Tanggal MRS :15-juni-2021 Jam masuk :03:00(subuh)

Tanggal pengkajian:10-juni-2021 Jam penkajiann:13:30

N0. Registrasi. Diagnose medis : afasia motorik

1. PENKAJIAN
I. identitas
A. identitas klien
1. nama pasien :An. a
2. umur : 5 tahun
3. agama : katolik
4. pendidikan : SD
5. alamat : BBNK
B. identitas penangggung jawab
1. nama : Ny.s
2. umur: 30 tahun
3. agama: KATOLIK
4. pekerjaan: IRT
5. alamat: bbnk
6. Hubungan keluarga : Ibu kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat penyakit sekaran
1. Keluhan utama : Ibu anak mengatakan bahwa An. A mimisan dan gusi berdarah.
Ny. S mengatakan An. A mual dan muntah.
2. Sifat keluhan
P : nyeri terasa saat bergerak
Q :nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan pada bagian mulut
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul

B. Riwayat kesuhatan dahulu

1. Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan : tidak ada
2. Perna dirawat inap di RS/Puskesmas : belum perna
3. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
4. Riwayat alergi : tidak ada
C. Riwayat kesehatan keluarga
 1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/keturunan/kronis:
tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga :tidak ada

III. PENKAJIAN POLA AKTIVITA/ ADL

1. Pola nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
 Jenis makanan pokok : nasi
 Jenis menu yang di sajikan : sayur + lauk
 Frekuensi makan: baik
 Jenis minuman yang di sukai : air putih
b. perubahan : tidak
 Jenis makanan pokok : bubur
 Jenis menu yang di sajikan : sayur
 Frekuensi makan: tidak baik
 Jenis minuman yang di sukai : air putih
c. berat badan : sebelum dirawat 38 kg / sesudah dirawat 35 kg.
2. pola eliminasi alvi/ BAB
a. kebiasaan
 frekuensi : 2 kali sehari
 konsistensi : lunak
 warna : kuning
 bau : pessing
b. perubahan :
 frekuensi : 1 kali sehari
 konsistensi : lunak
 warna : kuning
 bau : pessing

3. pola eliminasi urin

a. kebiasaan
 frekuensi : 2-3 kali sehari
 produksi urin : 150 ml sehari
 warna : kuning
 bau : pesing
b. perubahan
 frekuensi : 1-2 kali sehari
 produksi urin : 130 ml sehari
  warna : kuning
 bau : pesing
IV. PEMERIKSAAN FISIK ( body system)
1) System pernapasan (B 1 :Breathing)
a. Keluhan : tidak ada
b. inspeksi
 bentuk dada : simestri
 jenis pernafasan : abdomen
 frekuensi pernafasan : 20 kali/menit
 irama pernafasan: tidak teratur
 pengembangan dada: sesuai irama pernafasaan
 lainnnya : tidak ada
c. palpasi
 kelaian / benjolan : tidak ada
 nyeri tekan : tidak
 taktil fremitus : sama antara paru kirri dan kanan
d. perkusi
 sonor (normal)
e. auskultasi
 bunyi napas : vesculer
 bunyi napas tambahan : tidak ada
2) System cardiovalculer ( B2 bleeding)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Ictus: tidak edema
 Konjungtiva : merah muda
 Sclera mata : iclerus
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Auskultasi
 Suara jantung : normal
 Suara jantung tambahan : mumur
3) System persyarafaan (B3 :brain)
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran : apatis
c. Inspelsi
  Bentuk kepala blat
 Pupil: isokor
 Kaku kuduk : tidak
 Kelupahan : iya
 Persepsori sensori: tidak
4) System perkemihan(B4)
a. Keluhan: tidak ada
b. inspeksi
 Distensi kantung kemik :tidak
 Terpasang kateter :tidak
c. Imtake cairan sehari : tidak
5) System pencernaan – eliminasi Alvi ( B5 : bowel)
a. Keluhan : mual dan muntah
b. Inspeksi

 Mulut : mukosa kering( terdapat sromatitis)

 Gusi : berdarah

6) Sistema tulang-otot-tegumen (B6: Bone)

a. Inspeksi
 Pangerakan sendi: bebas
 Ektremitas kelainan: melemah
 Tulang belakan : tidak
 Kulit : normal
7) System endokrim
a. Keluhan
 Kelemahan
b. Inspeksi
 Mudah berkerigat

V. PENGAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : -
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : rewel
3. Reaksi saat interaksi : tidak koperatif
4. Ganguan konsep diri : tidak
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

tangal Akibat terdesaknya system KHAS BMP

hemoppoetik normal di
sumsum tulang maka
menyebabkan

Anemia Terdapat sel Dominan

Tromnositopenia leukemia limfoblast
granulosotopemia (LIMFONLAST)
Pada
pemeriksaan
darah tepi

VII. DATA TAMBAHAN

VIII. KLARIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu anak mengatakan bahwa An.  Pasien tampak rewel.
A gusi berdarah.  TTV
2. Ny. S mengatakan An. A mual TD : 80/60 mmHg
dan muntah. N : 120x/menit
R : 35x/menit
S : 37 C

IX. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 Gusi  Kerusakan
berdarah membran mukosa
oral
 Mual dan
 Resiko ketidak
muntah seimbangan nutrisi
kurang dari
 kebutuhan tubuh

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis keperawatan
1. Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan imunosupresan.

2. Resiko ketidakseimbnagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl Diagnose Tujuan Intervensi

keperawatan
Minggu, Kerusakan membran Setelah dilakukan .
06/06/2021 mukosa oral tindakan
berhubungan dengan keperawatan 1x24
imunosupresan.
jam maka
diharapkan
Resiko
ketidakseimbnagan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual muntah

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

Hari/tgl No. DX Implementasi

Minggu, 1. Bla
06/06/2021 2. Bla
5. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) Nama /TTD

KEPERAWATAN
Minggu, 1. Kerusakan membran S: kelemahan angota
06/06/2021 mukosa oral berhubungan gerak mulut belum
dengan imunosupresan. membaik
O: Pasien tampak
rewel
A: masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilamjutkan
2. Resiko ketidakseimbnagan S: kelemahan angota
nutrisi kurang dari gerak mulut belum
kebutuhan tubuh membaik
berhubungan dengan mual
muntah
O: Pasien tampak
rewel
A: masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilamjutkan