ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN PASIEN JANTUNG KORONER

Disusun Oleh:
Kelompok 7

Alfiati
Rista Ria Arini
Sa’adah
Sofihatul
Vivin Karlina

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

PAJARAKAN-PROBOLINGGO

2020

FORMAT PENGKAJIAN
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi

1.    Identitas Diri Klien
Nama lengkap   : Ny. A
Tempat/tgl lahir             : Probolinggo/ 01-07-1940
Jenis kelamin    : Perempuan
Status perkawinan   : Janda
Agama          : Islam
Suku bangsa          : Jawa
Pendidikan terakhir     : SD
Diagnose medis (bila ada)   :
Alamat        : Jl. KH Ilyas RT/RW 003/001, Kelurahan/Desa Jrebeng Kidul,
Kecamatan Wonoasih
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama     : Tn. T
Alamat            : Jl. KH Ilyas RT/RW 003/001, Kelurahan/Desa Jrebeng Kidul,
Kecamatan Wonoasih
No. telepon          : 085522343777
Hubungan dengan klien   : Anak Kandung
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini         : petani
Pekerjaan sebelumnya  : petani
Sumber pendapatan      : Rp 200.000/bulan
Kecukupan pendapatan   : -
4.   Aktivitas rekreasi
Hobi           : Bersih-bersih
Berpergian/wisata    : ke tempak sanak famili
Keanggotaan organisasi: tidak ada
Lain-lain                     : -
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Tn.T Sehat Anak kandung
b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
Nama            : tidak ada
B.     Pola kebiasaan setiap hari
1.    Nutrisi
Frekuensi makan   : 3x sehari
Nafsu makan   : normal
Jenis makanan    : nasi, sayur, ikan
Kebiasaan sebelum makan : membaca doa
Makanan yang tidakdisukai : makanan yang pahit
Alergi terhadapmakanan     : tidak ada
Pantangan makanan      : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada
2.      Eliminasi
a.       BAK
Frekuensi   dan waktu      :3X sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari    : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b.    BAB
Frekuensi dan waktu : 1x sehari
Konsistensi : lembab
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : tidak ada
3.      Personal hygiene
a.       Mandi
Frekuesi dan waktu mandi   : 2x sehari
Pemakaian sabun ( ya/tidak )   : ya
b.      Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi  : 3x sehari
Menggunakan pasta gigi   : ya
c.       Cuci rambut
Frekuensi      : 1x sehari
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ): ya
d.      Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku    :1x seminggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun  : kadang-kadang
4.      Istirahat dan tidur
Lama tidur malam      : 7 jam
 Tidur siang                : 1-2 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur   : tidak ada
5.      Kebiasaan mengisi waktu luang
a.       Olaraga : jarang
b.      Nonton TV : sering
c.       Berkebun/memasak  : sering
d.      Lain-lain :
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak )            : tidak
b.      Minuman keras ( ya/tidak )   : tidak
c.       Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak )  : tidak
7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Solat Setengah jam
Memasak 1 jam
Bersih-bersih 1 jam
Bertani 2-3 jam
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 7 jam

C.    Status kesehatan

1.      Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : nyeri pada dada
b.      Gejala yang dirasakan : nyeri pada dada, sesak nafas, pusing,
lelah berkepanjangan, sakit perut, mual dan muntah
c.       Faktor pencetus : kelelahan
d.      Timbul keluhan : () mandadak           ( ) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan : hilang timbul
f.       Upaya mengatasi  :
( ) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ) Pergi kebidan atau perawat
( ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2.      Riwayat kesehatan masa lalu
 a.       Penyakit yang pernah diderita : pernah menderita sakit seperti saat ini
b.      Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain ): tidak ada
c.       Riwayat kecelakaan : tidak ada
d.      Riwayat dirawat di RS : pernah dirawat di rumah sakit
e.       Riwatyat pemakaian Obat : meminum obat sesuai resep dokter jika
sakit seperti saat ini
3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda vital:

- TD :170/110 mmHg
- Nadi :88 x/menit
- Pernafasan :22x/menit
- Suhu :37oC
II. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Warna : hitam
- Kebersihan : bersih
- Distribusi : sedang
- Kerontokan : tidak
- Keluhan : tidak
2. Mata
- Bentuk : simetris
- Konjungtiva : tidak anemis
- Selera : tidak ikterik
- Strabismus : tidak
- Penglihatan : tidak kabur
- Peradangan : tidak
- Riwayat katarak:tidak
3. Hidung
- Bentuk : simetris
- Peradangan : tidak
- Penciuman : tidak terganggu
- Keluhan lain : tidak
4. Mulut dan tenggorokan
 - Kebersihan : sedang
- Mukosa : lembab
- Peradangan / Stomatis: tidak
- Gigi / geligi : tidak karies
5. Telinga
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : sedang
- Peradangan : tidak
- Pendengaran : tidak terganggu
- Keluhan lain : tidak
6. Leher
- Posisi trachea : simetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
- JVD : tidak
- Kaku kuduk : tidak
7. Dada
- Bentuk dada : normal chest
- Retraksi : tidak
- Wheezing : tidak
- Ronchi : tidak
- Suara jantung tambahan: ada
8. Abdomen
- Bentuk : distented
- Nyeri tekan : tidak
- Kembung : tidak
- Supel : tidak
- Bising usus : ada,frekuensi: 12x/menit
- Massa : tidak
9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik
- Hemoroid : tidak
- Hernia : tidak
10.Ekstremitas
- Massa / tonus otot :5 (skala 1- 5)
- Postur tubuh : kifosis
 - Gaya berjalan : normal
- Rentang gerak : maksimal
- Deformitas : tidak
- Tremor : tidak
- Edema kaki : tidak
- Flebitis : tidak
- Kludikasi : tidak
11.Integumen
- Kebersihan : baik
- Warna : tidak pucat
- Kelembaban : lembab
- Gangguan pada kulit : tidak
D.     Lingkungan tempat tinggal
1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : kebersihan dan kerapian rumah berish
2.      Penerangan          : penerangan baik
3.      Sirkulasi udara     : sirkulasi udara baik
4.      Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5.      Pembuangan air kotor    : kamar mandi
6.      Sumber air minum      : air pegunungan
7.      Pembuangan sampah : dibakar
8.      Sumber pencemaran   : udara
9.      Penataan halaman ( kalau ada ): tidak ada
10.  Privasi                 : tidak ada
11.  Resiko injuri           : tidak ada
E.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )
1.      Pengkajian Psikososial
Pasien bersosialisasi dengan masyarakat sekitarnya dengan baik
2. Pengkajian Fungsional Klien
Pasien bisa melakukan kebutuhannya secara mandiri
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
Status mental responden sangat baik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia
Pasien masih melakukan aktifitasnya secara mandiri

1. Pengkajian Psikososial Spiritual

1.1 Psikososial: Pasien berharapan masih bisa bersosialisasi dengan baik,
 1.2 Identitas Masalah Emosional: pasien terkadang merasa sedih ketika penyakitnya
kambuh

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? terkadang
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? tidak
Pengkajian Fungsional Klien
2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa
bantuan (mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga,
kursi roda. Juga mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga
pispot yang akan dikosongkan saat pagi hari)

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
 NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN
Frekuensi :2-3x/hari
Jumlah : 1 piring
1. Makan 10
Jenis :nasi, ikan
kuah
Frekuensi : 3-4x/hari
2. Minum 10 Jumlah : 4-7 gelas
Jenis : air putih
Berpindah dengan
Berpindah dari kursi roda
tanpa bantuan alat
3. ke tempat tidur, 15
ataupun orang di
sebaliknya
sekitarnya
Cuci muka: 3-5x/hari
Personal toilet (cuci
Menyisir rambut2-
4. muka, menyisir rambut, 5
3x/hari
gosok gigi)
Gososk gigi: 2-3x hari
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5. 10 1-2x/hari
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 1-2x/hari
Berjalan dengan
7. Jalan di permukaan datar 5
memakai sandal jepit
8. Naik turun tangga 10 Tanpa bantuan
9. Mengenakan pakaian 10 Tanpa bantuan
Frekuensi :1-2xx/hari
10. Kontrol Bowel (BAB) 10
Jenis :lembek
Frekuensi :2-3x/hari
11. Kontrol Bladder (BAK) 10
Warna :kuning
Frekuensi :
1x/minggu
12. Olah raga / latihan 10
Jenis : jalan
santai
Jenis :
Rekreasi / pemanfaatan
13. 10 menonton televisi
waktu luang
Frekuensi : 1-2 jam

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

2. Pengkajian Status Mental Gerontik

 3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
 1. Tanggal berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Di mana alamat Anda ?
 5. Berapa umur Anda ?
 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total =  3
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
3. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)
4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
a. Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)
 kursi yang keras tanpa lengan
 Bangun dengan perlahan dari duduknya
b. Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)
 kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi dan duduk di tengah kursi
c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan
mendorong sternum perlahan – lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan
d. Mata tertutup
 Menggerakkan kaki dengan mata tertutup

e. Perputaran leher
 Menggerakkan kaki
f. Gerakan menggapai sesuatu
  mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
g. Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai
 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
a. Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang
ditentukan: ragu – ragu memegang obyek untuk dukungan
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki
pada saat melangkah): mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik
diobservasi dari samping pasien)
d. Setelah langkah – langkah awal
e. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien): Panjangnya langkah yang tidak sama
f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari belakang pasien): Tidak berjalan dalam garis lurus, berjalan
sempoyongan

ANALISA DATA
Nama : Ny. A
Dx Medis : Jantung Koroner
Data Etiologi Masalah
keperawatan
DS: Aterosklerosis Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
Aliran O2 menurun
di dadanya, seperti di
Kurangnya O2 ke jantung
tusuk-tusuk, skala 5 dan
hilang timbul Iskemia otot jantung
DO:
nyeri akut
 Melaporkan nyeri
 Posisi menghindari
nyeri
 Perilaku distraksi
 Tampak meringis
 Perubahan tekanan
darah
 Perilaku melindungi
area nyeri

DS: Kurangnya O2 ke jantung Defisiensi

Pasien mengatakan tidak pengetahuan
tau tentang penyakit yang Iskemia otot jantung
dialaminya dan cara
mengatasinya ketika sakit Nyeri
mendadak
DO: Perlu menghindari terjadinya komplikasi
 Kurangnya sumber
informasi Perlunya pengetahuan yang tinggi
 Kurangnya
pemanfaatan fasilitas Defisisiensi pengetahuan
kesehatan

DS: Aterosklerosis Resiko

Pasien mengatakan nyeri penurunan curah
pada dada dan merasa Aliran O2 menurun jantung
pusing, mual serta muntah
DO: Jantung kekurangan O2
 TD: 170/110 mmhg
 Tampak nyeri di dada Iskemia otot jantung
 Tampak sesak
 RR 22X/Menit Kontraksi jantung menurun

Resiko penurunan curah jantung

DIAGNOSA PRIORITAS
NO Diagnosa Prioritas
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2 Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas
3 Defisiesnsi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.a
Dx medis : jantung koroner
Tanggal Diagnosa Tujuan NOC NIC
keperawatan
23-02- Nyeri akut Setelah P.Tingkat kecemasan 1. Manajemen nyeri
2020 berhubungan dilakukan Indikato Keterangan sa sc st a. Lakukan pengkajian nyeri
r
dengan agen cedera tindakan komprehensif yang meliputi
121105 Perasaan gelisah 3 5
biologis diharapkan lokasi, karakteristik,
121120 Peningkatan frekuensi nadi 3 5
pasien nyeri 121129 Gangguan tidur 3 5 onset/durasi, frekuensi,
berkurang S.Pergerakan kualitas,intensitas atau
Indikato Keterangan sa sc st beratnya nyeri dan faktor
r
201001 Kontrol terhadap gejala 3 5 pencetus
201004 Posisi yang nyaman 3 5 2. Pengalihan
2010011 Kepatenan jalan nafas 3 5 a. Motivasi individu untuk
E. Tanda-tanda vital
memilih teknik pengalihan
Indikato Keterangan sa sc st
r yang diinginkan
080204 Tingkat pernafasan 4 5 b. Sarankan teknik pengalihan
080210 Irama pernafasan 4 5
080209 Tekanan nadi 4 5 yang sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan,
kesesuaian usia, tingkat
perkembangan, dan
 keefektifan penggunaannya
pengalihan dimasa lalu
3. Pengaturan posisi
a. Monitor status oksigenasi
pasien sebelum dan setelah
perubahan posisi
b. Imobilisasi atau sokong
bagian tubuh yang terkena
dampak dengan tepat
c. Jangan menempatkan pasien
pada posisi yang bisa
meningkatkan nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.a
Dx medis : jantung koroner
Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Nyeri akut 1. Manajemen nyeri S: pasien mengatakan nyeri berkurang
berhubungan dengan a. melakukan pengkajian nyeri O: Tampak melindungi area nyeri, tampak meringis, skala nyari 02
agen cedera biologis komprehensif yang meliputi lokasi, P.Tingkat kecemasan
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, Indikato Keterangan sa sc st
r
kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan
121105 Perasaan gelisah 3 3 5
faktor pencetus
121120 Peningkatan frekuensi nadi 3 4 5
2. Pengalihan 121129 Gangguan tidur 3 5 5
a. memotivasi individu untuk memilih S.Pergerakan

teknik pengalihan yang diinginkan Indikato Keterangan sa sc st

r
b. menyarankan teknik pengalihan yang 201001 Kontrol terhadap gejala 3 4 5
sesuai dengan tingkat energi, 201004 Posisi yang nyaman 3 4 5
kemampuan, kesesuaian usia, tingkat 2010011 Kepatenan jalan nafas 3 5 5
E. Tanda-tanda vital
perkembangan, dan keefektifan
Indikato Keterangan sa sc st
penggunaannya pengalihan dimasa lalu r
3. Pengaturan posisi 080204 Tingkat pernafasan 4 5 5
080210 Irama pernafasan 4 5 5
a. Memeriksa RR pasien sebelum dan 080209 Tekanan nadi 4 5 5
setelah perubahan posisi A. Masalah teratasi sebagian
b. menyokong bagian tubuh yang terkena P. Intervensi dihentikan, perawat pulan
dampak dengan tepa
c. menempatkan pasien pada posisi yang
tidak bisa meningkatkan nyeri