ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

Y DIRUANG RAJAWALI IIA

RSUP Dr KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan : Selasa, 4April 2017
Ruang : Rajawali II A
Secara : Allo Anamnese dan Auto Anamnese
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah kawin
Pendididkan terahkir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Semarang
No RM : C630503
Tanggal MRS : 30maret 2017
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan terahkir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
Hubungan dengan pasien: Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluahan utama : Pasien mengatakan pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan dirumah pusing, marah, dan tidak
bisa tidur, kemudian pada tanggal 18 Febuari 2017 dibawa ke RS Pati dengan diagnosa
 vertigo, tanggal 10 Maret 2017 pasien di bawa pulang kerumah, namun selang 6 hari,
pasien merasa pusing, dan ketika diajak bicara tidak kooperatif. Pasien dibawa kembali
ke RS Pati dan mendapat rujukan ke RS. Kariadi pada tanggal 30 Maret 2017, pada
pukul 23.00 wib, pasien dibawa ke Ruangan Rajawali 2A RSUP Dr Kariadi
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakantidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan ayahnya pernah mengalami tumor
hidung
5. Genogram

X X X X

Keterangan

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan Pernikahan

: Tinggal Satu Rumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : lemah
: Tinggal Satu Rumah
Kesadaran : composmentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB : 150 cm/ 50kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 88x/mnt Temp: 36o C RR: 20x/menit
Tensi: 130/80 mmHg

I. SISTEM PERNAFASAN
Gejala : tidak ada
a. Dispnea : tidak ada
b. Riwayat penyakit pernafasan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit pernafasan
c. Pemajaman terhadap udara : tidak ada
d. Kebiasaan merokok : pasien tidak merokok
e. Batuk : tidak ada batuk
f. Sputum : tidak ada warna : tidak ada kosentrat: tidak ada
g. Penggunaan alat bantu : tidak terpasang alat bantu pernafasan
Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : tidak
- Warna Kulit : tidak sianosis
- Lesi pada Dinding dada : tidak ada
- Terdapat Luka post operasi : tidak ada
- Terpasang WSD : tidak ada
- Clubbing Finger : tidak
- Dada : simetris
- Pergerakan dada : simetris
- Frekuensi dan irama Pernafasan : 20 kali/menit, reguler
- Pola Nafas : normal
- Retraksi : tidak ada
b. Palpasi
Taktil Fremitus : normal
Nyeri tekan : tidak ada
Massa Abnormal : tidak ada
Ekspansi paru : normal
c. Perkusi
Terdengar sonor
d. Auskultasi
 Suara nafas vesikuler

II. SISTEM KARDIOVASKULER

a. Palpitasi : tidak
b. Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
Objektif
a. Inspeksi
- Sklera : anikterik
- Konjungtiva : ananemis
- Ictus Cordis : tidak tampak
- Pulsasi Katup: tidak tampak
b. HR : 88 x/menit
Irama : Teratur
Isi nadi : lemah
Arteri Karotis : teraba
Ekstremitas : tidak ada edema
Kulit : Hangat
Capillaryrefil: < 3 detik
c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung: pekak
Batas Jantung : Normal
d. Auskultasi
Bunyi Jantung I.II, : teratur
Gallop : tidak ada
Bising Jantung : tidak ada

III. SISTEM GASTROINTETINAL

Gejala : pasien mengatakan makan teratur, tidak ada mual
a. Diit biasa : Nasi Jumlah makan perhari : 3 kali sehari
b. Pola diit : nasi, sayuran, daging, buah
c. Nafsu / selera makan : pasien mengatakan makan seperti biasa, nafsu
makan baik, tidak ada mual muntah
d. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak nyeri pada ulu hati
e. Alergi makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
f. Masalah mengunyah : pasien mengatakan tidak ada gangguan menelan
g. Pola BAB : pasien mengatakan BAB sekali setiaphari
h. Kesulitan BAB : pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB
i. Penggunaan laksatif : tidak ada
j. BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir pagi ini
k. Riwayat perdarahan : pasien mengatakan tidak pernah BAB darah
l. Riwayat hemoroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat hemoroid

Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : gigi : tidak lengkap

Lidah : kotor mukosa bibir : lembab
b. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 22,2
LILA :28.5 cm
c. Biochemical
Hb : 14,2 g/dL
Albumin : 2,5 g/dL
Protein :-
d. Clinical appearance
Pasien tampak lemah, kulit sawo matang
e. Diet
Nasi biasa dan lauk pauk
f. Inspeksi
Tidak ada kelainan
g. Auskultasi
Bising usus : 8x/ menit
Pengkajian peristaltik : Normal
h. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit elastis
Tidak ada edema
 i. Perkusi
Thymphani
j. Hemoroid
Tidak ada

IV. SISTEM PERKEMIHAN

Gejala pasien mengatakan bila BAK tidak megalami gangguan
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak
c. Rasa nyeri / rasa terbakar saat kencing : tidak
d. Kesulitan BAK : tidak
Tanda obyektif :
a, pola BAK : frekuensi 5-6x sehari
b, perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih :
c, karakteristik urine : warna : kuning jernih
jumlah : 500-1000ml
V. SISTEM PERSYARAFAN
Gejala subjektif : pasien mengatakan pusing
a. Rasa ingin pingsan / pusing : pasien mengatakan merasa pusing
sewaktu-waktu
b. Sakit kepala : P: Space occupying lesson Q: tertusuk
R: kepala bagian tengah S: 3 T: sewaktu- waktu
c. Kesemuatan / kebas/ kelemahan : tidak ada
d. Kesulitan menelan : tidak
e. Gejala sisa stroke :tidak
f. Kejang
- Urutan kejang :-
- Karakter dari kejang:-
- Faktor pencetus :-
- Riwayat kejang :-
- Penggunaan kejang:-
g. Status poskital : tidak ada
VI. SISTEM IMMUNE
Gejala : pasien mengatakan sudah pernah imunisasi
a. BCG :-
b. Hepatitis A : -
c. Hepatitis B :-
d. DPT :-
e. Polio : ya
f. Hib :-
g. MMR :-
h. Tifoid :-
i. Varisela :-

VII. SISTEM REPRODUKSI

Gejala : pasien mengatakan tidak punya kelainan pada sistem reproduksinya
a. Usia menarche : 14 tahun
b. Lamanya siklus :28 hari
c. Durasi : 5 hari
d. Periode menstruasi terakhir: 10 tahun yang lalu
e. Menopause : 48 tahun
f. Rabas vagina :-
g. Perdarahan ;-
h. Melakukan pemeriksan payudara sendiri: tidak pernah
i. PAP smear terakhir :-
Tanda obyektif
a, pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan
b, pemeriksaan genetalia : tidak ada lesi

VIII. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Gejala : pasien mengatakan tidak punya riwayat jatuh ataupun kecelakaan
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/ dislokasi : tidak ada
c. Arthritis/ sendi tak stabil : tidak ada
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat penggunaan kortekosteroid: tidak ada
 Tanda obyektif :
a) massa/ tonus otot : tidak ada
b) postur : normal
c) tremor : tidak
d) rentang gerak : kooperatif
e) kekuatan : ka 4 ki 5
f) deformitas : tidak
g) kelainan fungsi : tidak
h) bengkak : tidak
i) kekakuan : tidak
j) infeksi : tidak
k) instabilitas ligament:-
l) gait/ posisijalan pasien: tegak

IX. SISTEM ENDOKRIN

a. Poliuria : tidak
b. Polidipsi : tidak
c. Polifagia : tidak
d. Susah tidur : tidak
e. Sering merasa lemah : tidak
f. Mudah lelah : tidak
g. Emosi stabil : tidak
h. Gangguan penglihatan : tidak
i. Perubahan menstruasi : tidak
j. Sering luka : tidak
k. Riwayat penggunaan kortekosteroid: tidak
l. Riwayat penyakit keturunan : tidak
m. Riwayat trauma kepala: tidak
n. Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid: tidak
o. Riwayat defisiensi lodin: tidak
Tanda obyektif :
a) Keterlambatan pubertas: tidak
b) Tubuh sangat pendek : tidak
c) Luka sulit sembuh : tidak
 d) Peningkatan suhu tubuh: tidak
e) Penurunan berat badan : tidak
f) Tremor : tidak
g) Berjerawat banyak : tidak
h) Moon face : tidak
i) edema : tidak

X. SISTEM INTEGUMEN
Gejala (subyektif): Tidak ada gangguan system integumen
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada
b. Keluhan klien : tidak ada keluhan tentang kulit
c. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Penampilan lesi kulit : tidak terdapat lesi
b. Lokasi lesi kulit : tidak ada
- Regio :tidak ada
- Regio relatif :tidak ada
c. Jumlah lesi kulit :tidak ada
d. Penyebab lesi kulit :tidak ada
e. Abnormalis kuku :tidak ada
f. Abnormalis rambut :tidak ada
g. Penyebaran/ kualitas rambut : baik
h. Diaforesia :tidak ada
i. Leserasi :tidak ada
j. Ulserasi :tidak ada
k. Ekimosis :tidak ada
l. Luka bakar :tidak ada
m. Drainase :tidak ada
n. Ruam kulit primer
- Makula : Ada Tidak ada
- Eritema : Ada Tidak ada
- Papula : Ada Tidak ada
- Nodula : Ada Tidak ada
- Vesikula : Ada Tidak ada
 - Bula : Ada Tidak ada
- Pustula : Ada Tidak ada
- Uritika : Ada Tidak ada
o. Ruam kulit sekunder
- Skuama : Ada Tidak ada
- Krusta : Ada Tidak ada
- Erosi : Ada Tidak ada
- Eskoriasi : Ada Tidak ada
- Ulkus : Ada Tidak ada
- Rhagaden : Ada Tidak ada
- Parut : Ada Tidak ada
- Keloid : Ada Tidak ada
- Abses : Ada Tidak ada
- Likenifikasi : Ada Tidak ada
- Guma : Ada Tidak ada
- Hiperpigmentasi : Ada,ukuran : Bentuk:
Tidak ada
p. Lain-lain : tidak ada

XI. SISTEM SENSORI

a. Gejala (subyektif) :keluarga pasien mengatakan pasien tidak nyambung
ketika diajak bicara
b. Tanda (Obyektif ) : pasien tampak menjawab pertanyaan yang mudah
dengan baik, namun mulai tidak jelas ketika diberi pertanyaan yang lebih
mendalam.

XII. SISTEM HEMATOLOGI

Gejala (Subyektif ) :
a. Riwayat kesehatan keluarga(anemia, perdarahan) :Pasien mengatakan dalam
keluarga tidak ada riwayat penyakit anemia maupun perdarahan
b. Riwayat kesehatan klien :Pasien mengatakantidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu
c. Lain-lain :
Tanda (Obyektif):
 a. Jenis golongan darah : O
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
c. Pendarahan: tidak ada
d. Warna kulit : sawo matang
e. Dispnea : tidak ada
f. Glositis : tidak ada
g. Limfadenopati : tidak ada
h. Nyeri tulang / tenderness : tidak ada
i. Lain-lain : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LBORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.2 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 44.3 % 35-47
Eritrosit 5.28 10^6/ul 4.4-47
MCH 26.9 Pg 27,00-32,00
MCV 83.9 fL 76-96
MCHC 32.1 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 16.6 10^3/ul 3.6-11 H
Trombosit 451 10^3/ul 150-400 H
RDW 13 % 11.60-14.80
MPV 8.9 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 88 mg/dL 80-160
Albumin 2.5 g/dL 3.4-5.0 L
Ureum 21 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.4 mg/dL 0.60-1.30 L
Elektrolit Duplo test
Natrium 98 mmol/L 136-145 L
Duplo test
Kalium 2.8 mmol/L 3.5-5.1 L
Duplo test
Chlorida 7.3 mmol/L 98-107 L
 Duplo test
IMUNOSEROLOGI
HbsAg 0.00 Negative : <0.13
Negative
Positive >= 0.13
KOAGULASI
Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu Protthrombin 13.1 Detik 11.0 – 14.5
PPT Kontrol 13.7 Detik
Partial
Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 23.3 Detik 24.0 – 36.0 L
Thromboplastin
APTT Kontrol 33.8 Detik

2. TERAPI MEDIKASI
Tanggal dan Waktu
No Nama obat Dosis Indikasi Tanggal
pagi siang sore
1 Nacl 0,9% 20 tpm Mengembalikan
keseimbangan
elektrolit
2 Dexamethasone 10 mg/ 8 jam Anti inflamasi 05.00 13.00 21.00
3 Ranitidine 50 mg/12 jam Mengurangi nyeri 05.00 17.00
ulu hati
4 Phenytoin 200 mg/24 jam Mencegah dan 12.00
mengontrol kejang
5 KSR 600 mg/ 12 Mengatasi 06.00 18.00
jam kekurangan kalium
darah
6 Paracetamol 500 mg/ 8 jam Analgetik atau 06.00 14.00 22.00
 menurunkan demam

E. TANDA- TANDA VITAL

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
Jenis
5/4/2017 6/4/2017 7/4/2017
No. Pemeriksaan
1. TD 110/70 120/70 120/80
mmHg mmHg mmHg

2. Suhu 36,4 0C 36,6 0C 36,7 0C

3. Nadi 86 x/mnt 88 x/mnt 90 x/mnt

4. RR 20 x/mnt 20 x/mnt 19 x/mnt

F. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds: Penyakit neurologis Ketidakefektifitasan
Pasien mengatakan pusing perfusi jaringan otak
Do:
TTV: TD: 110/70 mmHg, S: 36,4 0C,
N: 86 x/mnt, RR: 20 x/mnt

Leukosit : 16.610^3/ul
Trombosit : 45110^3/ul
Albumin : 2.5 g/dL
Kreatinin : 0.4 mg/dL
Natrium : 98 mmol/L
Kalium : 2.8 mmol/L
Chlorida : 7.3 mmol/L

2.
Ds:
Agen cedera biologis Nyeri
Pasien mengatakan pusing
 Do:
Pasien tampak menahan rasa sakit di
kepala dengan tidur

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifitasan perfusi jaringan otak b.d penyakit neurologis ditandai dengan
peningkatan Leukosit : 16.610^3/ul, Trombosit : 45110^3/ul, Albumin : 2.5 g/dL,
Kreatinin : 0.4 mg/dL, Natrium : 98 mmol/L, Kalium : 2.8 mmol/L, Chlorida : 7.3
mmol/L
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan pusing

H. RENCANA KEPERAWATAN
DP Tujuan & NOC NIC
1 Gangguan perfusi jaringan otak NIC 1 : Monitor Tekanan Intra Kranial
dapat teratasi dan berkurang 1. Monitor tekanan aliran darah otak
setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status neurologis
keperawatan 3 x 24 jam dengan 3. Monitor intake dan output
KH : 4. Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala
NOC : Status neurologi: kaku kuduk
- Tidak ada peningkatan TIK 5. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
6. Berikan agen farmakologis untuk
mempertahankan TIK dalam jangkauan
tertentu

NIC 2: Managemen Edema Serebral

1. Monitor Tanda-tanda vital
2. Monitor tanda kebingungan, perubahan
serta rasa pusing dan pingsan
3. Monitor status respirasi
 4. Monitor hasil lab: osmosis urin dan serum,
sodium, potassium,

2. Setelah dilakukan tindakan Kep. NIC 1: Managemen Nyeri

Selama 1x24 jam diharapkan 1. Kaji tingkat nyeri yang komprehensif :
rasa nyaman dengan kriteria: lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi,
 Klien tidak mengeluh pusing intensitas, factor pencetus, sesuai dengan
 Skala Nyeri : 2 usia dan tingkat perkembangan.
2. Monitor skala nyeri dan observasi tanda
non verbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan tindakan pengendalian nyeri
sebelum menjadi berat
4. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
5. Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi bermain,terapi
aktivitas, akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi terbimbing
(guided imagery),hipnosis ( hipnoterapy )
dan pengaturan posisi.
6. Informasikan kepada klien tentang
prosedur yang dapat meningkatkan nyeri :
misal klien cemas, kurang tidur, posisi
tidak rileks.
7. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
penggunaan analgetik dan efek
sampingnya
8. Kolaborasi medis untuk pemberian
analgetik, fisioterapis/ akupungturis.
 I. CATATAN KEPERAWATAN
Hari &
Tanda
DP Tanggal Implementasi Respon pasien
Tangan
Pukul
1 Rabu, 5 april 1. Memonitor tanda-tanda vital Ds:-
2017 Do: pasien tampak
lemah
15.00
TD: 110/70 mmHg, S:
36,4oC, N: 86x/mnt,
RR: 20x/mnt
2. Memeriksa pasien terkait ada
tidaknya gejala kaku kuduk Ds:-
Do: tidak terdapat kaku
kuduk

3. Mengkaji tingkat nyeri yang Ds: pasien mengatakan

2. 15.15
komprehensif : lokasi, durasi, pusing
karakteristik, frekuensi, Do: pasien tampak
intensitas, factor pencetus, pusing
sesuai dengan usia dan tingkat P: Space occupying
perkembangan. lesson Q: tertusuk R:
kepala bagian tengah S:
3 T: sewaktu- waktu

1 Kamis, 6 April 1. Menyesuaikan kepala tempat Ds: pasien mengatakan

2017 tidur untuk mengoptimalkan posisinya sudah
perfusi serebral nyaman
21.30
Do: pasien tampak
nyaman

21.35
2 2. Mengajarkan tehnik non Ds: -
farmakologis kepada klien dan Do: pasien tampak
keluarga : relaksasi, distraksi memahami dan
kooperatif
 22. 10 3. Berkolaborasi dalam pemberian Do:-
analgetik, fisioterapis/ Do: pasien tampak
akupungturis. beristirahat setelah
minum paracetamol

22.15 4. Mengontrol faktor lingkungan Ds:-

yang dapat mempengaruhi Do: pasien tampak tidur
respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya, kegaduhan.

05.00 5. Berkolaborasi dalam pemberian Ds:-

dexamethasone, ranitidine Do: pasien tampak
kooperatif

06.00 6. Berkolaborasi dalam pemberian Ds:-

KSR dan Paracetamol Do: pasien tampak
kooperatif

06.05 7. Mengkaji secara teratur Ds: pasien mengatakan

perubahan orientasi, hal-hal diluar
kemampuan pertanyaan
bicara,afektif,sensoris,pola pikir Do: pasien kurang
kooperatif

2 Jumat, 7 April 1. Memonitor skala nyeri dan Ds: pasien mengatakan

2017 observasi tanda non verbal dari pusingnya hanya
ketidaknyamanan kadang-kadang
08.30
Do: P: Space occupying
lesson Q: tertusuk R:
kepala bagian tengah S:
2 T: hilang timbul

2. Memberikan agen farmakologis Ds:-

1 09.15
untuk mempertahankan TIK Do: pasien tampak
dengan pemberian kooperatif
 dexamethasone dan paracetamol

2 12.00 3. Mengajarkan tehnik non Ds:-

farmakologis kepada klien dan Do: pasien tampak
keluarga : relaksasi, distraksi kooperatif

13.00 6. Kontrol faktor lingkungan yang Ds: pasien mengatakan

dapat mempengaruhi respon dapat melakukannya
klien terhadap ketidaknyamanan Do: pasien tampak
: suhu ruangan, cahaya, kooperatif
kegaduhan.

J. EVALUASI
DP Hari & Tanggal Respon perkembangan Tanda
Pukul Tangan
1 Rabu, 5 April 2017 S: -
O: Pasien tampak lemah
14.00- 21.00
TD: 110/70 mmHg, S: 36,4oC, N: 86x/mnt, RR:
20x/mnt
tidak terdapat kaku kuduk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi NIC

2 S: pasien mengatakan pusing

O: pasien tampak pusing
P: Space occupying lesson Q: tertusuk R:
kepala bagian tengah S: 3 T: sewaktu- waktu
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi NIC
1 Kamis, 6 april 2017 S: pasien mengatakan posisinya sudah nyaman
setelah disesuaikan kepala tempat tidur untuk
21.00- 07.00
mengoptimalkan perfusi serebral
O: pasien tampak nyaman setelah diberikan posisi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

2. S: -
O: pasien tampak memahami dan kooperatif
dalam tehnik non farmakologis baik klien
maupun keluarga : relaksasi, distraksi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

2 Jumat, 7 April S: pasien mengatakan pusingnya hanya kadang-

2017 kadang
O: P: Space occupying lesson Q: tertusuk R:
07.00-14.00
kepala bagian tengah S: 2 T: hilang timbul
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi