STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN MULTILATERAL

NERVEPALSY (PN VII,IX,X REKUREN,HT STG II AK I DD AKUT AN
KRONIK DI RUANG MERAK

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Pembimbing Akademik:

Ike Wuri Winahyu Sari, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun oleh :

Devi Oktania (213203086)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XVIII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2022
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN MULTILATERAL

NERVEPALSY (PN VII,IX,X REKUREN,HT STG II AK I DD AKUT AN
KRONIK DI RUANG MERAK

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Telah disetujui pada dan oleh:

Hari :

Tanggal :

Pembimbng Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Ike Wuri Winahyu Sari, ( ) (Devi Oktania)

S.Kep.,Ns.,M.Kep)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN MULTILATERAL

NERVEPALSY (PN VII,IX,X REKUREN,HT STG II AK I DD AKUT AN
KRONIK DI RUANG MERAK

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Nama Mahasiswa : Devi Oktania

Tempat Praktik : R. Merak

Tanggal Praktik : 6 Juni – 16 Juli 2022

Tanggal Pengkajian : 06 Juli 2022 jam 09.00

Sumber data : pasien dan rekam medis

a. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 246009

Nama Klien : Tn. M

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pemalang awi,Sukajaya Punduh, Marga Punduh, Lampung

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Tanggal masuk : 06/07/2022

Ruang : Merak

Diagnosa Medis : Multilateral Nervepalsy (Pn Vii,Ix,X Rekuren,Ht Stg Ii Ak I dd Akut an

Kronik
b. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :

Pasien mengeluhkan tidak bisa bicara tiba-tiba sejak kemarin pagi, disertai pelo, dan wajah
merot, pasien juga tidak bisa makan sejak tadi siang, susah mengunyah dan menelan, setelah
dilakukan pemeriksaan di dapatkan hasil nyeri kepala(-), mual (-), muntah (-), pingsan (-),
kelemahan anggota gerak tubuh lain (-), BAK BAB dbn, dengan TD : 220/120 mmHg, N : 90
x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,3⸰C, Spo2 : 94%,pasien mendapatkan terapi dari IGD captropril
12,5 mg, inj. Bralin 2 x 500 mg, inj. Mecobalamin 500mg, kemudian pasien di pindahkan
keruang merak pada tanggal 05/07/22 jam 22.30 WIB

Riwayat kesehatan masa lalu : pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
stroke 2x di lampung, terakhir 7 tahun yang lalu

Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dari
keluarga

Penyakit keturunan :

 DM (-)
 Asma (-)
 Hipertensi (+)
 Jantung (-)
 Lain: STROKE (+)

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Kecelakaan (-)

Pembedahan : pasien pernah di lakukan pembedahan dengan riwayat penyakit hernia 8 tahun
yang lalu

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit alergi obat maupun makanan, pasien
mendapatkan terapi obat yang di konsumsi amlodipine 2 x 10mg
Genogram

Ket : :laki-laki

:Perempuan

---------- :Serumah

:Pasien

c. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit
Bronktis : Tidak
Asthma: Tidak
TBC: Tidak
Emphysema: Tidak
Pneumonia: Tidak
 Merokok :
 Respirasi : 24 x/menit; Dalam ;Regular; Simetris (pasien terpasang Nasal Kanul 3
lpm)
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus : Tidak
 Nasal flaring: Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas
respirasi 24 x/menit; dalam, tidak ada benjolan, massa dan lesi
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran dinding dada, tidak
ada fremitus
c. Perkusi : terdengar redup
d. Auskultasi : bunyi napas normal kanan dan kiri, tidak ada bunyi napas
tambahan
e. Data Tambahan Lain-lain : -
2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya; Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas : Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 220/120 mmHg, pengukuran di: Brakial; Posisi pengukuran:
Tidur
 Nadi : 90 x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : <3 detik.
 Homans sign : negatif
 Abnormalitas kuku : Tidak
 Perubahan kulit : Tidak.
 Membran mukosa : lembab
 Pemeriksaan Kardio:
a. Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan sekitar
ada, ictus cordis tidak nampak,tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa,ictus cordis teraba
c. Perkusi : bunyi rensonan
d. Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, S3 S4 tidak terdengar murmur

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 70 kg TB : 165 cm IMT: 25,7 LLA : 22 cm
 Gizi kurang
 Gizi cukup
√ Gizi lebih
b. Berat badan: 47 Kg, ada perubahan BB: Tidak
 Biokimia
Hb : 13.1 gr/dl (L) Hmt : 39 % (L)

 Clinical sign
a. Turgor kulit : lembab
b. Membran mukosa : lembab
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak
e. Pembesaran tiroid : Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut : bersih
g. Kondisi lidah : bersih
h. Halitosis :Tidak
i. Hernia : Tidak
j. Massa abdomen : Tidak
k. Bising usus : 8x/menit
 l.Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan, permukaan halus, warna
sesuai warna kulit pasien
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Perkusi : lambung dan kandung kemih: timpani;
Palpasi : tidak ada nyeri pada 4 kuadran, tidak teraba massa: kandung
kemih teraba lunak dan tidak nyeri
 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat : 3x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan : makanan yang mengandung tinggi
garam
c. Penggunaan suplemen makanan : Tidak
d. Kehilangan nafsu makan : Tidak
e. Mual/Muntah : Tidak
f. Alergi makanan : Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak
h. Masalah dalam menelan : Tidak
i. Gigi Palsu : Tidak
j. Penggunaan diuretik : Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat : pasien hanya mendapatkan diit dari
rumah sakit susu
l. Kebutuhan cairan selama sakit: cc
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 500 cc Urine : 1.500 cc Input – output :
Makan + minum : 1.500 + IWL : 1.050 cc 2.300 – 2.100
300 cc Feses : - cc
Muntah : -
Drain : -
Darah : -
Total : 2.300 cc Total : 2.100 cc 100 cc

n. Data tambahan......................................................................................................

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Tidak
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak pemeriksaan visus:-
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak; Alat bantu dengar: Tidak,
 Pengecap : normal
 Pengidu : normal
 Peraba : normal
 Status mental : baik
jika ada perubahan, tulis jam berapa ada perubahan tersebut
  Orientasi : Waktu:Normal; Waktu: Normal; Tempat: Normal; Orang: Normal; Situasi:
Normal
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS :E4 M6 V5 Total:15
 Afek (gambarkan) :
 Memori : saat ini pasien dapat menyebutkan Namanya, tanggal dan
Bersama siapa ia di RS; masa lalu : pasien dapat menyebutkan tempat lahirnya,
beberapa teman SD nya
 Pupil:isokor; ukuran:3 mm, reaksi cahaya: R(+) /L(+)
 Facial droop: Tidak
 Postur tubuh: tegak
 Reflek tendon: normal
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: Tidak

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: mengajar di sekolah
 Kegiatan senggang: menonton tv
 Kondisi keterbatasan: tidak ada
 Tidur malam: Ya, 4 jam, Tidur siang: Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya ; Insomnia: Ya
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya (karena gelisah memikirkan kondisi
kesehatannya saat ini)
 Rentang gerak : Tidak
 Kekuatan otot :
4 5
4 5

Ket:

Derajat 4 : kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakkan melawan
gaya gravitasi, dan dapat pula menahan sedikit tahanan yang diberikan

Derajat 5 : tidak didapatkan kelumpuhan, atau kondisi normal

 Deformitas : Tidak
 Postur : tegak
 Gaya Berjalan : normal
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 2 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
0 1 2
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
 Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
Lain-lain: Pasien mengatakan memilih menunggu suaminya jika ingin ke toilet

Ket : kemampuan ADL di bantu oleh istri pasien

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: Tidak
 Riwayat imunisasi:-
 Perubahan sistem imun: Tidak ada
 Transfusi darah: Tidak
 Temperatur kulit: akral hangat
 Diaphoresis: Tidak ada
 Integritas kulit: bagus; Scar: tidak; Rash:Tidak ada; Laserasi: Tidak ada
 Ulcer: Tidak ada
 Luka bakar: Tidak ada
 Pressure ulcer : Tidak Ada (skor braden scale dilampirkan)
 Edema: Tidak ada
 Lain – lain : -

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB :- /hari
- konstipasi (-)
- diare (-)

b) Karakteristik feses
 Konsistensi :-
 Warna :-
 Bau :-
c) Penggunaan laxative : tidak,
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak,
b. Bladder
a. Inkotinensia: Tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: Tidak
d. Frekuensi BAK: pasien terpasang kateter
e. Karakteristik Urin: kuning keruh
f. Volume urin : 1.400 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada
8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
 Akseptor KB :Tidak
  Kegiatan sexual teratur : Tidak
 Laki Laki
a. Penis discharge: tidak
b. Gangguan prostat: Tidak
c. Sirkumsisi: Ya
d. Vasektomi: Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: Tidak
 Lain – lain : -

e. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah hamba yang
cukup taat menjalankan ibadah 5 waktu

Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

Gaya hidup: pasien merasa cukup baik menjaga gaya hidupnya dan sudah berhenti
merokok sejak 7 tahun yang lalu saat pasien dinyatakan terkena stroke

Perubahan gaya hidup: pasien menghindari makanan yang tinggi garam, pasien berhenti
merokok

2. Koping / stress
Pasien merasa stres: ya

Faktor penyebab stres : Tidak dapat melakukan kegiatan rutinitasnya seperti dulu

Cara mengatasi permasalahan : Mencoba menenangkan diri, sabar, dan menunaikan ibadah

Status emosional : pasien ingin cepat sembuh supaya cepat pulang kerumah

Lain – lain : -

3. Hubungan
Tinggal dengan: Istri dan anak

Orang yang mendukung : Keluarga

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak Ada

Kegiatan di masyarakat : keluarga pasien mengatakan ketika di rumah pasien ikut serta
membantu kegiatan gotong royong yang ada di desanya

Lain – lain : -

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : keluarga pasien mengatakan pelayanan ramah dan
baik

Perilaku klien sesuai dengan situasi : pasien mengatakan keluhannya dapat teratasi dengan
baik
 Lain – lain : -

f. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: Bahasa Indonesia
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Pendidikan kesehatan mengenai prosedur
pengobatan yang akan dijalani

g. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien): -

h. Data Penunjang
Tgl. Pem Jenis Peme riksaan Hasil Satuan Rujukan

06/7/2022 HEMATOLOGI

Darah Lengkap

- Hemoglobin 13.1 L g/dl 11.7 – 15.5

- - Lekosit 11,910 H /mm3 4.5-10

- - Hematrokit 39 L % 37.0 – 48.0

- - Eritrosit 4.51 Juta/ 3.8 – 5.2

mm3

- - Trombosit 213,000 /mm3 150.000 – 450.

000

Indek Eritrosit

- - MCV 87 Fl 80 – 100

- - MCH 29 Pg 26.0 – 34.0

- - MCHC 33 g/dl 32.0 – 37.0

- - Laju Endap 9 mm/jam <10

Darah
- Hitung Jenis Lekosit

- - Eosinofil 2 % 2̴4

- - Basofil 0 % 0̴1
- - Neutrofil Batang 71 % 3̴5

- - Limfosit 21 % 25 ̴ 40

- - Monosit 6 % 2̴8

- - NLR 3.48 f. 3.13 =

Waspada
g. 6-8 =
Curiga
h. > 9 =
bahaya
- - ALC 2.440 H /uL 1101 – 1509 =
waspada

500 – 1100 =
curiga

< 500= bahaya

- KIMIA KLINIK

- Fungsi Hati

- - AST (SGOT) 23 U/L <35

- - ALT (SGPT) 29 U/L <45

- Fungsi Ginjal

- - Ureum 93 mg/dL 17 ̴ 43

- - Kreatinin 4.49 mg/dL 0.7 ̴ 1.3

- Elektrolit

- - Natrium (Na) 146.49 mmol/L 135.0 ̴ 147.0

- - Kalium (K) 3.47 mmol/L 3.5 ̴ 5.5

- - Klorida (Cl) 103.50 mmol/L 95.0 ̴ 105.0

 - Karbohidrat

- - Glukosa Darah 104 mg/dL < 200

Sewaktu
- IMUNOSEROLOGI

- Rapid Negatif

- KIMIA DARAH

- Cholesterol 175 mg/dL <200

- Trygliseride 179 mg/dL <200

- HDL 37 mg/dL >35

- LDC 109 mg/dL <130

- Asam Urat 6.47 mg/dL 3.5-7.2

- Gula Darah Puasa 92 mg/dL 70-115

- HBAIC 6.6 % 4.0-6.5

i. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

06/07/202 Futrolit : IV 20 TPM digunakan untuk memenuhi kebutuhan

2 Gabaxa karbohidrat, cairan, dan elektrolit pada
sebelum, selama, dan sesudah operasi.
digunakan sebagai untuk membantu
kebutuhan nutrisi pada tubuh bagi
pasein yang mengalami cedera, gagal
jantung, gagal hari, gagal ginjal yang
menimbulkan terjadi pemecahan sel-sel
otot dan tulang sehingga membutuhkan
suplemen gizi untuk masa perbaikan.
Bralin IV 500mg/12 gangguan kesadaran akibat trauma di
jam kepala dan operasi otak atau sebab-
sebab non trauma. Penyakit serebral
seperti stroke, ataksia, dan gangguan
psikiatri.
 Mecobalamin IV 500mg/12 digunakan untuk mengatasi kekurangan
jam vitamin B12. Kekurangan atau
defisiensi vitamin B12 bisa
menyebabkan neuropati perifer, anemia
megaloblastik, atau glositis.
Asam Folat PO 3x1 untuk anemia defisiensi asam
folat seperti anemia megaloblastik.
Selain itu, asam folat juga sangat
dibutuhkan pada masa kehamilan untuk
mencegah cacat lahir seperti anensefali
dan spina bifida.
Pletaal SR PO 1 x 100 mg Mengobati gejala iskemik termasuk
ulserasi, nyeri, dan sensasi dingin pada
ekstremitas, pada oklusi arterial kronik.
Pencegahan infark serebral berulang
(tidak termasuk emboli serebral
kardiogenik).
Amlodipin PO 0-0-1/10mg untuk pengobatan lini pertama
hipertensi dan dapat digunakan sebagai
agen tunggal untuk mengontrol tekanan
darah pada sebagian besar pasien.
Candesartan ( PO 1-0-0/8mg untuk menangani hipertensi pada orang
16 m 0-0 dewasa dan anak berusia ≥1 tahun, serta
6/7/22) untuk menangani gagal jantung pada
orang dewasa.
Prorenal PO 3x1 di gunakan untuk terapi insufisiensi
ginjal kronik dalam hubungan dengan
diet tinggi kalori rendah protein pada
retensi yang terkompensasi atau tidak
terkompensasi.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS Risiko perfusi serebral Hipertensi

 - Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa bicara dengan jelas

DO

- Pasien tampak berbiacara

kurang jelas atau pelo
- Wajah pasien tampak merot
sebelah kanan tidak efektif
- TD : 220/120 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,3⸰C
- Spo2 : 94%
- Pasien terpasang NK 3 lpm
- Hb : 13.1L g/dL
- Hct : 39 %

2 DS

- Keluarga pasien mengatakan

pasien makan lewat selang Gangguan menelan Gangguan saraf kranialis

DO

- Pasien tampak terpasang NGT

3. DS Gangguan mobilitas gangguan neuromuscular

fisik
- Keluarga pasien
mengatakan semua
aktiftas di bantu
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
belum mampu untuk ke
kamar mandi sendiri

DO

- Pasien tampak aktifitas

di bantu keluarga
- Pasien tampak
 terbaring lemah di
tempat tidur
- Rentang gerak :
terbatas pada area yang
sakit
- Pasien terpasang infus

- kemampuan ADL pasie

n dengan bantuan (depe
ndent)
- Kekuatan otot :

4 5
4 5
4. DS

- Keluarga mengatakan pasien

belum bisa ke kamar mandi
sendiri
- Keluarga mengatakan pasien
belum mandi atau di lap
Deficit perawatan diri Gangguan neuromuscular
DO

- Pasien tampak kurang bersih

- Pasien tampak mulut kotor
dan berbau
- Pasien tampak semua aktifitas
di bantu

Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas) :

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi di tandai dengan tekanan darah 220/120
mmHg
2. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis di tandai dengan pasien tidak bisa
menelan,pasien terpasang NGT
3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular di tandai dengan segala aktifitas di
bantu oleh istri/keluarga pasien
4. Deficit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular di tandai dengan pasien tampak kurang
bersih
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
DX KEPERAWAT TUJUAN INTERVENSI
AN
1 Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tekanan Intrakrania
serebral tidak keperawatan selama 1x24 jam, l (I.06198)
efektif b.d diharapkan risiko perfusi Observasi
hipertensi serebral meningkat dengan
kriteria hasil:  Observasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi
- Tingkat kesadaran menempati ruang, gangguan
cukup meningkat 4 (dari metabolism, edema sereblal,
3 menjadi 4) peningkatan tekanan vena,
- Tekanan intra kranial obstruksi aliran cairan
cukup menurun 4 (dari 2 serebrospinal, hipertensi
menjadi 4) intracranial idiopatik)
- Sakit kepala cukup  Monitor peningkatan TD
menurun 4 (dari 2  Monitor pelebaran tekanan nadi
menjadi 4) (selisih TDS dan TDD)
- Gelisah cukup menurun  Monitor penurunan frekuensi
4 (dari 3 menjadi 4) jantung
- Nilai rata-rata tekanan  Monitor ireguleritas irama
darah cukup membaik 4 jantung
(dari 1 menjadi 4)  Monitor penurunan tingkat
- Tekanan darah sistolik kesadaran
cukup membaik 4(dari 1  Monitor perlambatan atau
menjadi 4) ketidaksimetrisan respon pupil
- Tekanan darah diastolic  Monitor kadar CO2 dan
cukup membaik 4 (dari pertahankan dalm rentang yang
1 menjadi 4) diindikasikan
- Reflex saraf sedang 3  Monitor tekanan perfusi
(dari 2 menjadi 3) serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
  Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik

 Ambil sampel drainase cairan

serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika
perlu
 Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri:

menelan b.d keperawatan selama 3x24 jam, Makan/Minum (1.11351)
gangguan saraf diharapkan status menelan
kranialis membaik dengan kriteria hasil: Observasi

- Mempertahankan  Identifikasi diet yang

makanan di mulut dianjurkan
sedang 3 (dari 2 menjadi  Monitor kemampuan
3) menelan
- Reflek menelan cukup  Monitor status hidrasi
meningkat 4 (dari 2 pasien, jika perlu
menjadi 4)
Terapeutik
- Kemampuan
mengosongkan mulut
 Ciptakan lingkungan yang
cukup meningkat 4 (dari
 2 menjadi 4)
- Frekuensi tersedak menyenangkan selama

sedang 3 (dari 1 menjadi makan

3)  Atur posisi yang nyaman

untuk makan/minum
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Letakkan makanan di sisi
mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
 Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
 Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
 Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia

Edukasi

 Jelaskan posisi makan pada

pasien yang mengalami
gangguan penglihatan
dengan menggunakan arah
jarum jam (mis. sayur di jam
12, rendang di jam 3)

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

(mis. analgesik,
antiemetik), sesuai indikasi
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (1.06171)
mobilitas fisik keperawatan selama ...x24 jam,
b.d gangguan diharapkan mobilitas fisik Observasi
 neuromuscular meningkat dengan kriteria hasil:
 Identifikasi adanya nyeri atau
- Pergerakan ekstremitas keluhan fisik lainnya
cukup meningkat 4 (dari  Identifikasi toleransi fisik
3 menjadi 4) melakukan ambulasi
- Kekuatan otot cukup  Monitor frekuensi jantung dan
meningkat 4 (dari 3 tekanan darah sebelum
menjadi 4) memulai ambulasi
- Rentang gerak (ROM)  Monitor kondisi umum selama
cukup meningkat 4 melakukan ambulasi
(dari 3 menjadi 4)
- Kaku sendi cukup Terapeutik
menurun 4 (dari 3
 Fasilitasi aktivitas ambulasi
menjadi 4)
dengan alat bantu (mis.
- Kelemahan fisik cukup
tongkat, kruk)
menurun 4 (dari 2
 Fasilitasi melakukan
menjadi 4)
mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi
dini

- Ajarkan ambulasi sederhana

yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
4. Deficit Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
perawatan diri keperawatan selama ...x24 jam, (I.11348)
b.d gangguan diharapkan perawatan diri
neuromuscular meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
- Kemampuan mandi
cukup meningkat 5 (dari  Identifikasi kebiasaan

2 menjadi 5) aktivitas perawatan diri sesuai

- Kemampuan usia

mengenakan pakaian  Monitor tingkat kemandirian

cukup meningkat 5 (dari  Identifikasi alat bantu

3 menjadi 5) kebersihan

- Kemampuan makan diri,berpakaian,berhias, dan

meningkat 5 (dari 3 makan

menjadi 5)
Terapeutik
- Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK) cukup  Sediakan lingkungan yang
meningkat 4 (dari 3 terapeutik (mis. Suasana
menjadi 4) hangat, rileks,privasi)
- Verbalisasi keinginan  Siapkan keperluan pribadi
melakukan perawatan (mis. Parfum, sikat gigi, dan
diri meningkat 5 (dari 3 sabun mandi)
menjadi 5)  Damping dalam melakukan
- Minat melakukan perawatan diri sampai mandiri
perawatan diri  Fasilitasi untuk menerima
meningkat 5 (dari 3 keadaan ketergantungan
menjadi 5)  Fasilitasi kemandirian, bentu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri

Edukasi

 Anjurkan perawatan diri secara

konsisten sesaui kemampuan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

1. 06/07/2022 Pemantauan Tekanan Intrakranial 06/07/2022 Devi

(I.06198)
08.00 14.00
Observasi
S:
 Mengobservasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi - Pasien
menempati ruang, gangguan mengatakan
metabolism, edema sereblal, kepala sedikit
peningkatan tekanan vena, pusing
obstruksi aliran cairan
O:
serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik) - Pasien tampak
 Memonitor peningkatan TD semua aktifitas
 Memonitor pelebaran tekanan dibantu keluarga
nadi (selisih TDS dan TDD) TD : 164/97
 Memonitor penurunan frekuensi mmHg
jantung N : 106 x/menit
 Memonitor ireguleritas irama S : 36,9⸰C
jantung RR : 24 x/menit
 Memonitor penurunan tingkat Spo2 : 98%
kesadaran
A : masalah belum
 Memonitor perlambatan atau
teratasi
ketidaksimetrisan respon pupil
 Memonitor kadar CO2 dan P : lanjutkan intervensi
pertahankan dalm rentang yang
- Monitor
diindikasikan
peningkatan
 Memonitor tekanan perfusi
TD
serebral
- Monitor
 Memonitor jumlah, kecepatan,
ireguleritas
dan karakteristik drainase cairan
irama nafas
serebrospinal
  Memonitor efek stimulus - Monitor
lingkungan terhadap TIK penurunan
tingkat
Terapeutik kesadaran
- Pertahankan
 Mengkalibrasi transduser
sterilitas
 Mempertahankan sterilitas
system
system pemantauan
pemantauan
 Mempertahankan posisi kepala
- Pertakankan
dan leher netral
posisi kepala
 Membilas sitem pemantauan,
dan leher
jika perlu
netral
 Mengatur interval pemantauan
- Atur interval
sesuai kondisi pasien
pemantauan
 Mendokumentasikan hasil
sesuai kondisi
pemantauan
pasien

Edukasi - Menginformas
ikan hasil
 Menjelaskan tujuan dan pemantauan
prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil
pemantauan

2. 07/07/2022 Dukungan Perawatan Diri: 07/07/2022 Devi

Makan/Minum (1.11351)
08.00 10.00

Observasi
S:

 Mengidentifikasi diet yang - Keluarga pasien

dianjurkan mengatakan NGT
 Memonitor kemampuan di lepas sendiri
menelan oleh pasien Karen
 Memonitor status hidrasi tidak nyaman
pasien, jika perlu - Keluarga pasien
mengatakan
Terapeutik
pasien belajar
untuk menelan
 Menciptakan lingkungan
(diit susu) habis 2
yang menyenangkan selama
 gelas
makan
 Mengatur posisi yang O:

nyaman untuk makan/minum

- NGT tampak
 Melakukan oral hygiene
terlepas
sebelum makan, jika perlu
- Pasien tampak
 Menyediakan sedotan untuk
mampu menelan
minum, sesuai kebutuhan
susu yang
 Menyiapkan makanan dengan
disediakan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan A : masalah teratasi
 Menyediakan makanan dan
P : lanjutkan intervensi
minuman yang disukai
 Memberikan bantuan saat - Atur posisi
makan/minum sesuai tingkat yang nyaman
kemandirian untuk
 Memotivasi untuk makan di makan/minum
ruang makan, jika tersedia - Berikan
bantuan saat
Kolaborasi makan/minum
sesuai tingkat
 Mengkolaborasi pemberian
kemandirian
obat (Pletaal SR 1 x 100mg
- Kolaborasi
Per Oral)
pemberian
obat (Pletaal
SR 1 x 100mg
Per Oral)

3. 07/07/2022 Dukungan Ambulasi (1.06171) 07/07/2022 Devi

09.00 Observasi 08.00

 Mengidentifikasi adanya nyeri S:

atau keluhan fisik lainnya
- Keluarga
 Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi mengatakan
 Memonitor frekuensi jantung dan pasien susah
tekanan darah sebelum memulai beraktifitas
ambulasi
 Memonitor kondisi umum selama
 melakukan ambulasi O:

Terapeutik - Pasien tampak

semua aktifitas
 Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis. tongkat,
dibantu keluarga
kruk) - Kekuatan otot :
 Memfasilitasi melakukan
4 5
mobilisasi fisik, jika perlu
 Melibatkan keluarga untuk
4 5

membantu pasien dalam

meningkatkan ambulasi
A : masalah belum
Edukasi teratasi

 Menjelaskan tujuan dan prosedur P : lanjutkan

ambulasi intervensi
 Menganjurkan melakukan
ambulasi dini - Identfikasi
 Mengajarkan ambulasi sederhana adanya nyeri
yang harus dilakukan (mis. atau keluhan
berjalan dari tempat tidur ke kursi
fisik lainnya
roda, berjalan dari tempat tidur ke
- Monitor
kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi) frekuensi
tekanan darah
sebelum
memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu
- Melibatkan
keluarga untuk
 membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

4. 07/07/2022 Dukungan Perawatan Diri (I.11348) 07/07/2022 Devi

07.00 Observasi 09.00

S:
 Mengidentifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai - Keluarga
usia
mengatakan
 Memonitor tingkat kemandirian
mulut klien
 Mengidentifikasi alat bantu
tampak kotor dan
kebersihan
berbau
diri,berpakaian,berhias, dan
- Keluarga pasien
makan
mengatakan

Terapeutik pasien masih

merasa lemas
 Menyediakan lingkungan yang untuk bergerak
terapeutik (mis. Suasana hangat, banyak
rileks,privasi)
 Menyiapkan keperluan pribadi O:

(mis. Parfum, sikat gigi, dan

- Mulut pasien
sabun mandi)
tampak kotor dan
 Mendampingi dalam melakukan
berbau
perawatan diri sampai mandiri
- Pasien tampak
 Memfasilitasi untuk menerima
berbaring di
keadaan ketergantungan
tempat tidur saja
 Memfasilitasi kemandirian,
bentu jika tidak mampu A : masalah belum
melakukan perawatan diri teratasi
 Menjadwalkan rutinitas
perawatan diri P : lanjutkan intervensi

- Monitor
Edukasi
kebersihan
 Menganjurkan perawatan diri tubuh
secara konsisten sesaui - Monitor
kemampuan
integritas kulit