FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi

1.    Identitas Diri Klien
Nama lengkap                     : Ny. “J”
Tempat/tgl lahir                  : Majene / 1990
Jenis kelamin                      : Perempuan
Status perkawinan              : janda
Agama                                : Islam
Suku bangsa                       : Jawa
Pendidikan terakhir            : Tidak Sekolah
Diagnose medis                  :
( bila ada )  
Alamat                                :
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
  Nama                                        : Tn.”W”
  Alamat                                      :
  No. telepon                               :
  Hubungan dengan klien           : Saudara kandung
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
  Pekerjaan saat ini                      : -
  Pekerjaan sebelumnya              : -
  Sumber pendapatan                  : -
  Kecukupan pendapatan            : -
           
4.   Aktivitas rekreasi
  Hobi                                          : Bernyanyi
  Berpergian/wisata                     : ketempat sanak famili
  Keanggotaan organisasi            : tidak ada
  Lain-lain                                   : -
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Tn. “W” Sehat Saudara laki-laki

b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

  tidak ada

B.     Pola kebiasaan setiap hari

1.    Nutrisi
  Frekuensi makan : 3X sehari
  Nafsu makan : Normal
  Jenis makanan : Nasi+sayur+sambal
  Kebiasaan sebelum Makan : Cuci tangan
  Makanan yang tidak disukai : Daging ayam, telur
  Alergi terhadap makanan : tidak ada
  Pantangan makanan : tidak ada
  Keluhan yang berhubungan dengan makan: tidak ada

2.      Eliminasi
a.       BAK
  Frekuensi   dan waktu : 3X sehari
  Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak ada
  Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

b.    BAB
  Frekuensi dan waktu : 1X /2hari
  Konsistensi : Lembab
  Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
  Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : tidak ada
3.      Personal hygiene
a.       Mandi
  Frekuesi dan waktu mandi : 3X sehari
  Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : ya
b.      Oral hygiene
  Frekuensi dan gosok gigi : 3X sehari
  Menggunakan pasta gigi : ya
c.       Cuci rambut
  Frekuensi : 1X seminggu                        
  Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
d.      Kuku dan tangan
  Frekuensi gunting kuku : 1x dua minggu
  Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya

4.      Istirahat dan tidur

  Lama tidur malam : 8 jam
  Tidur siang : 2 jam
  Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada

5.      Kebiasaan mengisi waktu luang

a.       Olaraga                        : -
b.      Nonton TV                  : ya
c.       Berkebun/memasak     : ya
d.      Lain-lain                      : -
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak ) : tidak ada
b.      Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak ada
c.       Ketergantungan terhadap Obat ( ya/tidak ) : tidak ada
7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. memasak Jam 5.30-7.30
2.mengambil cokelat Jam 11.00-12.00
3.bersih-bersih rumah Jam 7.30-8.30
4.cuci piring Jam 8.30-9.00
5.cuci baju Jam 04.00-05.00
6.tidur siang Jam 13.30-15.30

C.    Status kesehatan

1.      Status kesehatan saat ini
a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : tidak ada
b.      Gejala yang dirasakan : tidak ada
c.       Factor pencetus : tidak ada
d.      Timbul keluhan : ( ) mandadak           ( ) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan : tidak ada
f.       Upaya mengatasi : tidak ada
  Pergi ke RS/klinik pengobatan
  Pergi kebidan atau perawat
  Mengonsumsi obat-obatan sendiri
  Mengonsumsi obat-obatan tradisional
  Lain-lain

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah
diderita                                    : sakit kepela berat, hipotensi
b.      Riwayat alergi ( obat, debu,    : tidak ada
makanan, dan lain-lain )
c.       Riwayat kecelakaan                : ada
d.      Riwayat dirawat di RS           : tidak ada
e.       Riwatyat pemakaian Obat      : tidak ada
3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,
Dan palpasi )
a.       Keadaan umum ( TTV )          : ND : 20x/i
 TD: 110/80 mmHg
 RR:  18x/i
 S  : 36,50C
 Kesadaran umum                    : Compos Mentis
Penampilan umum                   : Pasien tampak baik-baik saja

Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: Pasien Tampak sehat

b.      BB/TB                                     : 55 kg/148 cm

c.       Rambut
Inspeksi: kepala simetris
Palpasi: normal
Jenis rambut : ikal
Warna rambut : putih
Kebersihan rambut/kulit kepala: cukup bersih (sedikit berketombe)

d.      Mata
Fungsi pengihatan: kabur (min:2,6)    Palpebra: terbuka
Ukuran pupil: simetris                         isokor
Konjuntiva: tidak pucat                      sclera: putih
Lensa/iris: adanya kekeruhan lensa
Oedema palpebra: tidak ada
Pupil: miosis
Replek cahaya : (+)
e.       Telinga
Fungsi pendengaran: tidak baik          fungsi keseimbangan: tidak baik
Kebersihan: sedikit kotor                               
 Daun telinga: simetris                         Mastoid: tidak ada
Secret: ada sedikit
Warna sekret: abu-abu

f.       Mulut,gigi,dan bibir

Membrane mukosa: agak kering kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi: tidak lengkap, menggunakan gigi palsu
Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada radang
Kesulitan menelan: tidak ada

g.      Dada
Inspeksi: normal (retrasi dinding dada tidak ada)
Palpasi: normal (ekspansi paru simetris)
Perkusi: tidak resonan pada kedua paru
Auskultasi: Vesikuler

h.      Abdomen
Insfeksi: simetris
Auskultasi:
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa

i.        Kulit
Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll): normal
Kelembapan: kulit pasien agak lembab dan keriput
Turgor kulit: baik
Ada atau tidaknya edema: tidak ada
           
j.        Ektermitas atas                        :
k.      Ektermitas bawah                   :
D.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )
1.      Masalah kesehatan kronis             :tidak ada
2.      Fungsi kognitif                              :
3.      Status fungsional                          :
4.      Status psikologis ( skala depresi)  : tidak ada
5.      Dukungan keluarga                       : suami, anak dan keluarga

E.     Lingkungan tempat tinggal

1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2.      Penerangan                                    : baik
3.      Sirkulasi darah                              : normal
4.      Keadaan kamar mandi dan WC    : bersih
5.      Pembuangan air kotor                   : ada
6.      Sumber air minum                         : sumur
7.      Pembuangan sampah                     : ada
8.      Sumber pencemaran                      : ada
9.      Penataan halaman ( kalau ada )     : baik
10.  Privasi                                           : -
11.  Resiko injuri                                  :tidak ada
Resume :.
Catatan :
1.      Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2.      Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

F.      Diagnosa Medis

                       
G.    WOC (Web Of Caussation = Pohon Masalah)