LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN FRAKTUR

FEMUR SINISTRA DI RUANG BOUGENVILE RSUD
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…..........................…..) (…………… .………..) (…………………………..)

 ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR SINISTRA
DI RUANG BOUGENVILE

Nama Mahasiswa : Tati Oktoviani

Tempat Praktik : RSUD Panembahan Senopati Bantul
Tanggal Pengkajian : 16-02-2021

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :
Nama Klien : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tonalan rt 33 argosari sedayu, bantul
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal masuk : 14-02-2021
Tanggal Operasi :15-02-2021
Sumber Informasi: Keluarga dan Pasien
Ruang : Bougenvile
Diagnosa Medis : Fraktur Femur Sinistra

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat msuk RS
Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Panembahan
Senopati Bantul dengan fraktur dan nyeri pada kaki atas kiri ,
pasien jatuh saat di rumah dan pasien di sarankan untuk di rawat
di bangsal boegenvil.
2. Keluhan utama saat
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada
luka fraktur kaki kiri, nyeri di rasakan hilang timbul skala nyeri
4, nyeri dirasakan seperti tertusuk, nyeri dirasakan bertambah
ketika pasien bergerak dan berkurang saat pasien beristirahat.
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan masa lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keseahatan keluarga
 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: Laki-laki hidup
: Perempuan hidup
: Pasien
5. Penyakit keturunan : tidak ada
6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Ini merupakan operasi pertama kali
7. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Tidak ada riwayat alergi makanan dan pengobatan

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak ; Asthma: Tidak; TBC: Tidak;
Emphysema: Tidak ; Pneumonia : Tidak
 Merokok : tidak
 Respirasi : 20x/menit ; Dalam;Regular; Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus : Tidak
 Nasal flaring : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : bentuk dadasimestris kiri dan kanan, ekspansi dada
simestris, irama napas teratur, tidak ada pengunaan otot bantu napas
 b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kiri
dan dada kanan simetris, tidak dilakukan taktil fremitus
c. Perkusi : tidak ada bunyi pekak, seluruh lapang paru bunyi
resonan
d. Auskultasi : suara paru-paru kanan dan kiri vesikuler.

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: tidak; Penyakit gangguan jantung:
Tidak
 Edema kaki : tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Ya, badan susah untuk digerakkan
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 130/70 mmHg
 Nadi : 70 x/menit
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : < 2 detik.
 Membran mukosa: lembab
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus cordis
b. Palpasi : iktus cordis tidak teraba
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, tidak ada suara jantung
tambahan

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 70 Kg TB : 155 cm IMT :22,7
 Berat badan ideal
b. Berat badan: 70 Kg, tidak ada perubahan

 Biokimia
Hb : 11,2 gr/dl
Hmt :32,1.%
Erittrosit : 3,61 10Λ

 Clinical sign
a. Turgor kulit : menurun
 b. Membran mukosa: kering
c. Edema : tidak ada
d. Ascites : tidak ada
e. Pembesaran tiroid: Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut : Tampak kotor
g. Kondisi lidah : tampak kotor
h. Halitosis: Tidak
i. Hernia: Tidak
j. Massa abdomen :tidak ada
k. Bising usus: 22 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: simetris, supel, bising usus (+), warna kulit abdomen sawo
matang, keadaan umbilikus bersih, tak ada lesi dan tak ada
hematoma
Auskultasi: bising usus 22x/menit, kuat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Timpani pada

 Diet :
a. Pola makan selama dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang,
selingan, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: tidak ada
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak;
d. Kehilangan nafsu makan: tidak
e. Mual/Muntah: tidak ; Frekuensi: tidak
f. Alergi makanan: Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak
h. Masalah dalam menelan: Ya; Sebutkan: tidak
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: tidak
k. Pola makan sebelum sakit:3 x/sehari; dihabiskan
l. Kebutuhan cairan selama sakit: -
m. Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan

Parenteral: Urine : 800cc Input – output :
1500 cc IWL : 35cc/jam 2.065cc
Makan + minum : Feses : 100 cc
400 + 1.100 cc Muntah : - cc
Drain : - cc
 Darah :- .cc
Total : 3000 cc Total : 935cc
4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: tidak
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : tidak, Lokasi: lemah seluruh tubuh
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan: Tidak,
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak
 Alat bantu dengar: Tidak
 Pengecap : Tidak ada masalah
 Pengidu : Tidak ada masalah
 Peraba : Tidak ada masalah
 Status mental : Tidak ada masalah
 Orientasi : Waktu:Normal; Waktu: Normal; Tempat: Normal; Orang:
Normal; Situasi: Normal
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E 4 M 6 V 5 Total: 15
 Afek (gambarkan) :
 Memori : tidak ada gangguan pada memori pasien
 Pupil :isokor
 Facial droop : Tidak
 Postur tubuh : Tegak
 Reflek tendon: -
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: ya
P :Nyeri pada luka post op
Q : kualitas nyeri seperti tertusuk
R :pada daerah tangan dan paha sebelah kiri
S : skala nyeri 4
T :ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika pasien
beristirahat

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: IRT
 Kegiatan senggang: istirahat
 Kondisi keterbatasan: tidak ada
 Tidur malam: Ya, 6-7 jam, Tidur siang: Ya
  Kesulitan untuk tidur: tidak ; Insomnia: Tidak
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: tidak
 Kekuatan otot :4 5
4 5
 Deformitas : tidak ada
 Postur : normal
 Kemampuan ADL’s

Jenis Kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum √
BAB/BAK √
Mandi √
Ambulansi √
Berubah posisi √

Keterangan:
0  Mandiri
1  Dengan alat
2  Dengan bantuan
3  Dengan alat dan bantuan
6. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) FrekuensiBAB 1x/hari
b) Karakteristikfeses
 Konsistensi : lunak
 Warna : coklat
 Bau : khas
c) Penggunaanlaxative : tidak
d) Perdarahanper anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak

b. Bladder
a. Inkotinensia: Tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin:Tidak
d. FrekuensiBAK 5-6x/hari
e. KarakteristikUrin: warna kuning, bau khas
f. Volumeurin ±800 cc (terpasang kateter)
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK :tidak ada masalah
 h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
i. Lain-lain: -

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gayahidup:biasa saja
Perubahan gaya hidup:tidak ada
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya
Faktor penyebab stres : pasien mengatakan ingin pulang
Cara mengatasi permasalahan : bercerita dengan keluarga
Status emosional : Tenang
3. Hubungan
Tinggal dengan:suami dan anak
Orang yang mendukung :suami dan anak
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: ya, pasien merasa
merepotkan keluarga
Kegiatan di masyarakat : jarang mengikuti kegiatan diMasyarakat
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien merasa kurang nyaman,
Perilaku klien sesuai dengan situasi : -

E. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

1. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
2. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
3. Menjalanani diet sesuai anjuran dokter
4. Tetap control secara rutin
5. Ganti perban
Data Penunjang
Tangga Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi
l pemeriksaan dlm satuan
22-01- Hematologi
2021 Hb 11,2 g/dl 12,0 – 16.0
Leukosit 7,46 4.00 – 11.00
10Λ3/uL3,61Λ6/uL
Eritrosit 3,61 10Λ3/uL 4.0 – 5.00
Trombosit 170 Vol% 150-450
Hematokrit 36.0-46.0

Hitung Jenis
Eosinofil 2% 2-4
Basofil 1% 0-1
Batang 0% 2-5
Segmen 71 % 51-67
Limfosit 18 % 20-35
Monosit 8 4-8

6. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis
15-02-2021 Infus Rl Infus 12 tpm
Inj ketorolac IV 1 amp (30 mg)
Inj Ranitidine IV 1 amp
PCT Oral 3x500 mg

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Ds : Nyeri Akut Agen cedera fisik
P : Nyeri pada kaki kiri
Q : kualitas nyeri seperti tertusuk
R : pada daerah tangan dan paha
sebelah kiri
S : skala nyeri 4
T: ketika pasien banyak bergerak
dan berkurang ketika pasien
beristirahat

Do :
 Ekspresi wajah meringis
TD : 130/70 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
2 DS: Hambatan Post Op
 Keluarga pasien mengatakan mobilitas fisik
untuk Adl dibantu oleh
keluarga
 pasien mengatakan Post Op
H+1

DO:
 Kekuatan otot 4 5
4 5
 TD : 130/70 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
 Terpasang drain
 Terpasang kateter
 Terpasang infus RL

3 DS: - Risiko Infeksi Faktor risiko : prosedur

DO: invasive
 Terdapat luka post op pada
paha kiri
 Luka tampak ker
 TD : 120/70 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,6oC
RR : 20x/menit
Diagnosa Keperawatan (Sesuai dengan Prioritas) :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post op
3. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko : prosedur invasif
 Rencana Keperawatan

Diagnosa
NO NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Manajemen Nyeri (1410)
dengan agen cedera fisik jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi
Kriteria Hasil : 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
 Tingkat Nyeri (2102) 2. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
 Control nyeri (1605) karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan presipitasi.
 Ekspresi wajah berat dari berat (1) 3. Identifikasi intensitas nyeri selama pergerakan misalnya aktivitas
menjadi tidak ada (5) yang diperlukan untuk pemulihan
 Melaporkan nyeri berkurang dari berat Nursing
(1) menjadi tidak ada (5) 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Mengenali faktor penyebab, kapan pengalaman nyeri klien sebelumnya.
terjadi terjadi, faktor yang berkontribusi 5. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu
pada nyeri dari tidak pernah ruangan, pencahayaan, kebisingan.
menunjukkan (1) menjadi secara 6. Kurangi presipitasi nyeri.
konsisten menunjukkan 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
 Menggunakan tindakan pencegahan farmakologis)
nyeri dari tidak pernah menunjukkan (1) Edukasi
menjadi sering menunjukkan (5) 8. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
 Tanda-tanda vital deviasi berat dari Kolaborasi
kisaran normal (1) menjadi tidak ada 9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
deviasi dari kisaran normal (5) 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian
Skala : analgetik tidak berhasil.
Tingkat nyeri
berat : 1
 cukup berat : 2
sedang : 3
Ringan : 4
Tidak ada : 5
Kontrol nyeri
Tidak pernah menunjukkan : 1
Jarang menunjukkan :2
Kadang-kadang menunjukkan : 3
Sering menunjukkan : 4
Secara konsisten menunjukkan : 5
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan Posisi (0840)
berhubungan dengan post selama 3x24 jam. Diharapkan masalah Observasi
op keperawatan dengan Hambatan mobilitas 1. Monitor tanda-tanda vital
fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: Terapeutik
Ambulasi (0200) 2. Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik
3. Masukkan posisi tidur yang diinginkan kedalam rencana
 Aktivitas fisik meningkat dari sangat
perawatan jika tidak ada kontraindikasi
terganggu (1) menjadi tidak terganggu (5) 4. Imobilisasikan pasien
 ROM normal dari sangat terganggu (1) 5. Tinggikan bagian tubuh
menjadi tidak terganggu (5) 6. Pertahankan integritas kulit
 Melaporkan perasaan peningkatan 7. Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien
kekuatan kemampuan dalam bergerak dari 8. Kembangkan jadwal tertulis terkait dengan resposisi tubuh pasien
sangat terganggu (1) menjadi tidak 9. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
Edukasi
terganggu (5)
10. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh
Skala dan mekanika tubuh mencegah injuri saat melakukan aktivitas
Sangat terganggu 1
Banyak terganggu 2
Cukup terganggu 3
Sedikit terganggu 4
 Tidak terganggu 5
3 Risiko infeksi faktor Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Perlindungan infeksi (6550)
risiko : prosedur tindakan diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
invasif kriteria hasil :
Observasi
Pengetahuan : manajemen infeksi (1842)
1. Monitor kerentanan infeksi
 Terbebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
 Memperlihatkan hygiene personal yang Nursing
adekuat 3. Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan, dengan tepat
 Melaporkan tanda dan gejala infeksi serta Edukasi
mengikuti prosedur skrining dan 4. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
pemantauan menghindari infeksi
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi yang cukup
6. Berikan terapi antibiotic bila diperlukan
Kontrol Infeksi (6540)
Observasi
7. Monitor Hemodinamik invasif
Nursing
8. Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat
9. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
Edukasi
10. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian antibiotic jika diperlukan
Implementasi Dan Evaluasi Hari pertama
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 15-02-2021, 1. mengobservasi reaksi non verbal dari S : Tati
SENIN ketidaknyamanan
(pasien mengatakan nyeri, ekspresi wajah meringis) P : Nyeri pada luka post op
17.11 2. melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif Q : kualitas nyeri seperti tertusuk
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, R : pada daerah paha sebelah kiri
kualitas dan presipitasi. S : skala nyeri 4
(P : Nyeri pada luka post op, Q : kualitas nyeri seperti T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang ketika
tertusuk, R : pada daerah tangan dan paha sebelah pasien beristirahat
kiri, S : skala nyeri 4, T: ketika pasien banyak
O:
bergerak dan berkurang ketika pasien beristirahat  Ekspresi wajah masih meringis
3. mengidentifikasi intensitas nyeri selama pergerakan TD : 130/70 mmHg
misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan N : 70x/menit
4. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk S : 36,6oC
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. RR : 20x/menit
5. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri  Adl dibantu anak
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
6. Kolaborasi pemberian terapi A :nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 6-10

Pertahankan intervensi 1-5 dan 10

2 15-02-2021, 1. Memonitor tanda-tanda vital S: Tati

o
SENIN (TD : 130/70 mmHg, N : 70x/menit, S : 36,6 C, RR :  keluarga pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
20x/menit, CRT < 2 Detik)  Pasien Post Op H+1
2. menempatkan pasien dalam posisi terapeutik
18.00
 (pasien berbaring supine) O:
3. imobilisasikan pasien  Kekuatan otot 4 5
4. Tinggikan bagian tubuh 4 5
5. mempertahankan integritas kulit  TD : 120/70 mmHg
6. mengembangkan jadwal tertulis terkait dengan resposisi N : 70x/menit
tubuh pasien S : 36,6oC
7. mendorong latihan ROM pasif RR : 20x/menit
8. mengedukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan Drain dilepas
postur tubuh dan mekanika tubuh mencegah injuri saat  Masih terpasang kateter
melakukan aktivitas

A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 8-10

Pertahankan intervensi 1-10
3 15-02-2021, 1. Memonitor kerentanan infeksi S:- Tati
SENIN 2. Memonitor Hemodinamik invasif
3. memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka O:
19.20 (luka kering)
4. menganjurkan peningkatan mobilitas dan latihan, Terdapat luka post op pada paha kiri pasien
 Luka nampak kering
dengan tepat  TD : 130/70 mmHg
5. mengajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana N : 70x/menit
cara menghindari infeksi S : 36,6oC
6. memberikan terapi antibiotic bila diperlukan RR : 20x/menit
7. memastikan teknik perawatan luka yang tepat
8. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan A: Risiko infeksi tidak terjadi
luka pasien P: pertahankan intervensi
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi
yang cukup
No Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX

1 16-02-2021 1. mengobservasi reaksi non verbal dari S: Tati

SELASA ketidaknyamanan
12.00 (pasien mengatakan nyeri, ekspresi wajah P : Nyeri pada luka post op
meringis) Q : kualitas nyeri seperti tertusuk hilang
2. melakukan pegkajian nyeri secara timbul
komprehensif termasuk lokasi, R : pada daerah paha sebelah kiri pasien
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S : skala nyeri 2
dan presipitasi. T: ketika pasien banyak bergerak dan
(P : Nyeri pada luka post op, Q : kualitas berkurang ketika pasien beristirahat
nyeri seperti tertusuk, hilang timbul R :
O:
pada daerah tangan dan paha sebelah kiri,  Ekspresi wajah rileks
S : skala nyeri 2, T: ketika pasien banyak TD : 120/80 mmHg
bergerak dan berkurang ketika pasien N : 70x/menit
beristirahat S : 36,7oC
3. mengidentifikasi intensitas nyeri selama RR : 20x/menit
pergerakan misalnya aktivitas yang  Adl dibantu anak
diperlukan untuk pemulihan
4. menggunakan teknik komunikasi A :nyeri akut belum teratasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri klien sebelumnya. P :Pertahankan intervensi 1-5 dan 10
5. Mengontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
6. Mengajarkan tenik mengontrol nyeri non
farmakologis (relaksasi nafas dalam)
 Kolaborasi pemberian terapi
2 16-02-2021 1. Monitor tanda-tanda vital S: Tati
SELASA (TD : 120/70 mmHg, N : 70x/menit, S :  keluarga mengatakan aktivitas masih
12.30 36,7oC, RR : 20x/menit, CRT < 2 Detik) dibantu
2. menempatkan pasien dalam posisi  Pasien Post Op H-2
terapeutik
(pasien berbaring supine) O:
3. mengimobilisasikan pasien  Kekuatan otot 4 5
4. meninggikan bagian tubuh 4 5
5. mempertahankan integritas kulit  TD : 120/80 mmHg
6. mengembangkan jadwal tertulis terkait N : 70x/menit
dengan resposisi tubuh pasien S : 36,7oC
7. mengajarkan pasien latihan ROM pasif RR : 20x/menit
8. mengedukasi pasien mengenai  Drain dilepas
bagaimana menggunakan postur tubuh  kateter dilepas
dan mekanika tubuh mencegah injuri saat
melakukan aktivitas
A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 8-10

Pertahankan intervensi 1-10

3 16-02-2021 1. Monitor kerentanan infeksi S:- Tati

SELASA 2. memeriksa kondisi setiap sayatan bedah
14.00 atau luka O:
(balutan kering)
3. menganjurkan peningkatan mobilitas dan  Terdapat luka post op pada paha kiri pasien
 Balutan nampak kering
latihan, dengan tepat  TD : 120/70 mmHg
4. mengajarkan pasien dan anggota keluarga N : 70x/menit
 bagaimana cara menghindari infeksi S : 36,7oC
5. kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan RR : 20x/menit
nutrisi yang cukup
A: Risiko infeksi tidak terjadi
6. Berikan terapi antibiotic
P: pertahankan intervensi

No Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi

DX
1 17-02-2021 1. melakukan pegkajian nyeri secara komprehensif S:
RABU termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
09.00 kualitas dan presipitasi. P : Nyeri pada luka post op
(P : Nyeri pada luka post op, Q : kualitas nyeri Q : kualitas nyeri seperti tertusuk hilang timbul
seperti tertusuk, hilang timbul R : pada daerah R : pada daerah paha sebelah kiri
tangan dan paha sebelah kiri, S : skala nyeri 2, T: S : skala nyeri 2
ketika pasien banyak bergerak dan berkurang T: ketika pasien banyak bergerak dan berkurang
ketika pasien beristirahat ketika pasien beristirahat
2. menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
O:
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.  Ekspresi wajah rileks
3. Mengontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri TD : 120/70 mmHg
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. N : 70x/menit
4. Mengajarkan tenik mengontrol nyeri non S : 36,7oC
farmakologis (relaksasi nafas dalam) RR : 20x/menit
5. Kolaborasi pemberian terapi  Adl dibantu anak

A :nyeri akut belum teratasi

P :Pertahankan intervensi 1-5

2 17-02-2021 1. Monitor tanda-tanda vital S:

RABU (TD : 120/70 mmHg, N : 70x/menit, S :  Pasien Post Op H-3
10.30 36,7oC, RR : 20x/menit, CRT < 2 Detik)
2. menempatkan pasien dalam posisi terapeutik O:
(pasien berbaring supine)  Kekuatan otot 4 5
 4 5
3. mengimobilisasikan pasien  TD : 120/70 mmHg
4 .meninggikan bagian tubuh N : 70x/menit
5. mempertahankan integritas kulit S : 36,7oC
6. mengajarkan pasien latihan ROM pasif RR : 20x/menit
7. mengedukasi pasien mengenai bagaimana  Drain dilepas
menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh  kateter dilepas
mencegah injuri saat melakukan aktivitas

A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-7

Pertahankan intervensi 1-7

3 17-02-2021 1. Monitor kerentanan infeksi S:-

RABU 2. memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau
11.00 luka(balutan kering) O:
3. menganjurkan peningkatan mobilitas dan
latihan, dengan tepat  Terdapat luka post op pada paha kiri
 Balutan nampak kering
4. mengajarkan pasien dan anggota keluarga  TD : 120/70 mmHg
bagaimana cara menghindari infeksi N : 70x/menit
(penkes tentang nutrisi pada pasien post OP) S : 36,7oC
5. kolaborasi dengan ahli gizi untuk asupan nutrisi RR : 20x/menit
yang cukup
6. Berikan terapi antibiotic A: Risiko infeksi tidak terjadi

P: pertahankan intervensi