ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Tn.

DENGAN BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Nurulfadhilah Azzahro
A12020087 / Kelas 3B

KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2022/2023
 LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Tn. B Suku Bangsa Jawa
Tempat/ tgl lahir Wonosobo, 20/04/1950 Pendidikan SLTP
terakhir
Jenis Kelamin Laki-laki Leksono
RT 01 RW
01
Status Perkawinan Kawin Alamat Kec.
Leksono
Agama Islam Kab.
Wonosobo

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Dadang
Alamat : Leksono Rt 01/01, Kec. Leksono, Kab. Wonosobo
No. Telp : 083 873 848 625
Hubungan dengan klien : Anak klien
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Wiraswasta
Sumber pendapatan : Penjual bambu
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi :-
 Bepergian/ wisata : Sudah tidak berpergian
Keanggotaan organisasi : -

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Nafsu makan baik
Jenis makanan : Nasi, sayur dan lauk
Alergi terhadap makanan : Tidak mempunyai alergi terhadap makanan
Pantangan makan : Tidak memiliki pantangan makan
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : 4-5x/hari
Kebiasaan BAK pada malam hari : BAK sebelum tidur
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Nyeri saat BAK
Frekuensi BAB : 1-2x/hari
Konsistensi : Lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : 2x sehari, siang dan sore hari
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Ya (menggunakan sabun mandi)
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Gosok gigi 2x sehari saat mandi
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Ya (Menggunakan pasta gigi)
c. Cuci rambut
Frekuensi : Satu minggu 3x
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Ya (Menggunakan shampoo)
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1 minggu sekali
Kebiasaan mencuci tangan : Selalu mencuci tangan saat sebelum
makan menggunakan sabun
 4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 4-6 jam
Tidur siang : Kadang-kadang tidur siang 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur: Tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Jalan-jalan kecil disekitar rumah
Nonton TV : Sering menonton TV pada saat malam hari
Berkebun/ memasak : Masih mengurus peliharaan seperti ayam,
dan bebek.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : Tidak
Minuman keras (ya/ tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Berdagang Selama 5 jam

2. Menyiram tanaman + 15 menit

3. Mengobrol dengan tetangga Saat ada waktu senggang, biasanya pagi adan siang hari

4. Memberi makan ternak + 20 Menit

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir: Tn. B mengatakan nyeri pada saat BAK,
Dengan pengkajian nyeri P: nyeri saat BAK , Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R:Nyeri pada bagian perut bagian bawah, S: 4 T: Hilang timbul, Tn. M
mengatakanan tidak mengetahui cara mengatasi nyerinya.
b. Gejala yang dirasakan : Tn. B mengeluh nyeri saat BAK
c. Faktor pencetus : Nyeri saat BAK akibat penyakit BPH
d. Timbulnya keluhan : () mendadak () bertahap
 e. Waktu timbulnya keluhan : Tn.B mengatakan sering merasakan nyeri dan
hilang timbul
f. Upaya mengatasi : Pergi kedokter dan mantri untuk mengecek
penyakitnya
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Tn. B mengatakan pernah mengalami
hipertensi
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll): Tidak mempunyai alergi
makanan, obat, binatang ataupun debu
c. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Pernah dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat: Mengkonsumsi obat penurun tensi dan Pereda nyeri
tetapi tidak tau mereknya
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Composmentis
b. TTV
TD : 140/80 mm/Hg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5
c. Antropometri
BB : 55kg
TB : 160 Cm
d. Kepala
Kulit kepala bersih, bentuk kepala mesosefal, tidak ada luka, tidak ada
benjolan, rambut tipis, rambut beruban hampir 80%
e. Mata
Penglihatan sedikit kabur, konjungtiva tidak anemis, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, pupil isokor, tidak memakai kacamata
f. Telinga
Pendengaran berkurang, telinga bersih, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan
g. Mulut, gigi dan bibir
 Mukosa bibir pasien bersih, gigi bersih dan masih sehat
h. Dada
- Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, dada simetris tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : Iktus cordis teraba, denyut jantung dapat dihitung melalui
iktus cordis.
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : SI dan SII normal
- Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak
ada perubahan warna, RR : 20x/menit
Palpasi : Tidak ada benjolan, pengembangan dada bersamaan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara vesikuler
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada warna yang abnormal, tidak ada luka, tidak ada
benjolan
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan dibawah processus xiphoideus, turgor kulit
normal
Perkusi : Timpani
j. Kulit
Akral hangat, turgor kulit ketika dicubit kembalinya agak lambat 2-3 detik baru
bisa kembali, tidak ada sianosis, kulit keriput.
k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot kanan,kiri 5 | 5, jari-jari tangan dan telapak tangan tidak
bengkak.
l. Ekstremitas bawah
Kekuatan otot kanan,kiri 5|5, tidak ada bengkak pada ekstermitas bawah
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah Kesehatan Kronis:
 2. Fungsi Kognitif:
3. Status fungsional:
4. Status Psikologis (skala depresi):
5. Screening fall (resiko jatuh) :
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah: Jenis lantai rumah:  tanah,  tegel,  porselin lainnya.
Sebutkan!
2. Kondisi lantai:  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
3. Tangga rumah:  Tidak ada  Ada:  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan:  cukup,  kurang
5. Tempat tidur:  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
6. Alat dapur:  berserakan,  tertata rapi
7. WC:  Tidak ada  Ada:  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
8. Kebersihan lingkungan:  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)
1. ANALISA DATA
Hari/Tgl Data Fokus Pathway Etiologi Problem
Masalah

Kamis, Ds: Penyempitan Agen pencedera Nyeri Akut

13/10/2022 lumen ureter fisiologis
Pasien mengatakan
prostatika (Neoplasma )
nyeri pada bagian
kandung kemih
ketika kencing

Do :
Obstruksi
P : Nyeri karena
adanya penyakit
 BPH

Q : Nyeri seperti Nyeri Akut

ditusuk-tusuk

R : Nyeri pada
bagian kandung
kemih

S : Skala nyeri 4

T : Nyeri pada saat

BAK

Kamis, Ds : Pasien TURP Kurang terpapar Ansietas

13/10/2022 mengatakan cemas informasi
akan dilakukan
operasi

Do:Pasien tampak Kurang

gelisah informasi
terhadap
TD : 140/80
pembedahan
mmHg

N : 86 X/menit

S : 360c
Ansietas
SPO2 : 96 %

RR : 20 X/menit

Skor ansietas: 11
(Sedang)

Kamis, Ds : Penyempitan peningkatan Retensi Urin

13/10/2022 lumen ureter tekanan uretrea
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
perut bagian bawah prostatika
dan nyeri saat BAK

- pasien mengatakan
urin yang keluar
hanya sedikit Obstruksi

Do : Pasien tampak
terpasang kateter

Retensi Urin
II. Intervensi keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1. Nyeri akut bd agen Setelah dilakukan #Manajemen

pencedera fisik ( Prosedur tindakan selama nyeri
Operasi 1x24 jam - Identifikasi - Digunakan
diharapkan nyeri skala nyeri untuk
akut bd agen mengetahui
pencedera fisiologis skala nyeri klien
( Neoplama) dapat
teratasi dengan - Jelaskan
kriteria hasil : strategi - Untuk
#Tingkat nyeri meredakan mengontrol
a. Keluhan Nyeri nyeri nyeri
1 menjadi 4 klien,kolaborasi
b. Meringis 1 kan dengan
menjadi 3 dokter jika
c. Perineum 1 tindakan nyeri
menjadi 4 - Ajarkan tidak berhasil
teknik
nonfarmakol
ogis untuk - Memberi
mengurangi kenyamanan
rasa nyeri yang dapat
meredakan
ketegangan,
merilekskan
- Kolaborasi pasien dn
pemberian meningkatkan
analgetic sirkulasi
(Katerolac
3x8 jam
 30mg/ml) - Pemberian obat
analgetic
digunakan
untuk
mengurangi
nyeri

2. Ansietas bd kurang Setelah dilakukan # Reduksi

terpapar informasi tindakan selama ansietas
2x24 jam - Monitor - Untuk
diharapkan ansietas tanda-tanda mengetahui
kurang terpapar ansietas tanda dan
informasi dapat gejala cemas
teratasi dengan - Ciptakan
kriteria hasil : suasana - Menumbuhka
# Tingkat ansietas terapeutik n rasa
a. Perilaku untuk kepercayaan
tegang 1 menumbuhka pada klien
menjadi 4 n kepercayaan
b. Keluhan - Latih teknik - Terapi
pusing 1 relaksasi relaksasi
menjadi 4 bertujuan
c. Pola tidur 1 untuk
menjadi 4 mengurangi
rasa cemas

3. Retensi urin bd Setelah dilakukan # Kateterisasi

peningkatan tekanan tindakan selama Urine
uretrea 2x24 jam - Periksa - Untuk
diharapkan Retensi kondisi pasien mengetahui
urin bd peningkatan kondisi yang
tekanan uretra sedan dimiliki
dapat teratasi klien
dengan kriteria - Bebaskan
hasil : pakaian - Mempermudah
# Eliminasi Urin bawah pasien untuk klien
a. Desakan dan posisikan bergerak
berkemih supine atau
( urgensi) 1 dorsal
menjadi 4 recumbent
b. Distensi - Jelaskan
kandung tujuan dan
- Untuk
kemih 1 prosedur
memudahkan
menjad 4 pemasangan
buang air kecil
c. Disuria 1 kateter
menjadi 4
III. Implementasi

Hr/Tgl No. Dx Kep Implementasi Respon Paraf

Kamis, Nyeri akut bd #Manajemen nyeri

13/10/2022 agen - Identifikasi skala - Ds : Pasien
pencedera nyeri mengatakan masih
fisiologis nyeri
( Neoplasma Do : Pasien tampak
) tidak nyaman
karena nyeri
- Ds : Perawat
- Jelaskan strategi mengajarkan
meredakan nyeri relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Do : Pasien tampak
mengikuti yang
diajarkan perawat
- Ds : Pasien
mengatakan
- Ajarkan teknik bersedia untuk
nonfarmakologis melakukan teknik
untuk mengurangi non farmakologis
rasa nyeri Do : -

- Ds : Klien
mengatakan
bersedia untuk
diberikan analgetic
- Kolaborasi Do : Klien bersedia
pemberian analgetic ( diberikan analgetik
Katerolac 3x8 jam
 30mg/ml)
Kamis, Ansietas bd #Reduksi ansietas
13/10/2022 kurang - Monitor tanda-tanda - Ds :Pasien
terpapar ansietas mengatakan cemas
informasi - Ciptakan suasana akan dilakukan
terapeutik untuk operasi
menumbuhkan Do : Pasien tampak
kepercayaan gelisah
- Latih teknik relaksasi - Ds : Pasien
mengatakan kurang
percaya diri akan
dilakukan operasi
Do : Pasien tampak
gelisah
- Ds : Pasien
mengatakan mau
diajarkan teknik
relaksasi untuk
mengurangi
kecemasan
Do : Pasien tampak
memperhatikan saat
diajarkan teknik
relaksasi

Kamis, Retensi urin #Kateterisasi Urine

13/10/2022 bd - Periksa kondisi pasien - Ds : Pasien
peningkatan mengatakan masih
tekanan merasa nyeri
uretrea Do : -
- Ds : Pasien
- Bebaskan pakaian mengatakan
bawah pasien dan bersedia
 posisikan supine atau membebaskan
dorsal recumbent pakaian bawah dan
diposisikan dorsal
recumbent
Do : Perawat
melepaskan pakaian
bawah pasien dan
memposisikan
dengan posisi dorsal
recumbent
- - Ds : Pasien
- Jelaskan tujuan dan mengatakan
prosedur pemasangan memahami tujuan
kateter dan prosedur
pemasangan kateter
Do : Pasien
mengangguk saat
perawat
menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemasangan kateter
IV. Evaluasi

Hr/Tgl No. Dx Kep Evaluasi Paraf

Jumat, Nyeri akut bd S :Pasien mengatakan nyeri

14/10/2022 agen pencedera sedikit berkurang ketika sudah
fisiologis dilakukan tindakan farmakologis
( Neoplasma ) dan non farmakologis

O: Ku cukup

P : Nyeri karena adanya

penyakit BPH, nyeri saat
BAK

Q : Nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : Nyeri pada bagian

kandung kemih

S : Skala nyeri 3

T : Nyeri pada saat BAK

TD : 140/80 mmHg

N : 86 X/menit

S : 360c

SPO2 : 96 %

RR : 16 X/menit
A: Masalah teratasi sebagian

Kriteria A T
hasil
 Keluhan 1 3
nyeri

Meringis 1 3

Perineum 1 3

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

P: Lanjutkan Intervensi
- Lanjutkan Prosedur
Operasi (BPH )
Jumat, Ansietas bd S : Pasien mengatakan cemas
14/10/2022 kurang terpapar akan dioperasi besok
informasi O: Ku cukup
- TD : 140/80 mmHg
- Skor ansietas: 8 (ringan)
A: Masalah teratasi sebagian

Kriteria A T
hasil

Perilaku 1 4
tegang

Keluhan 1 4
pusing
 Pola 1 4
tidur

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

P: Lanjutkan intervensi
- Anxietas Reduction
Jumat, Retensi urin bd S : Pasien mengatakan nyeri saat
14/10/2022 peningkatan BAK
tekanan uretrea O: Ku cukup
A: Masalah teratasi sebagian

Kriteria A T
hasil

Desakan 1 3
berkemih
(urgensi)

Distensi 1 3
kandung
kemih

Disuria 1 3

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
 3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

P: Lanjutkan intervensi

INISIAL PASIEN : Tn. B

UMUR : 71 tahun
ALAMAT : Leksono Rt 01/01, Kec Leksono, Kab. Wonosbo
RIWAYAT PENYAKIT : BPH
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi
LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
  Fungsi Penglihatan        
1 Penglihatan kabur      
A
2 Mata berair       
3 Nyeri pada mata        
  Fungsi Pendengaran        
B 4 Pendengaran berkurang        
5 Telinga berdenging        
  Fungsi Pernafasan        
6 Batuk lama disertai keringat malam       
C
7 Sesak nafas       
8 Berdahak/ sputum        
D   Fungsi Jantung        
9 Jantung berdebar-debar        
10 Cepat lelah        
 11 Nyeri dada        
  Fungsi Pencernaan        
12 Mual/ muntah       
E 13 Nyeri ulu hati       
14 Makan dan minum banyak/ berlebih       
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)       
  Fungsi Pergerakan        
16 Nyeri kaki saat berjalan      
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang       
18 Nyeri persendian/ bengkak      
  Fungsi persarafan        
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan       
G 20 Kehilangan rasa       
21 Gemetar/ tremor      
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk       
  Fungsi perkemihan        
23 BAK banyak      
H
24 Sering BAK pada malam hari     
25 Ngompol      
HASIL/JUMLAH : 20 (Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan)
ANALISIS HASIL: Skor < 25: Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis
ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51: Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

N SALA
O PERTANYAAN JAWABAN BENAR H
1 Hari apa sekarang? Kamis 
04 November
Tanggal berapa hari ini? 
2 2021
3 Apa nama tempat ini? Rumah 
4 Dimana alamat anda? Ambal 
5 Berapa umur anda? 71 
6 Kapan anda lahir? 14 Februari 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY 
9 Siapa nama ibu anda? Lasmi 
17
14
11
Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
8 
angka baru, semua secara berurutan
5
3
10 0

Salah : 0 (Fungsi intelektual utuh)

Interpretasi hasil:
a. Salah 0 – 2: Fungsi Intelektual utuh
b. Salah 3 - 4: Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 5 - 7: Kerusakan intelektual sedang
 d. Salah 8 - 10: Kerusakan intelektual berat

C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan
1 
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya 
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 
Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,
4 
menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC 
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 
7 BAK di kamar mandi 
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan
9 
tanpa alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 
11 Melakukan pekerjaan rumah 
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga 
13 Mengelola keuangan 
14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian 
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan 
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
16 
kepentingan keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang 

Hasil : 15
(Mandri)
ANALISIS
 HASIL
13 - 17: Mandiri
0 - 12:
Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?  

Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas
2
Anda?  
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa?    
4 Sering merasa bosan?    
5 Penuh pengharapan akan masa depan?    
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?    
Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat
7
diungkapkan?    
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu?    
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda?    
10 Seringkali merasa tidak berdaya?    
11 Sering merasa gelisah dan gugup?    
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
12
yang mermanfaat?    
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang?    
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan dengan orang lain?    
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?    
16 Seringkali merasa merana?    
17 Merasa kurang bahagia?    
 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu?    

19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan?    
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru?    
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat?    
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?    
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda?    
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele?    
25 Seringkali merasa menangis?    
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi?    
27 Menikmati tidur?    
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial?    
29 Mudah mengambil keputusan?    
30 Mempunyai pikiran yang jernih?    
  Jumlah Item yang terganggu    

ANALISA HASIL
  Terganggu --> Nilai 1
  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
 E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
   
N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
 3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
HASIL : 20-29 detik
ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
  Baik 4
  Lumayan 3
4
  Buruk 2
  Sangat Buruk 1
2 Kesadaran
  Kompos Mentis 4
  Apatis 3
4
  Konfus/ Soporus 2
  Stupor/ Koma 1
3 Aktivitas
  Ambulan 4
  Ambulan dengan bantuan 3
4
  Hanya bisa duduk 2
  Tiduran 1
 4 Mobilitas
  Bergerak Bebas 4
  Sedikit bebas 3
3
  Sangat terbatas 2
  Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
  Tidak mengalami 4
  Kadang Kadang 3
3
  Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1
  TOTAL    18

Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

Sebelum dilakukan intervensi pada klien:

1. Saya merasa tegang Hampir selalu 3

atau „sakit hati‟: Sering sekali 2 A
Dari waktu ke waktu, sekali-sekali 1
Tidak sama sekali 0

2. Saya masih senang Tentu saja sangat suka 0

 dengan hal-hal yang Tidak begitu suka 1 D
dulu saya sukai: Hanya sedikit suka 2
Hampir tidak suka sama sekali 3

3. Saya mendapat Tentu saja dan sungguh tidak mengenakkan 3

semacam perasaan Ya, tetapi tidak begitu buruk 2
A
takut seolah-olah ada Sedikit, tetapi tidak membuat saya khawatir 1
sesuatu yang Tidak sama sekali 0
mengerikan akan
terjadi:

4. Saya bisa tertawa dan Sebanyak yang saya selalu bisa lakukan 0 D
melihat sisi lucu dari Tidak terlalu bisa sekarang 1

sesuatu hal: Tentu saja tidak begitu banyak sekarang 2

Tidak sama sekali 3

5. Ada pikiran takut Terlalu sering 3

melintas di pikiran Sering 2 A
saya : Dari waktu ke waktu, tetapi tidak terlalu 1
Hanya sekali-sekali 0

6. Saya merasa ceria: Tidak sama sekali 3

Tidak sering 2 D
Kadang-kadang 1
Hampir selalu 0
7. Saya bisa duduk Tentu saja 0
nyaman dan merasa Biasanya 1 A
santai Tidak sering 2
Tidak sama sekali 3

8. Saya merasa seperti Hampir selalu 3

saya dibuat lambat Sering kali 2 D
Kadang-kadang 1
Tidak sama sekali 0

9. Saya ada semacam Tidak sama sekali 0

perasaan takut seperti Sekali-sekali 1 A
rasa muak dalam Agak sering 2
perut: Sering sekali 3

10.Saya tidak tertarik Tentu saja 3

lagi dengan Saya tidak sepeduli seperti yang semestinya 2 D
penampilan saya: Saya mungkin tidak begitu peduli 1
Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah 0

11.Saya merasa gelisah Gelisah luar biasa 3

karena saya harus Agak gelisah 2 A
sibuk: Tidak terlalu gelisah 1
Tidak sama sekali 0

12.Saya ingin senang Sebanyak yang saya bisa lakukan 0

dengan sesuatu: Agak kurang dari pada yang pernah saya 1
Lakukan D
Tentu saja kurang daripada yang pernah saya 2
 Lakukan
Hampir tidak sama sekali 3

13.Saya tiba-tiba Sering sekali 3

merasakan perasaan Agak sering 2 A
panik: Tidak terlalu sering 1
Tidak sama sekali 0

14.Saya bisa menikmati Sering 0

buku atau acara radio Kadang-kadang 1 D
atau TV yang bagus: Tidak sering 2
Jarang sekali 3
SKOR ANSIETAS: 11 (Sedang)

Setelah dilakukan Intervensi relaksasi nafas dalam dan hipnotis 5 jari

1. Saya merasa tegang Hampir selalu 3

atau „sakit hati‟: Sering sekali 2 A
Dari waktu ke waktu, sekali-sekali 1
Tidak sama sekali 0

2. Saya masih senang Tentu saja sangat suka 0

dengan hal-hal yang Tidak begitu suka 1 D
dulu saya sukai: Hanya sedikit suka 2
Hampir tidak suka sama sekali 3

3. Saya mendapat Tentu saja dan sungguh tidak mengenakkan 3

 semacam perasaan Ya, tetapi tidak begitu buruk 2
A
takut seolah-olah ada
sesuatu yang
mengerikan akan
terjadi:
Sedikit, tetapi tidak membuat saya khawatir 1
Tidak sama sekali 0

4. Saya bisa tertawa dan Sebanyak yang saya selalu bisa lakukan 0 D
melihat sisi lucu dari Tidak terlalu bisa sekarang 1
 sesuatu hal: Tentu saja tidak begitu banyak sekarang 2
Tidak sama sekali 3

5. Ada pikiran takut Terlalu sering 3

melintas di pikiran Sering 2 A
saya : Dari waktu ke waktu, tetapi tidak terlalu 1
Hanya sekali-sekali 0

6. Saya merasa ceria: Tidak sama sekali 3

Tidak sering 2 D
Kadang-kadang 1
Hampir selalu 0

7. Saya bisa duduk Tentu saja 0

nyaman dan merasa Biasanya 1 A
santai Tidak sering 2
Tidak sama sekali 3

8. Saya merasa seperti Hampir selalu 3

saya dibuat lambat Sering kali 2 D
Kadang-kadang 1
Tidak sama sekali 0

9. Saya ada semacam Tidak sama sekali 0

perasaan takut seperti Sekali-sekali 1 A
rasa muak dalam Agak sering 2
perut: Sering sekali 3

10.Saya tidak tertarik Tentu saja 3

lagi dengan Saya tidak sepeduli seperti yang semestinya 2 D
penampilan saya: Saya mungkin tidak begitu peduli 1
 Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah 0

11.Saya merasa gelisah Gelisah luar biasa 3

karena saya harus Agak gelisah 2 A
sibuk: Tidak terlalu gelisah 1
Tidak sama sekali 0

12.Saya ingin senang Sebanyak yang saya bisa lakukan 0

dengan sesuatu: Agak kurang dari pada yang pernah saya 1
lakukan D
Tentu saja kurang daripada yang pernah saya 2
lakukan
Hampir tidak sama sekali 3

13.Saya tiba-tiba Sering sekali 3

merasakan perasaan Agak sering 2 A
panik: Tidak terlalu sering 1
 Tidak sama sekali 0
14.Saya bisa menikmati Sering 0
buku atau acara radio Kadang-kadang 1 D
atau TV yang bagus: Tidak sering 2
Jarang sekali 3
SKOR ANSIETAS : 8 (Ringan)
34