ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Tanggal MRS : 09/07/2018 Jam Masuk : 10:30 WIT

Tanggal Pengkajian : 12/07/2018 Jam Pengkajian : 16:45

No. Registrasi : 113907 Diagnosa Medis : Retensi Urin

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Tn. W
2. Umur : 74 tahun
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : Sr
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Alang

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. M
2. Umur : 69 tahun
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Alang
8. Hubungan Keluarga : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan susah BAK, sudah dirasakan kurang
lebih 2 hari yang lalu. Kemudian pasien di bawah ke rumah sakit oleh keluarganya.
2. Keluhan saat pengkajian : nyeri di daerah operasi,
3. Sifat keluhan (PQRST) – Untuk keluhan nyeri
P : Provokatif ( Pencetus ) :
Q : Quality ( Kualitas ) : Tertusuk-tusuk
R : Regio ( Daerah/lokasi ) :
S : Scale ( Skala ) : Sedang (6)
T : Time ( Interval waktu ) : 2-3 Menit

4. Keadaan yang memperberat / memperingan keluhan utama :

Tidak ada / tidur dengan posisi yang nyaman
 5. Keluhan yang menyertai : klien tidak dapat melakukan aktivitas di rumah sakit
secara mandiri

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/pembedahan : Tidak ada
2. Pernah dirawat inap di RS/Puskesmas : Pernah
3. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular/keturuan/kronis : Tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : Tidak ada

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

No Pola Aktivitas / ADALAH Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Kebiasaan
- Jenis makanan pokok - Nasi - Nasi
- Jenis menu yang disajikan - Nasi,lauk,sayur,buah - Nasi,lauk,sayur,buah
- Frekuensi makan - 3 x sehari - 3 x sehari
- Nafsu makan - Baik - Baik
- Jumlah porsi yang dimakan - 1 Porsi - ½ Porsi
- Jenis minuman yang disukai - Air putih, teh, susu - Air putih
- Jumlah yang diminum - 6 Gelas sehari - 5 Gelas sehari
- Makanan pantangan - Tidak ada - Tidak ada
b. Perubahan - Tidak ada - Tidak ada
c. Diet saat ini - Tidak ada - Tidak ada
2. Pola Eliminasi Alvi / BAB
a. Kebiasaan
- Frekuensi - 2 x sehari - Belum BAB sudah 2
- Konsistensi - Lunak hari
- Warna - Kekuningian
- Bau - Khas feses
b. Perubahan - Tidak ada
3. Pola Eliminasi Urin
a. Kebiasaan
- Frekuensi - 3 x sehari - 2 x sehari
- Produksi urin - Banyak - Banyak
- Warna - Kekuningan - Kekuningan
- Bau - Pesing - Pesing
b. Perubahan - Tidak ada - Tidak ada
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan
- Tidur malam - 22.00 s/d 06.00 - 23.00 s/d 04.00
- Tidur siang - Tidak pernah - Tidak pernah
- Lamanya tidur - 8 jam sehari - 5 jam sehari
- Ritual tidur - Berdoa - Berdoa
- Ada keluhan lain - Tidak ada - Sering terbangun
saat tidur

5. Pola Personal Higiene

a. Kebiasaan
 - Mandi - 3 x sehari - Hanya dilap dengan
- Sikat gigi - 3 x sehari kain
- Mencuci rambut - 1 x sehari - Belum sikat gigi
- Ganti pakaian dalam - 3 x sehari - Belum cuci rambut
- Kuku tangan dan kaki - Pendek, bersih - Belum ganti pakaian
- Pendek, bersih
6. Pola Latihan dan Olahraga
a. Kebiasaan
- Olahraga ringan - Jalan pagi - Tidak ada
- Ada keluhan lain - Tidak ada - Tidak ada
b. Perubahan - Tidak ada - Kurang beraktivitas

IV. PEMERIKSAAN FISIK (body of system)

1) Sistem Pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : Tidak ada
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Simetris
 Jenis pernapasan : Ipneu ( Pernapasan Normal )
 Frekuensi : 20x/menit
 Irama pernapasan : Teratur
 Pengembangan dada : Sesuai irama pernapasan
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Taktil Fremitus : Sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal) : Iya
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler
 Bunyi napas tambahan : Tidak ada

2) Sistem Kardiovaskular (B2 : Bleeding)

a. Keluhan : Tidak ada
b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak Jelas
 Konjungtiva : Merah muda
 Sclera mata : Tidak ikterik
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4-5 : Teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung : Iya
e. Auskultasi
 Suara jantung : Normal ( S1 dan S2 tunggal )
 Suara jantung tambahan : Tidak ada

3) Sistem Persyarafan (B3 : Brain)

 a. Keluhan : Tidak ada
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E:4….M:6….V:5 Jumlah : 15
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : Bulat
 Pupil : Isokor
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Kelumpuhan : Tidak ada
 Persepsori sensori : Tidak ada gangguan

4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)

a. Keluhan : Tidak ada
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Terpasang kateter : Tidak
c. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak
d. Intake cairan sehari : Ya

5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B4 : Bowel)

a. Inspeksi
 Bibir : Kering
 Gusi : Merah muda
 Gigi : Kurang bersih
 Lidah : kurang bersih
 Tonsil : Kemerahan, tidak ada peradangan
 Abdomen : Datar, tidak ada luka operasi
b. Auskultasi
 Bising usus : Peristaltic 5-35 x/mnt
c. Palpasi
 Ada / tidak nyeri tekan : Tidak ada
 Ada / tidak hepatomegali : Tidak ada
d. Perkusi
 Hipertimpany / timpani / pekak : Tidak ada

6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : Terbatas, Extremitas atas kiri terpasang infus
 Ekstremitas : Tidak ada
 Tulang Belakang : Tidak ada
 Kulit : Normal
b. Palpasi
 Akral : Hangat
 Turgor : Baik
c. Perkusi
  Reflex Spesifik : Patella

7) Sistem Endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi/polifagi/poliuri : Tidak ada
 Kelemahan / tremor / sering berkeringat : Tidak
 Penurunan libido : Tidak
b. Inspeksi
 Klien gemetar : Tidak
 Mudah berkeringat : Tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan tuhan
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Tenang
3. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
4. Gangguan konsep diri : Ya, Citra diri

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu / Gereja : Tekun
 Kegiatan keagamaan lain : Aktif
2. Perubahan saat ini : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hari/tgl/bln/thn Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Senin,01/07/2018 Jumlah eritrosit 4,2 3,5-5,5
Hemoglobin 13,2 14,0-18,0 (P), 12,0-15,0 (W)
Hematocrit 37,4 40-52 (P), 37-43 (W)
MCV 88 80-100
MCH 31,0 27-32
MCHC 35,4 32-36
RDW 13,5 11-16
Jumlah trombosit 297 150-400
MPV 6,9 6-11
PCT 0,206 0,150-0,500
PDW 9,8 11-18
Jumlah leukosit 7,1 5,0-10,0
Neutrophil 54,2 <10 (P), <15 (W)
Limfosit 22,6 50-70
Monosit 7,7 20-40
Eusinofil 15,0 2-8
Basophil 0,5 1-3
Glukosa sewaktu 91 0-1
Ureum 11 <140
Kreatinin 0,9 10-50
SGOP 24 0,7-1,2
 SGPT 16 <33
Albumin 3,0 <50
Natrium 137 135,0-145,0
Kalium 3,8 3,50-5,10
Chloride 110 95,0-115,0
Kalsium 1,20

2. Radiologi : -
3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll : Hasil USG terlampir

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan :
Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Rute

Jumat, 12/07/2018 IVFD C’RL 20 tpm IV

Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ketorolac 3x3 mg IV
Ranitidine 2x5 mg IV

IX. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan merasa nyeri di - Klien tampak meringis saat nyeri,
bagian bawah daerah operasi skala nyerinya 6

- Klien mengatakan tidak dapat - Klien tampak lemas

melakukan aktivitas di rumah sakit - Klien tampak melakukan aktivitas,
dibantu oleh keluarga dan perawat.
X. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Klien mengatakan
merasa nyeri di bagian
bawah daerah operasi
Agen cedera fisik (operasi) Nyeri akut
DO : Klien tampak meringis
saat nyeri, skala nyerinya 6

DS : Klien mengatakan tidak

dapat melakukan aktivitas di
rumah sakit

DO :
Kelemahan Intoleransi Aktivitas
- Klien tampak lemas
- Klien tampak
melakukan aktivitas,
dibantu oleh keluarga
dan perawat.

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah
No Diagnosa Keperawatan
Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Nyeri akut berhubungan 10-7-2018 10-7-2018

dengan agen cedera fisik
(operasi) dibuktikan
degan :
DS : Klien mengatakan
merasa nyeri di bagian
bawah daerah operasi

DO : Klien tampak
meringis saat nyeri, skala
nyerinya 6
2. Intoleransi aktivitas 10-7-2018 10-7-2018
berhubungan dengan
kelemahan, dibuktikan
dengan :
DS : Klien mengatakan
tidak dapat melakukan
aktivitas di rumah sakit

DO :
- Klien tampak
lemas
Klien tampak melakukan
 aktivitas, dibantu oleh
keluarga dan perawat

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : Bedah Wanita No. Rekam Medis : 13 31 05
Nama : Nn. N Diagnosa Medis : T.Mammae

Hari / Tgl / No.Dx Kep Tujuan Intervensi Paraf

Jam
Nyeri akut NOC : control NIC : manajemen
berhubungan
12/07/2018 nyeri nyeri
dengan agen
(19:00) cedera fisik Setelah dilakukan 1. Lakukan
(operasi)
tindakan pengkajian nyeri
dibuktikan degan
: keperawatan dalam komprehensif
DS : Klien
1 x 24 jam yang meliputi
mengatakan
merasa nyeri di Maka masalah klien lokasi,
bagian bawah
dapat teratasi karakteristik nyeri.
daerah operasi
dengan KH : 2. Ajarkan
a. Mengenali penggunaan
DO : Klien
kapan nyeri teknik non
tampak meringis
terjadi farmakologi
saat nyeri, skala
b. Melaporkan (relaksasi)
nyerinya 6
nyeri yang 3. Kolaborasi dalam
terkontrol pemberian
c. Mengenali apa analgetik penurun
yang terkait nyeri
dengan gejala 4. Libatkan keluarga
nyeri dalam modalitas
penurun nyeri, jika
memungkinkan.
 Intoleransi NOC: toleransi NIC: terapi latihan :
aktivitas
12/07/2018 terhadap aktivitas keseimbangan
berhubungan
(19:30) dengan Setelah dilakukan 1. Tentukan
kelemahan,
tindakan kemampuan
dibuktikan
dengan : keperawatan pasien untuk
DS : Klien
dalam.1.x 24 jam berpartisipasi
mengatakan tidak
dapat melakukan Maka masalah klien dalam kegiatan-
aktivitas di rumah
dapat teratasi kegiatan yang
sakit
dengan KH : membutuhkan
DO :
a. · frekuensi keseimbangan
- Klien
tampak pernafasan 2. Sediakan
lemas
dalam rentang lingkungan yang
Klien tampak
normal ketika aman untuk
melakukan
beraktivitas pasien
aktivitas, dibantu
b. Kemudahan 3. Kolaborasi
oleh keluarga dan
bernafas ketika dengan terapi
perawat
beraktivitas fisik, okupasional,
c. Kekuatan tubuh dan terapi rekreasi
bagian atas dan dalam
tubuh bagian mengembangkan
bawah dan
melaksanakan
program latihan
yang sesuai
4. Dorong pasien
untuk
mempertahankan
dasar dukungan
yang luas jika
diperlukan


XIV. IMPLEMENTASI KEPERWATAN
Ruang Perawatan : Interna wanita No. Rekam Medis :133726
Nama : Ny. M Diagnosa Medis : Hipertensi
Hari /Tgl/Jam No. DX. Implementasi Nama/TTD
 Keperawatan
1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik nyeri.
respon
2. Mengajarkan penggunaan
13/07/2018
1 teknik non farmakologi
(21:00)
(relaksasi)
3. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik penurun
nyeri
4. Melibatkan keluarga dalam
modalitas penurun nyeri, jika
memungkinkan.
1. Menentukan kemampuan
pasien untuk berpartisipasi
dalam kegiatan-kegiatan
yang membutuhkan
13/07/2018 keseimbangan
(21:45) 2 2. Menyediakan lingkungan
yang aman untuk pasien
3. Berkolaborasi dengan terapi
fisik, okupasional, dan terapi
rekreasi dalam
mengembangkan dan
melaksanakan program
latihan yang sesuai
4. Mendorong pasien untuk
mempertahankan dasar
dukungan yang luas jika
diperlukan

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam No. DX. EVALUASI Nama/ttd
 Keperawatan (SOAP)
S : Klien mengatakan belum bisa
beraktivitas sendiri
1 O : Klien tampak dibantu sama keluarga
14/072018 A : Masalah belum teratasi
(06:45) P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan demamnya sudah

mulai berkurang
O : Suhu tubuh dalam rentang normal,
14/072/2018 2 S : 36,9 oC
(07:20) A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan