perawatan : ………………. No. RekamMedis :
Nama : An. L Diagnosa Medis : Vulnus
Laceratum
Hari/Tgl/Ja No. Implementasi Nama/TTD
m DX
1. 1. Mengidentifikasi lokasi, kualitas
Hasil : - Lokasi luka pada tangan
sebelah kanan
- kualitas nyeri : rasanya
seperti di tusuk-tusuk atau di iris-iris
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : - skala nyeri :

3.Mengidentifikasi faktor yang

memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil : - Yang memperberat nyeri :
ketika di sentuh lukanya
- Yang memperingan :
ketika di bersihkan dan di
taruh salep

4. Mertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Hasil : Pemilihan strategi untuk
meredakan nyeri adalah dengan
melakukan perawatan luka

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSA
Hari/Tgl/Jam EVALUASI (SOAP) Nama/TTD
KEPERAWATAN
Kamis, 10— 1. nyeri akut b.d S :Klien mengatakan tangan
6-2021 agen pencedra lukanya ,sakit sudah berkurang
fisiologis O : Klien nampak tidak
Meringis

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan