Lampiran Format Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Lansia

Form Pengkajian Lanjut Usia

Program Studi Ilmu Keperawatan dan Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

Nama Yankes :
Alamat Yankes :
Tanggal Masuk :
No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Identitas Diri Klien
Nama (inisial) : Ny. N
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Prostestan
Suku : Dayak
Pendidikan Terakhir : SN (Sekolah Rakyat)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sumber Informasi :-
Keluarga yang dapat dihubungi :-
Diagnosis Medis (bila ada) :-
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri bagian perut kiri
P : Nyeri terasa saat bangun tidur. Nyeri bertambah jika di
gunakan bergerak
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri terasa diarea perut bagian kiri
S : skala 5 (Nyeri sedang)
T : Nyeri yang d rasakan hilang timbul berdurasi tidak menentu

2. Kronologi keluhan :
a. Faktor Pencetus :
 b. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
c. Lamanya :-
3. Alasan masuk panti :
4. Tanggal masuk panti :
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Imunisasi : Ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : 2 Kali
5. Riwayat Pemakaian Obat : Tidak ada
Riwayat Kesehatan Keluarga (termasuk riwayat psikososial dan spiritual)
1. Orang terdekat dengan klien : Anak
2. Masalah yang mempengaruhi klien : Tidak ada
3. Mekanisme koping terhadap stress : -
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain.......................
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di panti
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas keagamaan/ kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
b. Kegiatan keagamaan/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama di panti
c. Percaya adanya kematian
Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali
b. Nafsu makan : Bertambah
c. Jenis makanan : Semua bisa di makan
d. Makanan yang tidak disukai : Daging dan Ayam
e. Alergi makanan/ pantangan : Tidak ada
f. Kebiasaan sebelum makan : Kopi, Teh dan Kue
g. Berat badan dan tinggi badan : 55 Kg dan 148 kg
2. Eliminasi
a. Berkemih
Frekuensi : 4 kali
Warna : Kuning
Keluhan yang berhubungan dengan berkemih :
b. Defekasi
Frekuensi : 1 kali
Waktu : Pagi
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
 Bau :Ya
Keluhan yang berhubungan dengan defekasi :
Pengalaman pemakaian laksatif/ pencahar :
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2 kali
Pemakaian sabun : Ya
b. Kebersihan mulut
Frekuensi :2 kali
Waktu : Pagi dan sore
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2 minggu
Pemakaian sampo : Ya
d. Gunting kuku
Frekuensi :1-3 kali 1 bulan
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur (jam / hari) : 3 jam/hari
b. Tidur siang : Ya
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga : Ya
Jenis dan frekuensi :-
b. Kegiatan waktu luang : Ternak dan Berkebun
c. Keluhan waktu beraktivitas : -
__________________________________________________________
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek ( ) Mandi
( ) sesak napas setelah beraktivitas ( ) Lain-lain
6. Kebiasaan
a. Merokok : Tidak ada
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
b. Minuman keras : Tidak ada
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
c. Ketergantungan obat : Tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pakai :-
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :-
2. Tanda-tanda vital :-
3. Kepala :
4. Mata :
5. Hidung :
 6. Telinga :
7. Mulut dan bibir :
8. Leher :
9. Dada :
10. Abdomen :
11. Genitalia :
12. Ekstremitas :
Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
A__Mandiri Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi
B_____ Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
C_____ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D_____ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E_____ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F_____ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil berpindah
dan satu fungsi tambahan
G_____ Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak mampu melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.
Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatri bentuk singkat dari Yesavage (1983)
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? V
2. Sudahkan anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? V
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? V
4. Apakah anda sering merasa bosan? V
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? V
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? V
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? V
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari V
daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih V
banyak masalah dengan ingatan anda daripada yang
lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup saat ini? V
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna V
dengan keadaan anda sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? V
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? V
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik V
daripada anda?

Keterangan:
Skor: Hitung jumlah jawaban yang sesuai indikasi (tanda ”V”)
Setiap jawaban yang sesuai diberi nilai 1 (satu)
Interpretasi:
Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Keterangan :
Skor 5-9 menunjukkan kemungkinan depresi
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Tujuan: penilaian defisit otak organik pada klien lansia
Perlu diingat ini adalah status kuesioner mental umum, dan jawaban pertanyaan cenderung
bias berdasarkan buadaya, usia dan pendidikan
Ijinkan satu kesalahan jika subjek hanya memiliki pendidikan sekolah dasar
Biarkan satu kesalahan jika subjek memiliki pendidikan sekolah tinggi
Ajukan pertanyaan 1-1- dalam daftar ini dan catat semua jawaban
Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Apa hari minggu itu? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Berapakah nomor telepon anda? (jika mereka memiliki telepon) √
5. Apa alamat jalan menuju rumah anda? √
6. Berapa umur anda? √
7. Kapan anda lahir? √
8. Siapa presiden Indonesia sekarang? √
9. Siapa nama ibu anda? √
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, √
semua jalan ke bawah
Jumlah kesalahan:

Skoring:
0-2 kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
3-4 kesalahan : penurunan intelektual mild
5-7 kesalahan : penurunan intelektual moderat
8-10 kesalahan : penurunan intelektual parah
Sumber:
Pffeifer, E. 1975. A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment of
Organic Brain Deficit in Elderly Patients. Journal of American Geriatrics Society. 23, 433-41

Keterangan :
Skoring 0-2 Kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
Morse Fall Scale (MFS)
Skala Jatuh dari Morse
Nama : Ny. N Usia : 70 Tahun
Panti/ Wisma : - Tanggal : 10 November 2021
Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak
bulan terakhir? 0
Ya
25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit? Ya
15
3. Alat bantu jalan:
- Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini terpasang infus/ Tidak 0
cairan intravena pada lansia? Ya
20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bedrest. Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Hasil penilaian MFS

Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan risiko standar
Risiko tinggi > 51 Intervensi pencegahan risiko tinggi

Keterangan :
Risiko tinggi ≥ 51 intervensi pencegahan risiko tinggi
Analisa data
Data Subjektif: Masalah keperawatan
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah uluh hati dan perut Nyeri akut
kiri bawah

P : Klien mengatakan nyeri

di rasakan sekarang dan
mulai dari jam 6 pagi

Q : Klien mengatakan nyeri

dirasakan terus menerus

R : Klien mengatakan nyeri

di rasakan ulu hati dan perut
bagian bawah kiri

S : Skala nyeri 4

T : Klien berusaha
mengurangi gerakan agar
nyeri tidak terasa

Data Objektif:
- Klien tampak gelisah dan
tidak nyaman

Data Subjektif: Masalah keperawatan

- Klien mengatakan kali 2
pernah jatuh di kamar mandi Risiko jatuh
dan lantai licin
- Klien mengatakan tidak ada
pegangan di pinggir kamar
mandi

Data Objektif :
- Klien mengatakan wajah
tampak kesakitan
- Klien mengatakan
Diagnosis Keperawatan
Tanggal Diagnosis Tujuan
Keperawatan Hasil yang diharapkan
(NOC)
Kamis 11 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan kepeawatan selama 4 x 24 jam
November berhubungan diharapakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil
2021 dengan Agen
cidera biologis 1. Klien mengatakan rasa
(iritasi mukosa 2. nyeri berkurang atau hilang 2.
lambung ) Tekanan darah 90/60- 140/90
mmHg
3. Nadi 60- 100x/menit
4. Respirasi 16- 24x/menit
5. Nyeri 0-2
6. Wajah klien tidak menyeringai
7. Klien merasakan nyaman
Kamis 11 Risiko jatuh
November
2021

Intervensi Keperawatan
Tanggal Tindakan Keperawatan
(NIC)
1.Observasi tingkat nyeri
klien secara konferhensif
baik meliputi frekuensi,
lokasi, intensitas, reaksi.
2. Observasi tanda- tanda
vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
4.Edukasi keluarga untuk
memberikan suasana
nyaman
Rasional
1. Mengidentifikasi nyeri
untuk melakukan intervensi
2.mengetahui perkembangan
kondisi klien
3.mengurangi rasa nyeri
yang di rasakan
4.membantu menjaga klien
dan mengambil keputusan
5. Memberikan informasi
kepada klien tentang nyeri
yang di rasakan
6.Membantu mengurangi
nyeri yang di rasakan

5.Jelaskan sebab - sebab

nyeri kepada klien

6.Kelola obat analgesik

diberikan pada pukul
Evaluasi:
Sesuaikan dengan NOC