ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

A DENGAN CHRONIC KIDNEY

DIASEASE (CKD)
DI RUANG AL BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN
TANGGAL 21 JUNI S/D 27 JUNI 2021

OLEH :

DESI RIANTI, S.Kep

NIM……………………

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.A DENGAN CHRONIC KIDNEY

DIASEASE (CKD)
DI RUANG AL BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN
TANGGAL 21 JUNI S/D 27 JUNI 2021

OLEH :
DESI RIANTI, S.Kep
NIM………………

Banjarmasin,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) (Musa’adah, S.Kep., Nrs )

 LAMPIRAN STASE (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH) KMB
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Banjarmasin
No. Medical Record : 123xxx
Tanggal Masuk : 21 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021
Diagnosa Medis : CKD (Chronis kidney disease)

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur :55 tahun
Jenis Kelamin : Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wirasswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Banjarmasin

C. Riwayat Penyakit
1. KeluhanUtama
Pasien sesak nafas, pasien terlihat pucat
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
P : provokes, palliative (penyebab): komplikasi DM
 Q : Qualitas / Quantitas: Nyeri hilang timbul
R : Region / Radiasi: Pada bagian dada
S : Skala Seviritas: Nyeri sedang skala 4
T : Timing: Pada saat klien merasa nyerinya bertambah setelah makan/minum
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 15 hari yang lalu dan memiliki riwayat
penyakit diabetes melitus tipe 2 pada tahun 2021.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan jika anggota keluarga dari bapak ibu tidak
mempunyai riwayat penyakit seperti klien.
5. Genogram
Klien merupakan anak ke empat, Orang tua klien sudah meninggal. Ayah
klien mempunyai riwayat Hipertensi. Klien memiliki dua orang anak dan
anaknya yang pertama sudah meninggal dengan peyakit jantung dan anak
yang kedua sudah tidak tinggal serumah, klien tinggal serumah dengan
suaminya.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB 55 Kg, 150 cm 55 Kg, 150 cm
b. Diet Normal MLRGRPDD 1700
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
c. Kemampuan
- mengunyah Baik Baik
- menelan Baik Baik
- bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
2
e. Porsi makan 1 piring ½ piring
f. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alergi
g. Makanan yang disuka
Sayur Sop
Cairan
a. Intake
Tidak Terkaji
- oral
 Jenis
 Jumlah....cc/hari 290ml
 Bantuan total/sebagian Terpasang kateter
- intravena
 Jenis
 Jumlah....cc/hari 1000ml
b. Output
 Jenis Urin, BAB, IWL
 Jumlah....cc/hari 975ml
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 kali/hari Belum ada BAB sama
 Konsistensi Tetap sekali
Lunak dan berbau khas

 Warna Kecoklatan
 Keluhan
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
 Bantuan total/sebagian Tidak ada keluhan
Mampu dilakukan sendiri
b. BAK
 Frekuensi
 Warna 5-7 kali/hari 3-4 kali/hari
 Jumlah (dalam cc) kuning terang kuning keruh
 Keluhan + 800 ml 250 ml/hari
 Bantuan total/sebagian Tidak ada keluhan Klien mengatakan nyeri
Mampu dilakukan sendiri pada saat buang air
kecil
Hemodialisis, dan
pemasangan kateter
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur pukul 22.00 WIB pukul 22.00 WIB
b. Lama tidur pukul 06.00 WIB pukul 05.00 WIB
c. Kesulitan memulai tidur Tidak Tidak
d. Gangguan tidur Tidak tidak
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2 kali sehari tanpa 2 kali sehari dengan
total/sebagian) bantuan bantuan
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2 x sehari 2 x sehari
c. Cuci rambut 1 x 2 hari
d. Gunting kuku 1 x seminggu 1 x seminggu
e. Ganti pakaian (frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
perhari)
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Mampu dilakukan sendiri Sedikit dibantu suami
Jarang Jarang
b. Olahraga Jarang Jarang
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
- Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny.A mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh apabila pasien rajin
mengkonsumsi obat dan melakukan terapi yang rutin.
- Konsep Diri :
Gambaran diri: Klien mengatakan merasa percaya diri .
Ideal diri: Klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang dengan
penyakit yang dialaminya.
Peran diri: Klien mengatakan ia merasa terganggu dengan penyakit yang
dialaminya.
Identitas: Klien mengatakan ia adalah seorang ibu untuk anak-anaknya dan
cucunya.
- Keadaan emosi: Tidak stabil
F. Data Sosial
- Orang yang berarti :
Klien mengatakan bahwa orang yang sangat berarti adalah keluarga.
- Hubungan dengan keluarga:
Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga sangat baik dan
akrab.
- Hunbungan dengan orang lain:
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain sangat baik.
- Hunbungan dengan dokter :
Tidak ada, klien mengatakan hubungannya dengan dokter tidak ada hambatan.
- Hunbungan dengan perawat :
Tidak ada, klien mengatakan hubungannya dengan perawat tidak ada
hambatan.
G. Data Spiritual
- Keadaan pasien beribadah
 Saat dirawat di rumah sakit pasien tidak pernah sholat
- Dukungan keluarga pasien
Keluarga sangat mendukung untuk pasien segera sembuh
- Ritual yang biasa dijalankan pasien
Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien: lemah dan pucat
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36,7 C
b. Pulse (Nadi) : 124 x/menit
c. Respiratory (Pernafasan): 26 x/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah): 140/100 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : composmentis
b. Kuantitatif : GCS 15 E4 V5 M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi: bentuk dada simestris, pola napas cepat dalam, pergerakan
dinding dada normal, ada tarikan otot bantu, RR: 26 x / menit. Terpasang
O2: 6 lpm
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
c. Perkusi: sonor (paru kanan dan kiri normal).
d. Auskultasi: vesikuler
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi: konjungtiva merah muda, sklera putih.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT > 2 detik.
c. Perkusi : suara perkusi jantung pekak.
d. Auskultasi: suara irama jantung reguler, TD: 120 / 70 mmHg, N: 88 x /
menit.

6. Sistem persyarafan
 a. Inspeksi : Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, tidak ada gangguan
penglihatan, tidak ada gangguan pendengaran. Pusing (-).
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi: mukosa bibir kering, tidak terpasang NGT, tidak muntah, tidak
ada nyeri telan, bentuk abdomen simetris, Berat badan 55 kg.
b. Palpasi: tidak ada benjolan atau nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
c. Perkusi:Suara timpani.
d. Auskultasi: bising usus 12x/menit.
8. Sistem musculoskeletal
a. Inspeksi : Edema pada ekstermitas atas sebelah kanan dan kiri, pitting
edema > 4 detik, pergerakan sendi bebas, Kekuatan otot 5 5

5 5
b. Palpasi: kulit lembab, akral dingin, turgor kulit kurang
9. Sistem integumen
a. Rambut warna hitam bersih
b. Kulit kuning langsat , temperature 36,7°c
c. Kuku pendek dan bersih
10. Sistem endokrin
a. Kelenjar thyroid tidak ada
b. Eskresi urine berlebihan
c. Suhu tubuh tidak seimbang dan sering berkeringan saat malam
d. Urine tidak di kelilingi semut
11. Sistem genitor urinaria
a. Inspeksi: tidak ada lesi, terpasang catheter, produksi urine 500 ml / 24 jam
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih, tidak ada
pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada ginjal.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Kimia Darah (22-06-2021)
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
 1. Puasa random 210 100-140 mg/dl
2. Ureum 254 10-50 mg/dl
3. Creatinin 11,57 P. 0,5-1,2 mg/dl
4. SGOT 28 L. 37 / P 31 uL
5. SGPT 50 L. 42 / P. 32 uL
6. Albumin 1,59 3,8-4,0 gr %
7. Natrium 135,4 136-145 mmoi/L
8. Kalium 3,87 3,5-5,1 mmoi/L
9. Chlorida 104,0 98-106 mmoi/L

b. Pemeriksaan Darah Rutin (23-06-2021)

No Jenis pemeriksaan Hasil Normal
1. WBC 12,05 4,00-10,00
2. HB 7,8 11,0-15,0
3. PLT 269 150-400
4. ALB 1,59 3,8-4,0

c. Pemeriksaan Darah Rutin ( 24-06-2021)

No Jenis pemeriksaan Hasil Normal
1. WBC 20,09 4,00-10,00
2. HB 10,9 11,0-15,0
3. PLT 303 150-400
4. Glukosa Puasa 166 80.110/dl

2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)

- Pemeriksaan USG ( 25-06-2021)
Bilateral Kesan : Splenomegaly
PNC Bilateral
Ascites
Efusi pleura bilateral
3. Therapy
1) Tanggal 22-06-2021
- IVFD RL 20 tpm
- Methylprednisolone 125mg via IV/12 jam
- Ambacin 1gr via IV/8 jam
- Ranitidin 50mg via IV/12 jam
- Furosemid 40mg via IV/24 jam
 - Transfusi PRC 2 Bag
- Posafit 3 × 1
- Aminefron 3 × 1
2) Tanggal 23-06-2021
- IVFD RL 20 tpm
- Methylprednisolone 125mg via IV/12 jam
- Ambacin 1gr via IV/8 jam
- Ranitidin 50mg via IV/12 jam
3) Tanggal 24-06-2021
- IVFD RL 20 tpm
- Methylprednisolone 125mg via IV/12 jam
- Ambacin 1gr via IV/8 jam
- Ranitidin 50mg via IV/12 jam
- Furosemid 40mg via IV/24 jam
- Posafit 3 × 1
- Aminefron 3 × 1
- Furosemid 40mg via IV/24 jam
- Posafit 3 × 1
- Aminefron 3 × 1

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Hiperventilasi Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan sesak nafas pola pernafasan
2. Pasien mengatakan sesak bertambah
 setelah makan/minum
3. Pasien mengatakan sesak berkurang jika
kepala ditinggikan (semi fowler)
4. Keluarga mengatakan pasien sesak nafas
sejak ± 15 hari yang lalu
Do :
- Pernafasan pasien cepat dan dalam
(kusmaul)
- Pasien menggunakan otot bantu
pernafasan (travezius)
- Bunyi nafas vesikuler
TTV : N 124 x/Menit, RR 26 x/Menit
2. DS : Gangguan Kelebihan volume
1. Pasien mengatakan sesak mekanisme cairan
2. Pasien mengatakan batuk regulasi
3. Pasien mengatakan perutnya kembung
DO :
1. TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 124×/menit
S : 36,7°c
P : 26×/menit
2. Auskultasi suara nafas : ronchi
3. USG
Tampak echo cairan bebas
Intraperitoneal dan cavum
Pleura bilateral
3. DS : suplai darah dan Intoleransi
Pasien mengatakan lemah O² ke jaringan aktivitas
DO : tidak adekuat
1. ADL Nampak di bantu keluarga
2. HB 7,8
4. DS : Aliran darah ginjal Resiko
Pasien mengatakan lemas turun ketidakseimbangan
DO : RAA turun elektrolit
1. Natrium : 135,4 Retensi Na dan
2. Kalium : 3,87 H2O
3. Chlorida : 104,0 Kelebihan volume
cairan
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

III.Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d kelebihan volume caira
 IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing
Intervention
Clasification)
1. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management :
b.d gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Monitor tanda dan
mekanisme regulasi dengan pasien volume cairan gejala edema
DS : teratasi. 2. Monitor TTV
1. Pasien mengatakan Kriteria Hasil : 3. Batasi cairan
sesak Indikator IR ER peroral
2. Pasien mengatakan - Terbebas dari 3 3 4. Penatalaksanaan
batuk edema, efusi, therapy
3. Pasien mengatakan anaskara

perutnya kembung - Bunyi nafas 3 3

DO : bersih, tidak ada

1. TTV dyspneu/ortopne
Ket :
TD : 140/100
1. Keluhan ekstrim
mmHg
2. Keluhan berat
N : 124×/i
3. Keluhan sedang
S : 36,7°c
4. Keluhan ringan
P : 26×/i
5. Tidak ada keluhan
2. Auskultasi suara
nafas : ronchi
3. USG
- Tampak echo
cairan bebas
- Intraperitoneal
dan cavum
- Pleura bilateral
3. Ds : Setelah dilakukan tindakan Respiratory
1. Pasien mengatakan keperawatan selama 2 x 24 jam Monitoring:
sesak nafas diharapkan pola nafas adekuat dapat 1. Monitor rata – rata,
2. Pasien mengatakan teratasi Kriteria Hasil : kedalaman, irama
sesak bertambah Indikator IR ER dan usaha respirasi.
setelah makan/minum - Peningkatan 3 3 2. Catat pergerakan
3. Pasien mengatakan ventilasi dan dada,amati
sesak berkurang jika oksigenasi yang kesimetrisan,
kepala ditinggikan adekuat penggunaan otot
(semi fowler) - Bebas dari tanda 3 3 tambahan, retraksi
4. Keluarga mengatakan tanda distress otot supraclavicular
pasien sesak nafas pernafasan dan intercostal.
sejak ± 15 hari yang - Suara nafas yang 3 3 3. Monitor pola
lalu bersih, tidak ada nafas : bradipena,
Do : sianosis dan takipenia,
- Pernafasan pasien dyspneu (mampu kussmaul,
cepat dan dalam mengeluarkan hiperventilasi,
(kusmaul) sputum, mampu cheyne stokes.
- Pasien bernafas dengan 4. Auskultasi suara
menggunakan otot mudah, tidak ada nafas, catat area
bantu pernafasan pursed lips) penurunan / tidak
- Tanda tanda vital 3 3 adanya ventilasi
(travezius)
- Bunyi nafas dalam rentang dan suara
vesikuler normal tambahan.
Ket :
TTV : N 124 x/Menit, Oxygen Therapy :
1. Keluhan ekstrim
RR 26 x/Menit 1. Auskultasi bunyi
2. Keluhan berat
nafas, catat adanya
3. Keluhan sedang
crakles.
4. Keluhan ringan
2. Ajarkan klien nafas
5. Tidak ada keluhan
dalam.
3. Atur posisi
senyaman
 mungkin.
4. Batasi untuk
beraktivitas.
5. Kolaborasi
pemberian oksigen.
3. DS : Setelah dilakukan tindakan Activity therapy :
Pasien mengatakan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Bantu pasien
lemah diharapkan Intoleransi aktivitas untuk
DO : dapat teratasi mengidentifikasi
1. ADL Nampak di Kriteria Hasil : aktivitas yang
bantu keluarga Indikator IR ER mampu dilakukan
2. HB 7,8 - Mampu melakukan 3 3 2. Bantu
aktivitas sehari-hari pasien/keluarga
secara mandiri. untuk
- Tanda-tanda vital 3 3 mengidentifikasi
normal kekurangan dalam
- Mampu berpindah 3 3 beraktifitas
dengan atau tanpa 3. Lanjut pemberian
bantuan alat. therapy
- Sirkulasi status 3 3

baik.
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
4. Resiko Setelah dilakukan tindakan Fluid Management :
ketidakseimbangan keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Monitor tingkat
elektrolit diharapkan volume cairan teratasi. HB dan hemotokrit
DS: Kriteria Hasil : 2. Monitor TTV
Pasien mengatakan Indikator IR ER 3. Kolaborasikan
 lemas - Tekanan darah, 3 4 pemberian IV
DO : nadi, suhu tubuh
1. Natrium : 135,4 - Turgor kulit 3 4
2. Kalium : 3,87 Ket :

3. Chlorida : 104,0 1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

V. Implementasi Keperawatan
N Diagnosa Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1. Kelebihan volume 1. Memonitor S:
cairan tanda dan gejala Pasien mengatakan sesak
edema Pasien mengatakan batuk
2. Memonitor TTV O:
3. Membatasi TTV
cairan peroral TD : 140/100 mmHg
4. Melaksanaan N : 124×/menit
therapy S : 36,7°C
- Injeksi P : 26×/menit
Forosemid per A : Masalah belum teratasi
24 jam Indikator IR ER
- Terbebas dari 3 3
- Injeksi metal ½
edema, efusi,
ampul per 12
anaskara
jam
- Bunyi nafas 3 3
bersih, tidak
ada
dyspneu/ortopn
e
 P : lanjutkan intervensi
2. Ketidakefektifan Terapi oksigen S:
1. Mempertahanka
pola nafas Pasien mengatakan nafas masih
n kepatenan
sesak
jalan nafas
O:
2. Menyiapkan
peralatan - Pernafasan pasien cepat dan
oksigen dan
dalam (kusmaul)
berikan melalui
sistem - Pergerakkan dada simetris
humidifier
3. Monitoring - Terpasang non-rebreathing
aliran oksigen oxygen mask (NRM) dengan
Monitor tanda-
tanda vital Oksigen 10 liter
1. Monitoring - Suara paru vesikuler
tekanan darah,
nadi, pernafasan TTV
dan suhu TD : 140/100 mmHg
2. Monitoring suara
paru-paru N : 124×/menit
3. Monitoring irama S : 36,7°C
dan laju
pernafasan P : 26×/menit
(kedalaman dan A : Masalah belum teratasi
kesimetrisan)
4. Monitoring Indikator IR ER
warna kulit, suhu - Peningkatan 3 3
dan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
- Bebas dari tanda 3 3
tanda distress
pernafasan
- Suara nafas yang 3 3
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
 bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- Tanda tanda vital 3 3
dalam rentang
normal
P : lanjutkan intervensi
3. Intoleransi 1. Bantu pasien S :
aktivitas untuk Pasien mengatakan lemah
mengidentifikasi O:
aktivitas yang ADL Nampak di bantu keluarga
mampu dilakukan A : Masalah belum teratasi
2. Bantu pasien/ Indikator IR ER
keluarga untuk - Mampu 3 3

mengidentifikasi melakukan

kekurangan dalam aktivitas sehari-

beraktifitas hari secara

3. Lanjut pemberian mandiri.

therapy: Injeksi - Tanda-tanda vital 3 3

furosemid per 8 normal

jam, inf albumin - Mampu 3 3

100cc-25%, berpindah dengan

Transfuse PRC II atau tanpa

Bag, Fosafit 3×1 bantuan alat.

- Sirkulasi status 3 3

baik.
P : lanjutkan intervensi
4. Resiko 1. Memonitor S:
ketidakseimbanga tingkat HB dan Pasien mengatakan lemah
n elektrolit hemotokrit O:
2. Memonitor TTV Natrium : 135,4
3. Berkolaborasi Kalium : 3,87
 pemberian IV: Chlorida : 104,0
Cairan Infus A : Masalah teratasi
20×/menit Indikator IR ER
- Tekanan darah, 3 4
nadi, suhu tubuh
- Turgor kulit 3 4
P : lanjutkan intervensi

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Kelebihan volume 21-06- S:
cairan b.d 2021 Pasien mengatakan sesak
gangguan Pukul : Pasien mengatakan batuk
mekanisme 11:30 O : TTV
regulasi TD : 140/100 mmHg
N : 124×/menit
S : 36,7°C
P : 26×/menit
A:
Indikator IR ER
- Terbebas dari 3 3
edema, efusi,
anaskara
- Bunyi nafas 3 3
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopne
P : intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan 21-06- S:
pola nafas 2021 Pasien mengatakan nafas masih
sesak
Pukul :
O:
12.00
- Pernafasan pasien cepat dan
dalam (kusmaul)
- Pergerakkan dada simetris
- Terpasang non-rebreathing
oxygen mask (NRM) dengan
Oksigen 10 liter
- Suara paru vesikuler
TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 124×/menit
S : 36,7°C
P : 26×/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
- Peningkatan 3 3
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
- Bebas dari tanda 3 3
tanda distress
pernafasan
- Suara nafas yang 3 3
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- Tanda tanda vital 3 3

dalam rentang
normal
 P : lanjutkan intervensi
3. Intoleransi 21-06- S : Pasien mengatakn lemah
aktivitas b.d 2021 O : ADL Nampak di bantu keluarga
kelemahan umum Pukul : A : Masalah belum
12.30 A:
Indikator IR ER
- Mampu 3 3
melakukan
aktivitas sehari-
hari secara
mandiri.
- Tanda-tanda
vital normal 3 3
- Mampu 3 3
berpindah
dengan atau
tanpa bantuan
alat.
- Sirkulasi status 3 3

baik.
P : intervensi dilanjutkan
4. Resiko 21-06- S : Pasien mengatakan lemah
ketidakseimbangan 2021 O : Natrium : 135,4
elektrolit Pukul : Kalium : 3,87
13.30 Chlorida : 104,0
A : Masalah belum
A:
Indikator IR ER
- Tekanan darah, 3 3
nadi, suhu
tubuh
- Turgor kulit 3 3
P : intervensi dilanjutkan
5. Kelebihan volume 22-06- S : Pasien mengatakan
cairan b.d 2021 sesak
gangguan Pukul : Pasien mengatakan batuk
mekanisme 11.00 O : TTV
regulasi TD : 150/100 mmHg
N : 81×/i
S : 36,7°C
P : 28×/i
A : Masalah belum
A:
Indikator IR ER
- Terbebas dari 3 3
edema, efusi,
anaskara
- Bunyi nafas 3 3
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopne
P : intervensi dilanjutkan
6. Ketidakefektifan 22-06- S:
pola nafas 2021 Pasien mengatakan nafas masih
sesak
Pukul :
O:
11.30
- Pernafasan pasien cepat dan
dalam (kusmaul)
- Pergerakkan dada simetris
- Terpasang non-rebreathing
oxygen mask (NRM) dengan
Oksigen 10 liter
- Suara paru vesikuler
TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 120×/menit
 S : 36,7°C
P : 26×/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
- Peningkatan 3 3
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
- Bebas dari tanda 3 3
tanda distress
pernafasan
- Suara nafas yang 3 3
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- Tanda tanda vital 3 3

dalam rentang
normal
P : lanjutkan intervensi
7. Intoleransi 22-06- S : Pasien mengatakn lemah
aktivitas b.d 2021 O : ADL Nampak di bantu keluarga
kelemahan umum Pukul : A : masalah belum teratasi
12.00 Indikator IR ER
- Mampu 3 3
melakukan
aktivitas sehari-
hari secara
 mandiri.
- Tanda-tanda 3 3
vital normal
- Mampu 3 3
berpindah
dengan atau
tanpa bantuan
alat.
- Sirkulasi status 3 3
baik.
P :intervensi dilanjutkan
8. Resiko 22-06- S : Pasien mengatakan lemah
ketidakseimbangan 2021 O : Natrium : 135,4
elektrolit Pukul : Kalium : 3,87
14.00 Chlorida : 104,0
A : masalah teratasi
Indikator I ER
R
- Tekanan darah, 3 4
nadi, suhu
tubuh
- Turgor kulit 3 4
P : intervensi dihentikan