ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. KLIEN
Nama : Tn.M
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Warga negara : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Security
Alamat rumah : Kp. Pemukiman, Malang Rapat
Diagnosa medis : Closed Fraktur Radius
Tanggal masuk RS : 8 oktober 2021 (18:26)
No.Rekam Medis : 223091
Dikirim oleh : Rujukan dari RSUD Bintan

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. WA R
Alamat : Kawal Pantai
Hubungan dengan Klien : Lainnya

3. KEADAAN UMUM
a. Keadaan sakit:
Klien tampak sakit : sedang
Alasan : duduk, berbaring
Penggunaan alat medis : kateter, infus, dan bidai
b. Kesadaran:
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS: 15
c. Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 155/81 mmHg
Denyut Nadi : 132 x/menit
Pernafasan : Frekuensi : 24 x/menit,
Irama : teratur,
Jenis : dada
o
Suhu : 36 C (Axillar)

4. GENOGRAM
5. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. Pola persepsi kesehatan-Pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sehat itu penting dan jika sakit tidak dapat bekerja
Sejak sakit:
Klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang sehingga bisa
melakukan kegiatan yang selalu klien lakukan

b. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit:
Klien mengatakan BB: 57, TB: 178, makan 3x sehari dengan nasi,
sayur, lauk, air putih atau the, 1 porsi habis, dan tidak ada keluhan
Sejak sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk-pauk, buah,
snack, the, air putih, habis 1 porsi, tidak ada keluhan
Data objektif:
1) Hematokrit: 32,7
2) Haemoglobin: 11,6
3) Mukosa bibir kering
4) Tugor kulit elastis
5) Konjungtiva an-anemis

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit:
BAK: klien mengatakan 4-5 x/hari, warna urine kuning, tidak ada
keluhan
BAB: klien mengatakan 1-2 x/hari, konsistensi lunak dan berbentuk,
warna kuning, tidak ada keluhan
Sejak sakit:
BAK: klien mengatakan 6-7 x/hari, berwarna kuning pekat, tidak ada
keluhan
BAB: klien mengatakan 1-2 x/hari, konsistensi lunak dan berbentuk,
berwarna kuning, tidak ada keluhan
Data objektif:
Pasien terpasang kateter

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:
Klien mengatakan dalam aktivitas sehari-hari dapat melakukannya
tanpa bantuan (mandiri)
Sejak sakit:
Klien mengatakan dalam aktivitas selama di rumah sakit: makan,
minum, mandi, berpakaian, dan ambulasi ROM dibantu oleh orang
lain. Sedangkan toileting, mobilitas si tempat tidur dan berpindah bisa
 dilakukan secara mandiri dan terkadang dibantu orang lain maupun
alat
Data objektif:
Paisen terpasang bidai di ektremitas atas bagian kanan dan terpasang
infus NaCL 0,9% di ektremitas atas bagian kiri

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur siang selama 2-3 jam/hari dan di malam hari
selama 6-7 jam/hari selama tidak bekerja di shift malam, tidak ada
menggunakan obat maupun gangguan tidur
Sejak sakit:
Klien mengatakan tidur siang selama 2-3 jam/hari dan tidur malam
selama 7-8 jam/hari, tidak ada menggunakan obat tidur, klien tidak
puas akan tidur di karenakan rasa nyeri yang muncul secara tiba-tiba

f. Pola persepsi dan kognitif

Sebelum sakit:
Klien mengatakan dapat berbicara dengan baik, tidak ada gangguan
pada indra penglihatan dan pendengaran
Sejak sakit:
Klien mengatakan dapat berbicara dengan baik, tidak ada gangguan
pada indra penglihatan dan pendengaran
Pengkajian nyeri:
P: klien mengatakan merasa nyeri ketika bergerak
Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: klien mengatakan merasa myeri di bagian tangan kanan dan terasa
nyeri dari jari hingga siku
S: klien mengatakan skala nyeri 5
T: klien mengatakan nyeri muncu saat tangannya bergerakan dan
sering hilang muncul sekitar 10 menit
Data objektif:
Pasien tampak meringis dan memegangi tangan kanan bagian kanan
saat nyeri muncul

g. Pola persepsi dn konsep diri

Sebelum sakit:
Klien mengatakan dia seorang anak yang membantu ekonomi
keluarga, dirinya selalu dalam keadaan baik, percaya diri, dan selalu
bersyukur dengan keadaannya
Sejak sakit:
Klien mengatakan dia seorang anak yang membantu ekonomi
keluarga, cemas akan menjalani operasi, tidak bisa menjalankan
tanggung jawab untuk membantuk dalam memenuhi ekonomi
keluarga, dan bersyukur masih bisa Bersama keluarganya
 h. Pola peran dan hubungan demgan sesama
Sebelum sakit:
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan
masayarakat sekitarnya
Sejak sakit:
Klien mengatakan tetap berhubungan baik dengan keluarga dan juga
dengan orang lain
Data objektif:
Klien tampak berinteraksi dengan keluarga dan orang-orang
sekitarnya

i. Pola reproduksi-seksualitas
Sebelum sakit:
Klien mengatakan belum menikah, tidak ada gangguan fungsional
seksual, tidak mengalami perubahan/masalah seksualitas
Sejak sakit:
Klien mengatakan baik-baik saja mengenai fungsional seksual dan
tidak ada masalah dalam seksualitasnya, klien megatakan sedang
mencari pasangan

j. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

Sebelum sakit:
Klien mengatakan selalu menceritakan ke keluarga ataupun dengan
teman terdekat jika dia mengalami masalah
Sejak sakit:
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penyesuaian diri
terhadap lingkungan sekitarnya, klien mengatakan dia dan keluarga
mampu melakukan koping, klien mengatakan tidak menggunakan
obat-obatan ataupun merokok untuk rileks

k. Pola sistem nilai kepercayaan

Sebelum sakit:
Klien mengatakan beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu
Sejak sakit:
Klien mengatakan tetap berdoa akan kesembuhannya dan berharap
cepat pulang dan melakukan kegiatannya seperti semula

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem penglihatan
Posisi: simetris
Kelopak mata: normal
Pergerakan bola mata: normal
Konjungtiva: an-anemis
Kornea: jernih
Sklera: an-icterik
 Pupil: isokor
Otot-otot mata: tidak ada kelainan
Fungsi penglihatan: dapat melihat jelas jarak 30 cm
Tanda-tanda radang: tidak ada
Pemakaian kacamata: tidak
Pemakaian lensa kontak: tidak
Reaksi terhadap cahaya: +/+

b. Sistem pendengaran
Daun telinga: simetris
Perasaan penuh di telinga: tidak
Tinitus: tidak
Fungsi pendengaran: +/+
Tuli: tidak
Pemakaian alat bantu: tidak

c. Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara: tidak
Pemakaian alat medik: tidak

d. Sistem pernapasan
RR: 24 x/menit
Irama: tidak teratur
Kedalaman: dalam
Jalan napas: bersih
Usaha napas: tidak
Batuk: tidak
Warna sputum: putih
Hoemaptoe: tidak
Suara nafas tambahan: tidak

e. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
Nadi: 132 x/menit, teratur, kuat
Tekanan Darah: 155/81 mmHg
Distensi vena jugularis: tidak
Temperature kulit: hangat
Warna kulit: normal
Oedema: tungkai atas
2) Sirkulasi jantung
Heart rate: 132 x/menit
Irama: tidak teratur
Bunyi jantung tambahan: tidak
Sakit dada: tidak
f. Sistem hematologi
Mengeluh kesakitan: tidak

g. Sistem syaraf pusat

Tingkat kesadaran: compos mentis
GCS: 15
Peningkatan tekanan intra cranial: tidak
Reflex patella: positif

h. Sistem pencernaan
1) Mulut
Gigi: bersih
Gigi palsu: tidak
Stomatitis: tidak
Lidah kotor: tidak
Hipersaliva: tidak
2) Muntah: tidak
3) Mual: tidak
4) Nafsu makan: tetap
5) Nyeri daerah perut: tidak
Rasa penuh di perut: tidak
6) Kebiasaan BAB: 1-2 x/hari
Warna: kuning
7) Hepar: tidak teraba
8) Keadaan abdomen: supel

i. Sistem endokrin
Gula darah: 182 mg/dl
Nafas berbau keton: tidak

j. Sistem urogenital
Perubahan pola kemih: tidak tempias
Kebiasaan BAK: 6-7 x/hari, terkontrol
Warna: kuning jernih
Distensi: tidak
Keluhan sakit pinggang: tidak
Kelainan/penyakit kelamin: tidak

k. Sistem integument
Tugor kulit: elastis
Warna kulit: normal
Keadaan kulit: ada lesi
Keadaan rambut: kering, bersih

l. Sistem musculoskeletal
 Uji kekuatan otot:
Ektremitas atas: kiri: 2
Kanan: 4
Ektremitas bawah: kiri: 5
Kanan: 5
Kesulitan dalam pergerakan: ya
Sakit pada tulang, sendi, kulit: ya
Fraktur: ya, ektremitas atas bagian kanan

m. Sistem imunitas
Suhu: 36oC
Berat badan sebelum sakit: 57kg
Berat badan setelah sakit: 57kg
Pembesaran kelenjar getah bening: tidak

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
N PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
O
1 Rontgen radiologi

Laboratorium
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Leukosit 9,4 4,5-11,5
2 Haemoglobin 11,6 L: 14,0-18,0
3 MCH 23,6 26-32
4 MCHC 35,6 33-36
5 Eritrosit 4,94 L: 4,6-6
6 MCV 66,2 80,0-94,0
7 Hematokrit 32,7 L:40,0-54,0
8 Trombosit 252 150-450
9 Natrium 135,4 136-145
10 Kalium 3,88 3,5-5,1
11 Klorida 97,9 98-107

8. PENATALAKSANAAN MEDIK
NO TERAPI/OBAT DOSIS CARA INDIKASI
 PEMBERIA
N
1 Ketorolac 2x1 Anti-nyeri
2 Lansoprazole 2x1 Mengurangi asam
lambung
3 Ceftriaxone 2x1 Antibiotic
diganti ceftizoxim
4 Amlodipine 5 mg Menurunkan tekanan
darah tinggi
5 propanolol 3x10 Mengatasi darah tinggi,
ritme jantung abnormal,
dll

B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma: Closed
Fraktur)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
di ektremitas atas bagian kanan