tanggal diagnosis keperawatan luaran keperawatan intervensi keperawatan

Diare Setelah dilakukan intervensi Manajemen diare

berhubungan dengan : keperawatan selama ........ maka Observasi:
o proses infeksi eleminasi fekal membaik, dengan 1. Identifikasi penyebab diare
o malabsorsi kriteria hasil : 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
o kecemasan 1. kosistensi feses membaik 3. Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja.
o terpapar toksin 2. frekuensi defekasi membaik 4. Monitor tanda dan gejala hipovolemia.
o penyalahgunaan laksatif 3. peristaltik usus membaik 5. Monitor jumlah pengeluaran diare.
o program pengobatan 4. nyeri /kram abdomen 6. Monitor ulserasi dan iritasi kulit di daerah perineal.
(pelunak feses menurun Terapeutik:
o perubahan air dan 1. Berikan asupan cairan oral
maklanan 2. Berikan cairan intravena
dibuktikan dengan : 3. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
o defekasi >3x dalam 24 elektrolit.
 jam 4. Ambil sampel feses untuk kultur jika diperlukan.
o feses lembek atau cair Edukasi :
o nyeri/kram abdomen 1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
o bising usus hiperaktif 2. Ajurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipovolemia
berhubungan dengan: keperawatan selama ........maka Observasi:
o Kehilangan cairan aktif statu cairan membaik, dengan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
o Peningkatan kriteria hasil : 2. Monitor intake dan output cairan
permeabilitas kapiler 1. Turgor kulit meningkat Terapeutik :
o Kekurangan intake 2. Output urine meningkat 1. Hitung kebutuhan cairan
cairan 3. Kekuatan nadi meningkat 2. Berikan asupan cairan oral
o Evaporasi 4. Frekuensi nadi membaik Edukasi :
o Kegagalan mekanisme 5. Tekanan darah membaik 1. Anjurkan memperbanyak cairan oral
regulasi 6. Tekanan nadi membaik Kolaborasi :
dibuktikan dengan : 7. Membrane mukosa 1. Kolaborasi pemeberian cairan intravena (cairan isotonis,
o Frekuensi nadi membaik hipotonis, dan koloid)
meningkat 8. Kadar hematokrit membaik 2. Kolaborasi pemberian produk darah
 o Nadi teraba lemah
o Tekanan darah
menurun
o Tekanan nadi
menyempit
o Turgor kulit menurun
o Membran mukosa
kering
o Volume urine menurun
o Hematokrit meningkat
o Mengeluh haus
o Suhu tubuh meningkat
o Status mental berubah
o Berat badan tiba-tiba
turun
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
berhubungan dengan :
o Spasme jalan nafas
o Hipersekresi jalan nafas
o Disfungsi
neuromuskular
o Benda asing dalam jalan
nafas
o Hiperplasi dinding jalan
nafas
o Sekresi yang tertahan
o Proses infeksi
o Respon alergi
o Efek agen farmakologis
dibuktikan dengan :
o Batuk tidak efektif
o Tidak mampu batuk
9. Status mental membaik
10. Suhu tubuh membaik
11. Keluhan haus menurun
12. Mata cekung membaik
13. Berat badan membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama ........maka
bersihan jalan nafas meningkat,
dengan kriteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
5. Mekonium menurun
6. Sianosis menurun
7. Gelisah menurun
8. Frekuensi nafas membaik
9. Pola nafas membaik
Manajemen syok hipovolemik
Observasi :
1. Monitor status cairan
2. Monitor status kardiopulmonal
3. Monitor status oksigenasi
4. Periksa tingkat kesadaran
Terapeutik :
1. Pertahankan jalan nafas
2. Berikan oksigen
3. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemeberian cairan infus kristaloid 20 ml/kg/bb
Latihan batuk efektif
observasi :
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
4. Monitor input dan output cairan
Terapeutik :
1. Atur posisi semifowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam
3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat setelah tarik nafas dalam yang ke
tiga
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
 o Sputum berlebih Pemberian obat inhalasi
o Mengi, wheezing, atau Observasi :
ronki 1. Identifikasi kemungkinan alergi obat
o Mekonium dijalan nafas 2. Validasi order
(pada neonatus) 3. Periksa tanggal kadaluarsa obat
o Gelisah 4. Monitor tanda vital
o Sianosis 5. Monitor efek terapeutik obat
o Pola nafas berubah 6. Monitor efek samping obat
Terapeutik :
1. lakukan prinsip 7 benar
2. siapkan peralatan nebulizer
Edukasi :
1. anjurkan bernafas lambat dan dalam selama penggunaan
nebulizer
Resiko aspirasi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan aspirasi
dibuktikan dengan : keperawatan selama ........maka Observasi :
o penurunan tingkat tingkat aspirasi menurun, dengan 1. pencegahan aspirasi
kesadaran kriteria hasil : 2. monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
o penurunan reflek 1. tingkat kesadaran meningkat menelan
muntah atau batuk 2. kemampuan menelan 3. monitor status pernafasan
o gangguan menelan meningkat 4. monitor bunyi nafas terutama setelah makan dan minum
o disfagia 3. kebersihan mulut meningkat 5. periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
o kerusakan mobilitas 4. dispnea menurun 6. periksa kepatenan NGT
fisik 5. akumulasi sekret menurun Terapeutik :
o peningkatan tekanan 6. batuk menurun 1. posisikan semifowler 30 menit sebelum memberi asupan oral
intragastrik 7. sianosis menurun 2. pertahankan kepatenan jalan nafas
o pelambatan 8. gelisah menurun 3. sediakan suction diruangan
pengosongan lambung 9. retraksi menurun 4. lakukan penghisapan jalan nafas jika produksi sekret
o penurunan motilitas 10. frekuensi nafas membaik meningkat
gastrointestinal 5. hindari memberikan asupan melalui NGT jika residu banyak
o terpasang NGT Edukasi :
o terpasang trakeostomi 1. ajarkan strategi mencegah aspirasi
o trauma 2. anjurkan makan secara perlahan
o Faktor psikologis membaik
Dibuktikan dengan o Nafsu makan membaik
o Berat badan menurun o Bising usus membaik
o Membran mukosa membaik
minimal 10% dibawah

rentang ideal

o Nafsu makan menurun

o Membran mukosa pucat

o Sariawan

o Serum albumin turun

o Rambut rontok berlebihan

o Diare