ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.S Ruangan / No. Bed : P.Sekatung/7

Umur : 55th Diagnosa Medis : Stroke
N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
O (DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1 Ds: Gangguan neurologis Pola nafas tidak
Klien mengatakan merasa kesulitan di otak (Stroke) efektif
bernafas dan merasa sesak, klien
mengatakan merasa panas di daerah
dada hingga perut
Do:
-K/u sedang
-kesadaran composmentis
-klien tampak lemah
-tampak terpasang nasal kanul
-klien tampak sesak
-tampak terpasang NGT
-TTV:
TD: 189/109 mmHg
N: 102x/menit
S: 36,2oC
RR: 22x/menit
SPO2: 98%

2 Ds: Ketidakmampuan Resiko

Keluarga mengatakan klien saat dalam menelan ketidakseimbangan
diberikan makan lewat oral akan nutrisi dari
batuk-batuk (tersedak), klien kebutuhan tubuh
mengatakan merasa mual, klien
mengatakan mengalami kesulitan
saat menelan. Klien mengatakan
semua kebutuhan dan aktivitas
dibantu keluarga
Do:
-K/u Sedang
-Kesadaran composmentis
-klien tampak lemah
-klien tampak terpasang NGT
-tampak keluarga membantu klien
setiap kebutuhan dan aktivitas klien
-TTV:
TD: 189/109 mmHg
N: 102x/menit
S: 36,2oC
RR: 22x/menit
SPO2: 98%
3 Ds: Hipertensi stroke non Ketidakefektifan
 Klien mengatakan sering merasa hemoragik perfusi jaringan
pusing, mual. Klien mengatakan perifer
setelah masuk rumah sakit klien
mulai bicara pelo, klien mengatakan
tidak dapat menggerakkan tubuh
bagian kirinya
Do:
-K/u sedang
-kesadaran composmentis
-klien tampak lemah
-klien tampak bicara pelo
-tampak tubuh bagian kiri tidak
dapat digerakkan
-TTV
TD: 189/109 mmHg
N: 102x/menit
S: 36,2oC
RR: 22x/menit
SPO2: 98%

4 Ds: Penurunan kekuatan Hambatan

Klien mengatakan anggota tubuh otot mobilitas fisik
bagian kiri tidak bisa digerakkan,
klien mengatakan merasa kebas di
bagian anggota tubuh kiri, klien
mengatakan semua aktivitas dan
kebutuhannya dibantu oleh keluarga
Do:
-K/u sedang
-kesadaran Composmentis
-klien tampak lemah
-tampak klien tidak bisa
menggerakkan anggota tubuh
bagian kiri
-tampak wajah bagian kiri menurun
-tampak lidah menurun ke kiri
-TTV:
TD: 189/109 mmHg
N: 102x/menit
S: 36,2oC
RR: 22x/menit
SPO2: 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.S Ruangan / No. Bed : P.Sekatung/7
Umur : 55th Diagnosa Medis : Stroke
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan

neurologis otak (stroke)

2 Resiko ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

hipertensi stroke non hemoragik

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.S Ruangan / No. Bed : P.Sekatung/7

Umur : 55th Diagnosa Medis : Stroke
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan - Monitor pola napas - Pernapasan
berhubungan dengan gangguan tindakan keperawatan (frekuensi, kedalaman, meningkat sebagai
neurologis otak (stroke) hidarapkan pola napas dan usaha napas) akibat nyeri atau
klien teratur dengan sebagai mekanisme
kriteria hasil sebagai - Monitor bunyi napas kompensasi awal
berikut : tambahan terhadap hilangnya
jaringan paru.
- Demonstrasikan - Monitor sputum
batuk efektif, - Kebutuhan
- Pertahankan kepatenan
suara napas oksigenasi akan
jalan napas dengan head-
bersih, tidak ada terpenuhi secara
til dan chin-lift (jaw
sianosis dan adekuat dan
thrust jika curiga trauma
dyspnea membuka jalan
servical
(mampu napas
mengeluarkan - Posisikan semi-fowler
sputum, mampu - Mengeluarkan secret
atau fowler
bernapas atau benda padat
dengan mudah, - Lakukan fisioterapi dada apabila tidak bisa
tidak ada bila perlu secara mandiri
pursetdlips) melakukannya
- Lakukan suction kurang
- Menunjukkan dari 15 detik
jalan napas
yang paten - Lakukan hiperoksigenasi
(klien tidak sebelum penghisapan
merasa tercekik,
 irama napas endotrakeal
normal,
frekuensi - Keluarkan sumbatan
pernapasan benda padat dengan
dalam rentang forsep Mc Gill
normal, tidak
- Berikan oksigenasi bila
ada suara napas
perlu
tambahan)
- Anjurkan teknik batuk
- TTV dalam
efektif
rentang normal
- Kolaborasi pemberian
broncodilator
ekspektoran dan
mukolitik bila perlu
1. Motivasi klien
Resiko ketidakseimbangan Tujuan (NOC) : mempengaruhi
nutrisi berhubungan dengan 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan dalam perubahan
ketidakmampuan menelan 2. Asupan makanan makanan nutrisi
3. Cairan dan zat gizi 2. Pengelulaan nutrisi 2. Makanan kesukaan
Kritria evaluasi: 3. Bantuan menaikkan BB klien untuk
a) Menjelaskan 4. Tentukan motivasi klien mempermudah
komponen untuk mengubah pemberian nutrisi
kedekatan diet kebiasaan makan 3. Merujuk kedokter
b) Nilai 5. Ketahui makanan untuk mengetahui
laboratorium kesukaan klien perubahan klien
(mis,trnsferin,al 6. Rujuk kedokter untuk serta untuk proses
bumin,dan menentukan penyebab penyembuhan
eletrolit) perubahan nutrisi 4. Membantu makan
c) Melaporkan 7. Bantu makan sesuai untuk mengetahui
keadekuatan dengan kebutuhan klien perubahan nutrisi
tingkat gizi 8. Ciptakan lingkungan serta untuk
d) Nilai yang menyenangkan pengkajian
laboratorium untuk makan 5. Menciptakan
(mis. lingkungan untuk
 trasferin,albumi kenyamanan
n dan eletrolit) istirahat klien serta
e) Toleransi utk ketenangan
terhadap gizi dalam
yang dianjurkan ruangan/kamar.

Setelah dilakukan
Ketidakefektifan perfusi asuhan keperawatan
jaringan perifer berhubungan selama 3 x 24 jam, a. Kaji tanda-tanda vital a. Memudahkan
dengan hipertensi stroke non mencapai Circulation b. Batasi gerakan kepala, perawat menentukan
hemoragik status dengan kriteria leher dan punggung intervensi
hasil: c. Anjurkan pasien untuk selanjutnya.
a. Tekanan systole banyak istirahat . b. Teknik non
dan distole d. Kolaborasi dengan tim farmakologis
dalam rentang medis lain dalam membantu
normal(130/90) pemberian obat mengurangi
b. Tidak ada (Amlodipin 10g dan kenaikan tanda –
tanda-tanda piracetam 3gr) tanda vital.
tekanan c. Memberikan
intracranial kenyamanan pada
lebih dari 15 pasien.
mmHg d. Amlodipin sebagai
c. (TD:110- penurunkan tensi
120/60-80 secara farmakaologi
mmHg, N:60-
100 x/mnt,
RR:16-20x/mnt,
S:36-36,5°C).

Hambatan mobilitas fisik Tujuan (NOC):

berhubungan dengan Klien diminta Intevensi (NIC) : 1. Mengajarkan klien
penurunan kekuatan otot menunjukkan tingkat 1. Terapi aktivitas, tentang dan pantau
mobilitas, ditandai ambulasi penggunaan alat
dengan indikator 2. Terapi aktivitas, bantu mobilitas klien
berikut (sebutkan mobilitas sendi. lebih mudah.
nilainya 1 – 5) : 3. Perubahan posisi 2. Membantu klien
ketergantungan (tidak 4. Ajarkan klien tentang dalam proses
berpartisipasi) dan pantau penggunaan perpindahan akan
membutuhkan bantuan alat membantu klien
orang lain atau alat 5. Bantu mobilitas latihan dengan cara
membutuhkan bantuan 6. Ajarkan dan bantu klien tersebut
orang lain, mandiri dalam proses 3. Pemberian
dengan pertolongan perpindahan. penguatan positif
alat bantu atau mandiri 7. Berikan penguatan positif selama aktivitas
penuh) selama beraktivitas. akan mem-bantu
Kriteria Evaluasi : 8. Dukung teknik latihan klien semangat
a) Menunjukkan ROM dalam latihan.
penggunaan alat 9. Kolaborasi dengan tim 4. Mempercepat klien
bantu secara medis tentang mobilitas dalam mobilisasi
benar dengan klien dan mengkendorkan
pengawasan. otot-otot
b) Meminta 5. Mengetahui
bantuan untuk perkembngan
beraktivitas mobilisasi klien
mobilisasi jika sesudah latihan
diperlukan. ROM
c) Menyangga 6. Kolaborasi dengan
BAB tim medis dapat
d) Menggunakan membatu
kursi roda peningkatkan
secara efektif mobilitas pasien
seperti kolaborasi
dengan fisioterapis
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.S Ruangan / No. Bed : P.Sekatung/7

Umur : 55th Diagnosa Medis : Stroke
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Pola nafas tidak efektif - Memonitor pola napas S: klien mengatakan sesak nafas
berhubungan dengan gangguan (frekuensi, kedalaman, dan berkurang dan sudah bisa bernafas
neurologis otak (stroke) usaha napas) dengan baik
- Memonitor bunyi napas O: klien tampak rileks, tidak tampak
tambahan sesak di klien, trepasang nasal kanul
- Memonitor sputum A: pola nafas sudah terbantu
- Mempertahankan kepatenan P: intervensi dilanjutkan
jalan napas dengan head-til - Kaji TTV
dan chin-lift (jaw thrust jika - Pantau pola nafas
curiga trauma servical
- Memposisikan semi-fowler
atau fowler
- Melakukan fisioterapi dada
bila perlu
- Melakukan suction kurang
dari 15 detik jika perlu
- Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal jika perlu
- Mengeluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
Mc Gill jika ada sumbatan
- Memberikan oksigenasi bila
perlu
- Menganjurkan teknik batuk
efektif
- Berkolaborasi pemberian
broncodilator ekspektoran

2 Resiko ketidakseimbangan
nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan
3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan hipertensi stroke non
hemoragik
dan mukolitik bila perlu
- Mengelola gangguan
makanan pada klien
- Mengelola nutrisi yang
dibutuhkan klien
- Membantuan menaikkan BB
- Menentukan motivasi klien
untuk mengubah kebiasaan
makan
- Mengetahui makanan
kesukaan klien
- Merujuk ke dokter untuk
menentukan penyebab
perubahan nutrisi pada klien
- Membantu makan sesuai
dengan kebutuhan klien
- Menciptakan lingkungan
yang menyenangkan untuk
makan
a. Mengkaji tanda-tanda vital
b. Membatasi gerakan kepala,
leher dan punggung
c. Menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat .
d. Berkolaborasi dengan tim
medis lain dalam pemberian
obat (Amlodipin 10g dan
piracetam 3gr)
S: klien mengatakan mual sudah
agak berkurang, keluarga
mengatakan mampu membantu
dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
klien
O: tampak keluarga memberikan
makan klien lewat selang NGT,
Tampak klien menghabiskan diit
yang diberikan sesuai dengan porsi
tanpa dimuntahkan
A: resiko ketidakseimbangan nutrisi
P: intervensi dilanjutkan
- Pantau TTV
- Pantau intake dan output klien
- Pantau nutrisi yang dibutuhkan
- Pantau apakah ada mual
muntah yang dirasakan klien
- Kolaborasi dalam pemberian
obat
S: klien mengeluh pusing, keluarga
mengatakan klien baru kali ini
memeriksakan kesehatan (TTV)
O: tampak tensi klien tinggi, tampak
klien sesekali memegang area kepala
TTV:
TD: 177/101 mmHg
N: 105x/menit
S: 36,5oC
RR: 22x/menit
 SPO2: 99%
A: ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
P: intervensi dilanjutkan
- Pantau TTV
- Pantau pola nafas klien
- Pantau intake dan output klien
- Kolaborasi dalam pemberian
obat

4 Hambatan mobilitas fisik a. Memberi terapi aktivitas,

berhubungan dengan ambulasi S: keluarga mengatakan mengerti
penurunan kekuatan otot b. Memberi terapi aktivitas, dalam melatih klien menggunakan
mobilitas sendi. teknik ROM
c. Merubahan posisi klien setiap 2 O: tampak keluarga mengubah posisi
jam sekali klien setiap 2 jam sekali, tampak
d. Mengajarkan klien dan klien diberikan latihan menggunakan
keluarga tentang dan pantau teknik ROM oleh keluarga 3 kali
penggunaan alat dalam sehari (Pagi,Siang,Malam)
e. Membantu dan mengajarkan sesuai anjuran dokter fisioterapi
keluarga mobilitas pada klien A: hambatan mobilitas fisik
f. Megajarkan dan membantu P: inervensi dilanjutkan
klien dalam proses - Pantau TTV
perpindahan. - Pantau pemberian teknik ROM
g. Memberikan penguatan positif sesuai jadwal yang ditentukan
selama beraktivitas. - Pantau intake aoutput klien
h. Mendukung teknik latihan - Pantau pola nafas klien
ROM - Kolaborasi dalam pemberian
i. Berkolaborasi dengan tim obat
medis tentang mobilitas klien