FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANNTAN TIMUR
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Jl. Ir. H. Juanda No. 15 Samarinda
Telpon / Fax (0541-748511)

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian 15 Maret 2023
A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Ny. L Pendidikan terakhir : SD

Tempat / Tgl lahir : Bontang, 26 Diagnosa Medis : Hipertensi + Diabetes
Militus
Oktober 1960
Jenis Kelamin : Prempuan
Umur : 62 Tahun Alamat : Jl. RE Martadinata
RT.07 Selambai Kel.
Loktuan

Status Perkawinan : Nikah Resmi

Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

 Nama : Tn. M
 Alamat : Jl. RE Martadinata RT.07 Selambai Kel. Loktuan
 No. Telf. : 08134640XXXX
 Hub. Dengan klien : Suami
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
 Pekerjaan saat ini : IRT
 Pekerjaan sebelumnya : IRT
 Sumber pendapatan : Nafkah dari suami
 Kecukupan pendapatan : Cukup
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : Menonton
 Bepergian/wisata : Kepantai
 Keanggotaan organisasi : Tidak Ada
 Lain-lain :-

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

1. Tn. A Sehat
2. Ny. S Sehat
3. Ny. P Sehat
4. Tn. B Sehat
5.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :

 Nama : Tidak ada
 Umur :-
 Penyebab kematian :-

c. Kunjungan keluarga :-

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : 3x/hari
 Nafsu makan : Baik
 Jenis makanan : Nasi, lauk (ikan dan ayam), sayuran dan buah - buahan
 Kebiasaan sebelum makan: Mencuci tangan
 Makanan yg tidak disukai: Buah - buahan
 Alergi terhadap makanan : Tidak ada
 Pantangan makan : Makanan tinggi gula dan asin
 Keluhan yang berhubungan : Pusing dan nyeri tengkuk
dengan makan
 2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 5 – 6x/hari, pagi bangun tidur, siang, sore, malam sebelum tidur.
 Kebiasaan BAK pada malam
hari : Tidak sering, kadang – kadang saja
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK
: Tidak ada

BAB
 Frekuensi dan waktu
: 1x/hari pada saat bangun tidur dipagi hari
 Konsistensi
: Padat
 Keluhan yg berhubungan dengan
BAB : Tidak ada keluhan
 Pengalaman memakai
laxantif/Pencahar : Belum pernah

3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi
: 2x sehari, pagi dan sore
 Pemakaian sabun (ya/tidak)
: Ya
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi
: 3x sehari, pagi, sore dan malam sebelum tidur
 Menggunakan pasta gigi
: Iya
c. Cuci Rambut
 Frekuensi
: 2 hari sekali
 Penggunaan shampo (ya/tidak)
: Iya
 d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku
: Seminggu satu kali
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
: Iya
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam
:7 Jam

 Lama tidur siang

: 1 Jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
: Tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
: Tidak pernah
 Nonton TV
: Iya sering
 Berkebun / memasak
: Memasak
 Lain-lain
: Bersih – bersih rumah

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai):

 Merokok (ya / tidak)
: Tidak
 Minuman keras/alcohol (ya / tidak)
: Tidak
 Ketergantungan terhadap obat (ya / tidak)
: Tidak
 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Nonton Tv 1 – 2 Jam
2. Berberes rumah 1 – 2 Jam
3. Memasak ½ - 1 Jam
4.
5.
6.

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun
terakhir : Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes dan hipertensi
b. Gejala yang
dirasakan : Pusing, nyeri tengkuk
c. Faktor
pencetus : Pola kebiasaan hidup seperti pola makan dan factor usia
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( Ya ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya
keluhan : Sering timbul ketika banyak fikiran
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter
praktik : Posyandu lansia, Puskesmas
 Pergi ke
bidan/perawat : Perawat
 Mengonsumsi obat-obatan
sendiri : Tidak
 Mengonsumsi obat-obatan
tradisional : Tidak
 Lain-
lain : -
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah
diderita : Hipertensi dan diabetes
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-
lain) : Tidak ada
c. Riwayat
kecelakaan : Tidak ada
d. Riwayat dirawat di rumah
sakit : Pernah 2 tahun yang lalu karena gula darah dan tekanan darah cukup tinggi.
e. Riwayat pemakaian
obat : Amlodipine, captopril dan metformin

3. Pengkajian/pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)

a. Keadaan umum (TTV) :
 TD : 170/100 MmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Temperatur : 36,2 c
b. BB/TB : 50/152 maka IMT saat ini = 21 KET. : Normal
c. Rambut : lurus, berwarna putih, distribusi rambut merata, tidak berketombe
d. Mata : Penglihatan agak kabur, pupil isokor, diameter 3 milimeter
e. Telinga : Bersih, tidak ada infeksi, tidak ada gangguan pendengaran
f. Mulut, gigi dan
bibir : Tidak ada sariawan, gigi sudah banyak yang tanggal
f. Dada :
Paru – paru
Inspeksi : Frekuensi pernafasan 20x/menit dan tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekanbdan tidak ada massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Tidak ada pulsasi bendungan vena pada dinding dada
Palpasi :Pulsasi iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Bunyi pekak
Askultasi : Lup dup tidak ada suara tambahan

g. Abdomen :
- Inspeksi : Tidak acites
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Tympani
- Auskultas : Bising usus 12x/menit

i. Kulit : Tidak ada lesi, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak ada inspeksi

j. Ekstremitas
atas : 44 : Seluruh gerakan dapat dilakukan dengan tahanan ringan
sampai sedang namun tidak mampu menahan tahanan maksimal pemeriksa
k. Ekstremitas
bawah : 44 : Seluruh gerakan dapat dilakukan dengan tahanan ringan
sampai sedang namun tidak mampu menahan tahanan maksimal pemeriksa

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis :
: Ada penyakit diabetes dan hipertensi
2. Fungsi kognitif :
: Baik tidak ada masalah, pasien dapat menghitung sederhana dan mampu
3. Status fungsional :
: Baik tidak ada masalah
4. Status psikologis (skala depresi) :
: Psikologis pasien baik tidak ada masalah
5. Dukungan keluarga :
: Keluarga mendukung penuh kesehatan pasien.
E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan

ruangan: Baik
2. Penerangan : Baik
3. Sirkulasi udara : Baik
4. Keadaan kamar mandi dan WC : Bersih
5. Pembuangan air kotor :Kebawah rumah
6. Sumber air minum :Air Galon
7. Pembuangan sampah : Setiap 2 hari sekali tukang sampah mengambil sampah kerumah
8. Sumber pencemaran :Perumahan padat penduduk diatas air pantai.
9. Penataan halaman (kalau ada) : Tidak ada halaman karena panggung diatas air.
10. Privasi :
Pasien memiliki area privasi dirumahnya karena tinggal dirumah milik sendiri
11. Risiko Injuri : Ada risiko injuri karena kekuatan otot ekstremitas 4444
dan penglihatan agak kabur.

Data Penunjang

1. Laboratorium
: Tidak ada

2. Radiologi
: Tidak ada

3. EKG
: Tidak ada

4. USG
: Tidak ada

5. CT Scan
: Tidak ada

6. Obat-obatan

: Amlodipine 10 mg, Catopril 50 Mg dan Metformin 500 Mg

 ANALISA DATA

No. Data Subyektif dan Obyektif Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS : Agen pecedera Nyeri Akut

- Pasien mengatakan ada Fisiologis
riwayat penyakit hipertensi
- Pasien mengatakan nyeri
- P : Pasien mengatakan nyeri
pada tengkuknya
- Q : Nyeri terasa nyut – nyut
- R : Nyeri tidak menyebar
- S : Skalanyeri 4
- T : Nyeri hilang timbul
berlangsung selama 2 – 3
menit.

DO :
- TTV
- TD : 170/100 MmHg
- N : 92 x/menit
- T : 36,2 c
- RR : 20 x/menit
- Spo2 :99%

2. DS :
Disfungsi Pankreas Ketidakstabilan kadar
- Pasien mengatakan pusing
glukosa darah
- Pasien mengatakan sudah 5
tahun sakit diabetes
DO :
- GDS : 310 mg/dl
 Prioritas Masalah

1. Nyeri akut b.d agen pecedera fisiologis (D.0077)

2. Ketidakstabilan kada glukosa darah b.d disfungsi pancreas (D.0027)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
pecedera fisiologis tindakan keperawatan Observasi
(D. 0077) selama 1 x pertemuan 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
di harapkan tingkat durasi, frekuensi, kualitas,dan
nyeri (L.08066) dapat intensitas nyeri
menurun dengan 1.2 Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : Terapeutik
- Keluhan nyeri 1.3 Berikan tekhnik nonfarmakologis
menuun dari 3 untuk mengurangi rasa nyeri
menjadi 1 (relaksasi nafas dalam)
- Ketegangan otot Edukasi
menurun dari 3 1.4 Jelaskan penyebab, periode dan
menjadi 1 pemicu nyeri
- Frekuensi nadi Kolaborasi
membaik dari 2 1.5 Kolaborasi pemberian obat
menjadi 5 (Catopril 50 Mg dan Amlodipine
- Tekanan darah 10 Mg 1 x 1)
membaik dari 2
menjadi 5

2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan

kadar gflukosa darah tindakan keperawatan
b.d disfungsi selama 1 x pertemuan
pancreas ( D. 0027) diharapkan kestabilan Manajemen Nyeri (I.03115)
kadar glukosa darah Observasi
(L.03022) dapat 2.1 Monitor kadar glukosa darah
meningkat dengan Terapeutik
kriteria hasil : 2.2 Konsultasikan dengan medis jika
- Pusing menurun tanda dan gejala hiperglikemia
dari 3 menjadi 1 tetap ada / memburuk
- Kadar glukosa Edukasi
dalam darah 2.3 Anjurkan kepatuhan terhadap diet
membaik dari 2 Kolaborasi
menjadi 5 2.4 Kolaborasi obat (Metformin 2 x
500 Mg)
 Lanjutan….

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/
WAKTU IMPLEMENTASI

(Nyeri akut 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

b,d agen kualitas,dan intensitas nyeri
pecedera
fisiologis)

Rabu
15 Maret
2023
Jam
09.00
WITA

09.05 1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

WITA

09.07 1.3 Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

WITA nyeri (relaksasi napas dalam)

09.09 1.4 Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

WITA

09.15 1.5 Mengkolaborasi pemberian obat (Catopril 50 Mg dan Amlodipine

WITA 10 Mg 1 x 1)
 Lanjutannya….

TGL/
WAKTU IMPLEMENTASI

2. Ketidaksta 2.1 Memonitor kadar glukosa darah

bilan
kadar
glukosa
darah b.d
disfungsi
pancreas
09.16
WITA

09.17 2.2 Mengkonsultasikan dengan medis jika tanda dan gejala

WITA hiperglikemia tetap ada / memburuk

09.18 2.3 Menganjurkan kepatuhan terhadap diet

WITA

09.20 2.4 Mengkolaborasikan obat (Metformin 2 x 500 Mg)

WITA
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b,d agen pecedera fisiologis S : Pasien mengatakan nyeri tengkuk sedikit
terasa berkurang

O : - Keluhan nyeri menurun (2)

- Ketegangan otot menurun (2)
- Frekuensi nadi belum membaik (2)
- Tekanan darah belum membaik

A : Masalah nyeri akut b.d agen pecedera

fisiologis teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,dan intensitas nyeri
1.2 Identifikasi skala nyeri
1.3 Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
dalam)
1.4 Kolaborasi pemberian obat (Catopril 50 Mg
dan Amlodipine 10 Mg 1 x 1)

2. Ketidakstabilan kadar gflukosa darah b.d disfungsi S :Pasien mengatakan masih pusing
pancreas
O : - Pusing belum menurun (3)
- Kadar glukosa dalam darah belum
membaik (2)

A : Masalah ketidakstabilan kadar gflukosa dalam

darah b.d disfungsi pancreas

P : Lanjutkan intervensi
1.1 Monitor kadar glukosa darah
1.2 Konsultasikan dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada / memburuk
1.3 Kolaborasi obat (Metformin 2 x 500 Mg)
 LAMPIRAN 1

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

N Keluhan kesehatan atau gejala yg dirasakan klien dalam Selalu Sering Jarang Tidak
O waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (2) (1) pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan 1
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair 0
3. Nyeri pada mata 0
B. Fungsi Pendengaran 1
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging 0
C. Fungsi Paru (Pernapasan) 0
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas 0
8. Berdahak / sputum 0
D. Fungsi Jantung 0
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah 0
11. Nyeri dada 0
E. Fungsi pencernaan 0
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati 0
14. Makan dan minum banyak (berlebihan) 0
15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit)
F. Fungsi Pergerakan 0
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang 0
18. Nyeri persendian/bengkak 0
H. Fungsi Persyarafan 0
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa 0
21. Gemetar/Tremor 0
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk 2
I. Fungsi saluran perkemihan 1
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam hari 1
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) 0
JUMLAH : 6

Analisis Hasil :
Skor : < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
LAMPIRAN 2

2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

a. Form SPMSQ ((Short Portable Mental Status Questioner)

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respons klien

No Item Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang? Ya

1 Jawab : 08.30 WITA
Tahun berapa sekarang? Jawab: 2023 Ya
2
Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab : 26 Oktober 1960 Ya
3
Berapa umur Bapak / Ibu sekarang? Jawab : 62 Ya
4
Tahun
5 Di mana alamat Bapak / Ibu sekarang? Jl Kapal Feri Ya
Apa Nama Tempat ini ? Jawab : Bontang Ya
6
Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jawab : Jokowi Ya
7
Tahun Berapa hari Kemerdekaan Indonesia? Jawab : Ya
8
17 Agustus 1945
Siapa nama ibu anda ? Jawab : Siti Halimah Ya
9
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 Jawab : 20, Ya
10
19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9,8,7,6,5,4,3,2,1

Score total = 10

Analisa Hasil :

Skore Benar : 8-10 : Tidak Ada Gangguan

Skore Benar : 0-7 : Ada Gangguan
 b. Form Mini Mental Status Exam (MMSE),

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAX. KLIEN
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
Orientasi 5 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
1.
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara Indonesia
2. Wilayah ….(Propinsi Kaltim)
Orientasi 5 5
3. Kota …..(Samarinda)
4. PSTW ….(Nazaret)
5. Wisma …………
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa). 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
2. Registrasi 3 3
1. Obyek……
2. Obyek……
3. Obyek……
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/ tingkat.
1. 93
Perhatian dan
3. 5 5 2. 86
Kalkulasi
3. 79
4. 72
5. 65

Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada No. 2

4. Mengingat 3 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada

klien.
1. (missal jam tangan)
2. (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
5. Baha sa 9 9 3. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
4. Ambil kertas di tangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point)
7. “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
8. Tulis satu kalimat
9. Menyalin gambar

Total Score untuk nilai Klien = Interpretasi Hasil :24 – 30 :Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :Gangguan kognitif sedang
0 – 17 :Gangguan kognitif berat
Lampiran 3

STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas (nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, 1
membersihkan
Dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan 1
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri 1
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
5 Buang Air besar di WC 1
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7 Buang Air kecil di kamar mandi 1
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar 1
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 1
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan 1
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan 1
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan 1
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk 1
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan 1
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 1
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan 1
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)

17
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
Lampiran 4
4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)

No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek/nenek) dalam satu minggu terakhir :

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Anda ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang Tidak
bermanfaat ?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan Tidak
orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Anda ? Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek, nenek) dalam satu minggu terakhir :
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 0

Analisa Hasil :
: terganggu = nilai 1

: Normal = nilai 0
Nilai : 0 – 5 : Normal
Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai :16 – 30 : Depresi berat