LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP DIARE

Diajukan sebagai salah satu syarat

Untuk menyelesaikan program sarjana(S1)

Jurusan keperawatan

Dosen pengampu : Ns.Akub Selvia, S.Kep.,M.kes

Di susun oleh :

Hopipah Oktavia

171030100217

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DIARE

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan
atau setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak
dari keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 1999).

Menurut WHO (1992) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tiga kali sehari.

Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi
dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna
hijau atau dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 2002).

2. Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi sistem pencernaan

a. Mulut
Mulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terdiri atas 2
bagian :

1) Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu diruang antara gusi, bibir
dan pipi.
2) Rongga mulut/bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi sisinya
oleh tulang maksilaris, palatum dan mandi bilaris disebelah belakang
bersambung dengan faring.
b. Faring

Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut

dengan kerongkongan, merupakan persimpangan jalan nafas dan jalan
 makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan didepan ruas tulang
belakang.

c. Esofagus (kerongkongan)

Panjangnya ± 25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak

dibawah lambung. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang
punggung setelah melalui thorak menembus diafragma masuk kedalam
abdomen ke lambung.

d. Gaster (lambung)

Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat

mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Bagian-bagian
lambung, yaitu :

1) Fundus ventrikularis, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah kiri

osteum kardium biasanya berisi gas.
2) Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian
bawah notura minor.
3) Antrum pilorus, berbentuk tebing mempunyai otot tebal membentuk
spinkter pilorus.
4) Kurtura minor, terletak disebelah kanan lambung, terdiri dari osteum
kordi samapi pilorus.
5) Kurtura mayor, lebih panjang dari kurtura minor terbentang dari sisi kiri
osteum kardium melalui fundus kontrikuli menuju kekanan sampai ke
pilorus anterior.
e. Usus halus

Usus halus merupakan bagian dari sistem pencernaan makanan yang

berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum panjangnya ± 6cm,
merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan obstruksi
hasil pencernaan makanan.

Usus halus terdiri dari :

 1) Duodenum
Disebut juga usus 12 jari, panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu
kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada
bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut
papila vateri.

2) Yeyunum
Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di
antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada
manusia dewasa panjangnya ± 2-3 meter.
3) Ileum
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus
halus. Pada sistem pencernaan manusia panjangnya sekitar ± 4-5 m dan
terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus
buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan
berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.

f. Usus besar/interdinum mayor

Panjangnya ± 1 meter, lebar 5-6 cm, fungsinya menyerap air dari

makanan, tempat tinggal bakteri koli, tempat feces. Usus besar terdiri atas 8
bagian:

1) Sekum.
2) Kolon asenden.
Terletak diabdomen sebelah kanan, membujur keatas dari ileum sampai
kehati, panjangnya ± 13 cm.
3) Appendiks (usus buntu)
Sering disebut umbai cacing dengan panjang ± 6 cm.
4) Kolon transversum.
Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan panjang
± 28 cm.
5) Kolon desenden.
Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke bawah
dengan panjangnya ± 25 cm.
6) Kolon sigmoid.
 Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S"
ujung bawah berhubungan dengan rektum.
7) Rektum.
Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor
dengan anus.
8) Anus.
Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan
rektum dengan dunia luar.

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

2) Fisiologi sistem pencernaan

Usus halus mempunyai dua fungsi utama, yaitu : pencernaan dan
absorpsi bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan
lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan
masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-
enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi
zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas
membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja
enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan
dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas
bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson, 1994).

Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan,
yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan
hormon (Sjamsuhidajat Jong, 2005). Pergerakan segmental usus halus
mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan
sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung
 ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan
suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 1994).

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,

lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino)
melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel
tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi
berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang
sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 1994).

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan

dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah
mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon
bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung
massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung (Preice &
Wilson, 1994). Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak
rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut
membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah
terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000)

Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon

kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola
yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini
menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik.
Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad
melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200 mmHg, tiga
sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2000)

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi
intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri
membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak
tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz, 2000)

3. Etiologi
 1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral; infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli,
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi
virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit
(E. hystolytica, G.lamblia, T. hominis) dan jamur (C. albicans).
b. Infeksi parenteral; merupakan infeksi di luar sistem pencernaan yang
dapat menimbulkan diare seperti: otitis media akut, tonsilitis,
bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya.
2. Faktor Malabsorbsi
 Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa).
Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada
bayi dan anak. Di samping itu bisa terjadi malabsorbsi lemak dan
protein.
3. Faktor Makanan
 Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan
alergi terhadap jenis makanan tertentu.
4. Faktor Psikologis
 Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas),
jarang terjadi tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar.
4. Tanda dan Gejala

 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.
 Pada anak cengeng, gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan
berkurang.
 Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
 Daerah sekitar anus kemerahan dan lecet karena seringnya difekasi dan
tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
 Ada tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelek (elistitas kulit menurun),
ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai
penurunan berat badan.
  Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun,
denyut jantung cepat, pasien sangat lemas hingga menyebabkan kesadaran
menurun.
 Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

5. Patofisiologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:

1. Gangguan osmotic
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran
air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan
akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan
selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus
untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik
usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya
dapat timbul diare pula.
 Secara skematis, patofisiologi diare dapat digambarkan sebagai berikut
:

faktor infeksi Faktor malabsorbsi Faktor makanan Faktor Psikologi

KH,Lemak,Protein

Masuk Tek. Osmotik meningkat toksin cemas

& berkembang dlm usus

Hipersekresi air Pergeseran air dan hiperperistaltik

dan elektrolit elektrolit ke rongga

( isi rongga usus) usus Menurunya kesempatan usus

menyerap makanan

Hipertermi DIARE

Frekuensi BAB meningkat Distensi abdomen

Kehilangan cairan & Gg. integritas kulit

Elektrolit berlebihan perianal

 gg. kes. cairan & elektrolit Asidosis Metabolik Mual, muntah

Resiko hipovolemi syok sesak Nafsu makan

menurun

Gagguan Oksigenasi Perubahan nutrisi

Defisit nutrisi

6 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. PH dan kadar gula dalam tinja
c. Bila perlu diadakan uji bakteri
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan
menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.

7. Komplikasi
 Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
 Renjatan hipovolemik.
 Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,
perubahan pada elektro kardiagram).
 Hipoglikemia.
 Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena
kerusakan vili mukosa, usus halus.
  Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
 Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan diare akut adalah sebagai berikut :

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan
rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

1) Jenis cairan yang hendak digunakan.

Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena
tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah
bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat
diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1
ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada
keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk
mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.

2) Jumlah cairan yang hendak diberikan.

Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan
harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Derajat
dehidrasi ringan, sedang, berat dapat dinilai dengan Skor Mourice King.

Menilai tingkat dehidrasi ringan sedang berat dengan menggunakan

Skor Maurice King, sebagai berikut :
 Keterangan:

 Nilai 0-2 : dehidrasi ringan

 Nilai 3-6 : dehidrasi sedang
 Nilai 7-12: dehidrasi berat

2. Dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat
badan kurang dari 7 kg, jenis makanan :

a. Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak
jenuh.
b. Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim).
c. Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya
susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai
sedang atau tak jenuh.
3. Obat-obatan yang diberikan pada anak diare adalah:
a. Obat anti sekresi (asetosal, klorpromazin)
b. Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)
c. Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi)
B. Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia
1. Kebutuhan Oxygenasi
Meningkatnya frekuensi buang air besar memungkinkan terjadinya
kekurangan cairan dan elektrolit yang berat sehingga menimbulkan intoleransi
metabolisme dalam tubuh dan tubuh menjadi asidosis metabolic untuk
mempertahankan tubuh tetap seimbang maka nafas menjadi lebih cepat (sesak).

2. Kebutuhan cairan dan elektrolit

Diare mengakibatkan pengeluaran air dan elektrolit berlebih, dengan
adanya hipokalemi, hiponatremi dan sebagainya, meka perlu adanya koreksi
dengan rehidrasi cairan elektrolit secara instan.

3. Kebutuhan sirkulasi
Pada keadaan hipovolemia menyebabkan penurunan tekanan darah,
tachycardia sebagai respon untuk meningkatakan perfusi jaringan. Adanya
deklasi kalium dapat menimbulkan disritmia jantung.

4. Kebutuhan Eliminasi
Peningkatan frekuensi BAB menyebabkan dehidrasi, maka ginjal menahan
Na+ dan air sehingga urin menjadi pekat dan produksinya menurun.

5. Kebutuhan nutrisi
Diare dapat menyebabkan anorexia dan peningkatan rasa haus.
Penurunan berat badan 2% pada diare ringan, 5% pada diare sedang ,dan 8%
pada diare berat sebagai akibat menurunya absorbsi usus terhadap nutrient.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIARE

FORMAT PENGKAJIAN KMB

A. PENGKAJIAN
Jam :
Pengkajian tgl : 14 maret 2021 NO. RM : 20-80-52
Tanggal MRS : Dx. Masuk : diare + DHF
Ruang/Kelas : Dokter yang merawat :

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : laki-laki

Identitas

Umur : 27 tahun Status Perkawinan : menikah

Agama : islam Penanggung Biaya : Ny. R
Pendidikan : S1 IT
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama :
klien mengatakan mual, muntah, demam 4 hari, pusing, batuk, diare 2 hari -/+ 8x.

Riwayat penyakit saat ini :

Klien mengatakan penyakit saat ini ialah mual, muntah, badan lemas, diare 8x perhari, konsistensi cair, war
kekuningan, demam, batuk.

Penyakit yangFisik
Pemeriksaan pernah diderita :

Keadaan Umum:  baik  sedang lemah Kesadaran: composmentis

Tanda vital TD: 110/80mmHg Nadi: 87 x/mnt Suhu : 37,8 ºC RR: 22 x/mnt

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak
Batuk  Ya  Tidak

Masalah:
Kardiovaskuler

Irama jantung: Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral: Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
 Masalah:

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Refleks fisiologis: patella triceps  biceps lain-lain:

Persyarafan

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kerniglain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur: tidak ada

 Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: konjungtiva merh muda (+)
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga : baik
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain

Masalah:

Kebersihan:  Bersih Kotor

Urin: Jumlah: 2000 cc/hr Warna: kuning Bau: amoniak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:

Masalah:
 Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: makan tidak habis 5 sendok/hari
Diet : makan lunak 1700 kalori
Minum : 2000 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 26 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: ya Warna: coklat
Lain-lain:

Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5+5+5+5

Kulit
Muskuloskeletal/ Integumen

Warna kulit:  Ikterus  Sianotik Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi
Luka  Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Masalah:
Personal Higiene
Mandi : 2x1 hari Sikat gigi : 3x/ hari
Keramas : 2x1 hari Memotong kuku: 2 minggu sekali
Ganti pakaian : 2x/hari

Masalah:

Orang yang paling dekat: istri

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah: shalat 5 waktu/hari

Lain-lain :

Masalah:

Laboratorium
14 maret 2021
Hemoglobin : 15,4 g/dl. Hematokrit : 45,7 %. Leukosit 3,39 ribu/ul. Trombosit 116 ribu/ul. Eritosit 5,38 juta/ul.
Hitungjenis : basofil 1%, Eosinofil 1%, N. Batang 2%, neotrofil segmen 67%, limfosit 22%, monosit 10%, ra
Pemeriksaan penunjang

netrofil, limfosit 3,06%, ALC 674%.

Kimia klinik
Faal hati: SGOT 80 U/L, SGPT 48 U/L
Faal ginjal : ureum 26 mg/dl, kreatin 0,92 mg/dl, elektrolit: natrium 127 mmol/L, kalium 3,5 mmol/L, klorida
mmol/L, GDS 120 mg/dl

Pemeriksaan swab antigen : 13/03/2021 ( negatif)

Pemeriksaan swab PCR : 14/03/2021 (negatif)

Pemeriksaan rotgen thorax kesan : pulmo tak nampak kelainan dan besar cor dalam batas normal.
Radiologi/ USG, dll
 Ranitidin 2x1 4 mg ( IV ) jam 06:00 dan jam 18:00 wib

Paracetamol tablet 3x500 mg ( PO ) jam 06:00,12:00. 18:00 wib

Vit- D 2x400 mg ( PO ) jam 06:00 dan jam 18:00 wib

Terapi:

Zinc tablet 2x20 mg ( PO ) jam 06:00 dan jam 18:00 wib

New diatab 3x600 mg ( PO) jam 06:00, jam 12:00 dan jam 18:00 wib

Ceftriaxone 2x1 gram ( IV) jam 06:00 dan 18:00 wib

Ondancentron 3x4 mg ( IV ) jam 06:00, 12:00, 18:00 wib

Vit- C injeksi 2x 500 mg ( IV) jam 06:00 dan 18:00 wib

 ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. Defisit nutrisi Ketidakmampuan

Ds : mencerna makanan

- Pasien mengatakan mual muntah

- Pasien mengatakan makan hanya habis
2-5 sendok dari 1 porsi
Do:

- pasien tampakt pucat

- pasien terlihat lemas
- BB sebelumsakit : 60kg, selama sakit:
59kg
- konjungtiva anemis, skleraikterik,
turgorjelek, kulit kering.
- hasil TTV :
tekanan darah 110/80 mm Hg, Nadi 87
x/menit, suhu : 37,8 derajaT
Celcius,respirasi: 22x/menit.

Ds :

- Klien mengatakan muntah

- Klien mengatakan badan lemas
- Klien mengatakann diare 8x perhari,
konsistensi cair, warna kekuningan,
Do :

- pasien tampak pucat

\ - mata pasien tampak besar-besar
- mata pasien kemerahan Kekurangan volume
- hasil TTV : cairan akibat diare
Resiko
tekanan darah 110/80 mm Hg, Nadi 87
ketidakseimbangan
x/menit, suhu : 37,8 derajaT
elektrolit
2. Celcius,respirasi: 22x/menit.
2

Ds :

- pasien mengatakan diare8x kali perhari,

konsistensi cair, warna kekuningan.
 Do :

- pasien tampakt pucat

- pasien terlihat lemas
- BB sebelumsakit : 60kg, selama sakit:
59kg
- Feces konsistensi cair, Warna
kekuningan
- hasil laboratorium :
Ureum 2,5 mg/dl, Creatinin 4,1mg/dl,
Kalium 5,1mmol/L,
- hasil TTV :
tekanan darah 110/80 mm Hg, Nadi 87
x/menit, suhu : 37,8 derajaT
Celcius,respirasi: 22x/menit.

Proses infeksi

3.

Diare

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi b/d Ketidakmampuan mencerna makanan d.d diare (D.0019) Hal.
56
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d/d diare (D.0037) Hal. 87
3. Diare b/d proses infeksi d.d feses lembek atau cair (D.0020) Hal. 58

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : tn. m Nama Mahasiswa :hopipah oktavia
Ruang : miranti NPM :.......................
No.M.R. :20-80-52

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

dan jam Keperawatan Hasil
(PES)

1. 14 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen

maret b/d perawatan/intervens nutrisi :
20121 Ketidakmampua i selama 1x24 jam
- Identifikasi
n mencerna status nutrisi
status
makanan d.d membaik dengan
nutrisi
diare. kriteria hasil : - Monitor
asupan
- Porsi makan
 yang makanan
dihabiskan - Monitor
- Pengetahuan berat
tentang badan
pilihan - Berikan
makanan makanan
yang sehat tinggi kalori
meningkat dan protein
- Berat badan - Berikan
membaik suplement
makanan,
jika perlu
- Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentuka
n jumlah
kalori dan
jenis
nutrien
yang di
butuhkan,
jika perlu

Pemantauan
elektrolit :

- Identifikasi
kemungkin
an
penyebab
ketidaksei
mbangan
elektrolit
- Monitor
kadar
elektrolit
serum
- Monitor
mual,
munta,
Setelah dilakukan
diare
perawatan/intervens
- Monitor
i selama 1x24 jam kehilangan
cairan, bila
Keseimbangan perlu
 elektrolit meningkat - Monitor
dengan kriteria tanda dan
hasil : gejala
hipematre
- Serum mia
natrium - Atur
meningkat interval
- Serum waktu
kalium pemantaua
meningkat n sesuai
- Serum denan
klorida kondisi
meningkat pasien
Gangguan pola - Jelaskan
Resiko tujuan dan
2. prosedur
ketidakseimban
pemantaua
gan elektrolit n
d/d - Informasik
an hasil
pemantaua
n, jika perlu

Manajemen diare :

- Identifikasi
penyebab
diare
- Identifikasi
riwayat
pemeberia
n makanan
- Mobnitor
warna,
volume,
frekuensi,
dan
konsistensi
tinja
- Berikan
asupan
cairan oral
- Anjurkan
makanan
porsi kecil
dan sering
 secara
bertahap
- Anjurkan
menghinda
ri makanan
berbentuk
gas, pedas,
dan
Setelah dilakukan mengandu
perawatan/intervens ng laktosa
i selama 1x24 jam - Kolaborasi
pemberian
eliminasi fekal
obat
membaik dengan pengeras
kriteria hasil : feses.

- Pasien dapat
mengontrol
pengeluaran
feses
- Konsistensi
feses
membaik
3
.

Diare b/d proses

infeksi d.d feses
lembek atau
cair
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.M

Diagnosis Medis :
Ruang Rawat :

Tgl/ No. DK Implementasi SOAP

Jam

Defisit nutrisi b/d Senin, 14 maret 2021. Jam S:

Ketidakmampuan 07.00 WIB
- Pasien mengatakan
mencerna
- mengidentifikasi sudah tidak mual
makanan d.d
status nutrisi muntah
diare. - Pasien mengatakan
Hasil : pasien sudah
mengetahui tentang sudah bisa
menghabiskan
pilihan makanan yang
makan 1 porsi
sehat
- Monitor asupan O:
makanan
Hasil : pasien tidak - pasien terlihat
mual dan muntah membaik
- Monitor berat badan - bb pasien sudah naik
- Hasil : Porsi makan kembali
yang dihabiskan - tekanan darah
110/80 mm Hg, Nadi
87 x/menit, suhu :
37,8 derajaT
Celcius,respirasi:
20x/menit.

A:
Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

Selasa,15 maret 2021 jam

09.00 WIB

- mengidentifikasi
kemungkinan
 penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit S:
- Memonitor kadar
elektrolit serum - Pasien mengatakan
- Memonitor mual, sudah tidak mual dan
munta, diare muntah
- Memonitor - Pasien mengatakan
kehilangan cairan, bila bab lancar tetapi
perlu masih cair
- Memonitor tanda dan O:
gejala hipematremia
- mengatur interval - mata pasien tampak
waktu pemantauan normal
sesuai denan kondisi - pasien namoak
pasien membaik
Gangguan pola
- menjelaskan tujuan tekanan darah
tidur b.d
dan prosedur 110/80 mm Hg, Nadi
kurangnya kontrol
pemantauan 87 x/menit, suhu :
tidur d.d
- menginformasikan 37,8 derajaT
mengeluh tidak hasil pemantauan, jika Celcius,respirasi:
puas tidur perlu
20x/menit.

P:

Masalah teratasi sebagian

O:

Intervensi dilanjutkan
Rabu 16 maret 2021 jam
10.00 WIB

- mengidentifikasi
penyebab diare
- mengidentifikasi
riwayat pemberian
makanan
- memonitor warna,
volume, frekuensi,
dan konsistensi tinja
- menganjurkan
makanan porsi kecil
dan sering secara
bertahap S:
- menganjurkan
menghindari makanan - pasien mengatakan
berbentuk gas, pedas, diare 5x kali perhari,
dan mengandung konsistensi cair ,
 laktosa warna kekuningan
- mengkolaborasi Do :
pemberian obat
pengeras feses - pasien masih terlihat
lemas
- Feces konsistensi
cair, Warna
kekuningan
P:

Masalah belum teratasi

O:

Intervensi dilanjutkan

Diare b/d proses

infeksi d.d feses
lembek atau cair
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP CKD (Chronickidneydisease)

Diajukan sebagai salah satu syarat

Untuk menyelesaikan program sarjana(S1)

Jurusan keperawatan

Dosen pengampu : Ns.Akub Selvia, S.Kep.,M.kes

Di susun oleh :

Hopipah Oktavia

171030100217

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat
penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh.
Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa
dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air,
elektrolit dan non-elektrolit, serta mengekskresi kelebihannya sebagai
kemih.
Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi
cairan ekstra sel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan
ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorbsi dan sekresi
tubulus. Ginjal dilalui oleh sekitar 1.200 ml darah per menit, suatu volume
yang sama dengan 20 sampai 25 persen curah jantung (5.000 ml per
menit). Lebih 90% darah yang masuk ke ginjal berada pada korteks,
sedangkan sisanya dialirkan ke medulla.
Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-
communicable diseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi,
diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit
menular (communicable diseases) sebagai masalah kesehatan masyarakat
utama. Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem
vaskuler sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini
sebelum pasien mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke,
penyakit jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah
perifer. Penyakit ginjal kronik biasanya desertai berbagai komplikasi
seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit saluran napas, penyakit saluran
cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia.
Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan
diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang
merupakan penyebab penyakit ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi
ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal. Bukti ilmiah menunjukkan bahwa
komplikasi penyakit ginjal kronik, tidak bergantung pada etiologi, dapat
dicegah atau dihambat jika dilakukan penanganan secara dini. Oleh karena
itu, upaya yang harus dilaksanakan adalah diagnosis dini dan pencegahan
yang efektif terhadap penyakit ginjal kronik, dan hal ini dimungkinkan
karena berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik dapat
dikendalikan.
B. PEMBAHASAN
1. Definisi
Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu
mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan
dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi
dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban
dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 2010)
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible
dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi
urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth,
2006)
Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi
penumpukan sisa metabolit ( toksik uremik ) di dalam darah. (Arif
Muttaqin, 2011)
Gagal ginjal kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang
disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung
progresif, dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi
glomerulus kurang dari 50 ml/menit. (Arjatmo Tjokonegoro, 2007)

2. Etiologi
Begitu banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya
gagal ginjal kronis. Akan tetapi apapun sebabnya, respon yang terjadi
adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis yang
memungkinkan dapat mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari ginjal
sendiri dan dari luar ginjal.
a. Penyakit dari ginjal
1) penyakit pada saringan (glomerulus) : glomerulonefritis
2) infeksi kuman : pyelonefritis, ureteritis
 3) batu ginjal : nefrolitiasis
4) kista di ginjal : polcystis kidney
5) trauma langsung pada ginjal
6) keganasan pada ginjal
7) sumbatan : tumor, batu, penyempitan/striktur
b. Penyakit umum di luar ginjal
1) penyakit sistemik : diabetes mellitus, hipertensi, kolesterol tinggi
2) dyslipidemia
3) infeksi di badan : tbc paru, sifilis, malaria, hepatitis
4) preeklamsi
5) obat-obatan
6) kehilangan banyak cairan yang mendadak ( luka bakar )
3. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak
(hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan
memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi
walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif
ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron
rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada
yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan
haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak
oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala
khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% -
90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin
clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak
 timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak
gejala uremia membaik setelah dialisis.
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga
stadium yaitu:
a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal). Di tandai dengan kreatinin
serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan
penderita asimtomatik.
b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal). Lebih dari 75% jaringan yang
berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari
normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat
diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi
kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.
c. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia). Timbul apabila
90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10%
dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada
tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat
sangat mencolok dan timbul oliguri.
4. Manifestasi Klinis
Karena pada gagal ginjal kronis setiap sisem tubuh dipengaruhi oleh
kondisi uremia, maka pasien akan memperhatikan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat
kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien.
Manifestasi kardiovaskuler, pada gagal ginjsl kronis mencakup
hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi system rennin-
angiotenin-aldosteron), gagal jantung kongestif, dan edema pulmoner
(akibat cairan berlebihan), dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan
pericardial oleh toksin uremik).
Gejala dermatologi yang sering terjadi mencakup rasa gatal yang
parah (pruritis). Butiran uremik, suatu penumpukan kristal urea di kulit,
saat ini jarang terjadi akibat penanganan dini dan agresif terhadap
penyakit ginjal tahap akhir. Gejala gastrointestinal juga sering terjadi
dan mencakup anoreksia, mual, muantah dan cegukan. Perubahan
neuromuskuler mencakup perubahan tingkat kesadaran, ketidak
mampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang. Manifestasi klinik
antara lain :
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat
badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas
dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem
yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga
sangat parah.
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2006) antara lain : hipertensi,
(akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin -
angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner
(akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan
perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan,
kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu
berkonsentrasi).
Manifestasi klinik menurut Suyono (2011) adalah sebagai berikut:
a. Sistem kardiovaskuler
1) Hipertensi
2) Pitting edema
3) Edema periorbital
4) Pembesaran vena leher
5) Friction sub pericardial
b. Sistem Pulmoner
1) Krekel
2) Nafas dangkal
3) Kusmaull
4) Sputum kental dan liat
c. Sistem gastrointestinal
1) Anoreksia, mual dan muntah
2) Perdarahan saluran GI
3) Ulserasi dan pardarahan mulut
 4) Nafas berbau ammonia
d. Sistem musculoskeletal
1) Kram otot
2) Kehilangan kekuatan otot
3) Fraktur tulang
e. Sistem Integumen
1) Warna kulit abu-abu mengkilat
2) Pruritis
3) Kulit kering bersisik
4) Ekimosis
5) Kuku tipis dan rapuh
6) Rambut tipis dan kasar
f. Sistem Reproduksi
1) Amenore
2) Atrofi testis
5. Pemeriksaan Diagnostic
a. Laboratorium :
1) Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya
anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom,
dan jumlah retikulosit yang rendah.
2) Ureum dan kreatini : Meninggi, biasanya perbandingan antara
ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1. Perbandingat meninggi
akibat pendarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas,
pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan
ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet
rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.
3) Hiponatremi : Umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia
: biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan
menurunya dieresis
4) Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya
sintesis vitamin D3 pada GGK.
 5) Phosphate alkaline : meninggi akibat gangguan metabolisme
tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang.
6) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia : umunya disebabkan
gangguan metabolisme dan diet rendah protein.
7) Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolism karbohidrat
pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh insulin pada
jaringan perifer ).
8) Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak,
disebabkan peninggian hormone insulin dan menurunnya
lipoprotein lipase.
9) Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukan Ph
yang menurun, BE yang menurun, HCO 3 yang menurun, PCO2
yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organic
pada gagal ginjal.
b. Radiology
Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal ( adanya
batu atau adanya suatu obstruksi ). Dehidrasi karena proses
diagnostic akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu
penderita diharapkan tidak puasa.
c. IIntra Vena Pielografi (IVP)
Untuk menilai system pelviokalisisdan ureter.
d. USG
Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal,
kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter
proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. EKG
Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia)
6. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua
factor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan
diatasi.
Adapun penatalaksanaannya yaitu : Penatalaksanaan konservatif,
Meliputi pengaturan diet, cairan dan garam, memperbaiki
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, mengendalikan hiperensi,
penanggulangan asidosis, pengobatan neuropati, deteksi dan mengatasi
komplikasi. Dan penatalaksanaan pengganti diantaranya dialysis
(hemodialisis, peritoneal dialysis) transplantasi ginjal. Selain itu tujuan
penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dan
mencegah komplikasi yaitu sebagai berikut :
a. Dialisis. Dialysis dapat dlakukan untuk mencegah komplikasi gagal
ginjal yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang.
Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan,
protein, dan natrium dapat dikonsumsi sevara bebas, menghilangkan
kecenderungan pendarahan, dan membantu menyembuhkan luka.
b. Koreksi hiperkalemi. Mengendalikan kalium darah sangat penting
karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal
yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan
hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga
dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia,
maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium,
pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.
c. Koreksi anemia. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan
dapat meninggikan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila
ada indikasi yang kuat, missal pada adanya insufisiensi koroner.
d. Koreksi asidosis. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan
harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau
parenteral. Hemodialisis dan dialysis peritoneal dapat juga mengatasi
asidosis.
e. Pengendalian hipertensi. Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa,
dan vasodilator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam
 mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal
ginjal disertai retensi natrium.
f. Transplantasi ginjal. Dengan pencangkokan ginjal yang sehat ke
pasien GGK, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.
PENGKAJIAN

Jam :06.00
Pengkajiantgl : 8 Maret 2020 NO. RM : 152581
Tanggal MRS : 8 Maret 2020 Dx. Masuk :CKD
Ruang/Kelas : Cendana 2 Dokter yang merawat:
dr. A Sofian Sp PD

Identitas Nama :Ny M. Jenis Kelamin :Perempuan

Umur : 62Tahun Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam PenanggungBiaya : BPJS
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/Bangsa : Betawi
Alamat: Jl Ketapang, Cipondoh Tangerang
Riwayat Sakit dan

Keluhanutama :

Pasienmengeluhsesak1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit saat ini :

Ny M datang ke UGD RSUD Kota Tangerang pada tanggal 7 Maret 2020

pukul 23.30 WIB dengan diagnosa medis CKD Stage Vmengeluh sesak 1 minggu yang
PemeriksaanFisik
Kesehatan

lalu, pasien mengatakan nafasnya lebih enak ketika duduk. lemas seluruh badan, ada
Keadaan Umum:  baik O sedang ● lemah Kesadaran: compos mentis

Tanda vital TD: 160/90 mmHg Nadi: 92 x/mntSuhu : 37 ºC

RR: 29 x/mnt
 Pola nafas irama: Teratur ●Tidak teratur

Jenis ●Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Suaranafas: 

vesikuler  Stridor  Wheezing ●Ronchi
Pernafasan
Sesaknafas ●Ya Tidak ●Batuk●Ya Tidak

Irama napas takipnea, mengunakanotot bantu napas, saatekspirasimemanjang

Terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm

Masalah : pola nafas tidak efektif

Iramajantung: ●Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada: Ya ●Tidak

Bunyijantung: ● Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT
Kardiovaskuler

o < 3 dt ˜> 3 dt

Akral: ● Hangat Dingin  Dingin kering 

Dingin basah

Masalah : normal

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik: 6

Total:15

Refleksfisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Persyarafan

Reflekspatologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain:

Lain-lain:

Istirahat / tidur: 6-8 jam/hari Gangguantidur: tidakada

 Penglihatan (mata)

Pupil :●Isokor Anisokor  Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : ˜Anemis Ikterus  Lain-lain:

Lain-lain : tidakada

Pendengaran/Telinga :

Gangguan pendengaran :  Ya ● Tidak Jelaskan: dapat mendengar dengan

Penginderaan

jelas

Lain-lain :

Penciuman (Hidung)

Bentuk : ● Normal Tidak

Jelaskan:dapatmembedakanbau

GangguanPenciuman : Ya ●TidakJelaskan:

Lain-lain

Masalah: tidakada

Kebersihan: ● Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 1000 cc/hr Warna: kuning Bau: tidakmenyengat

Alat Bantu:

 kateter, dan lain-lain

Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya ●Tidak

Nyeri tekan  Ya ●Tidak

 Oliguri:  AnuriaRetensi

Nokturia Inkontinensia ●Lain-lain:tidakada

Masalah : normal
 Nafsu makan:  Baik ● Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis ●TidakKet:makan 3 sendok

Diet : makanlunak

Minum: 500 cc/hari Jenis: air putih

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: ● Bersih  Kotor  Berbau

Mukosa  Lembab ●Kering  Stomatitis

Tenggorokan  Nyeri telan ●Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:tidak ada

Abdomen :
Pencernaan

 Kembung  Tegang  Ascites Nyeritekan,

lokasi:seluruhlapanganperut

Peristaltik 35 x/mnt

Pembesaran hepar  Ya ●Tidak

Pembesaran lien  Ya ●Tidak

Buang air besar 1x/hari Teratur:●Ya  Tidak

Konsistensi Bau: amis Warna:kuning

Lain-lain:lendir

Masalah : defisit nutrisi

 Kemampuan pergerakan sendi: ● Bebas  Terbatas

Kekuatan Otot: 5 5

5 5

Kulit

Warna kulit:  Ikterus ● pucat  Kemerahan sianosis 

Muskuloskeletal/ Integumen

Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik● jelek ( kurang elastis)sedang

Odema: Tidak ada ●ada Lokasi: Kedua kaki

Luka  Ada ●Tidakada Lokasi

Tanda infeksiluka Ada Tidakada ygditemukan:

kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Lain-lain :tidakada

Masalah : intoleransi aktifitas

PembesaranTyroid Ya ●Tidak

Endokrin

Hiperglikemia Ya ●TidakHipoglikemia Ya Tidak

Luka gangren Ya ●TidakPus Ya Tidak

Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari

Personal Higiene

Keramas : 2x seminggu Memotong kuku: 1x sebulan

Gantipakaian : 2x sehari

Masalah: tidakada
 Orang yang paling dekat:Suami

Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik ( anggotakelompokpengajian

RW )

Kegiatan ibadah: sholat 5 waktu

Lain-lain :

Masalah: tidakada
 Laboratorium

DarahRutin:07-3-2020
Hemoglobin 7,5** g/dl 12,0 – 15,0
Hematokrit 22 % 35 – 49
Eritrosit 2,47 10^6/µL 4,00 – 5,40
Leukosit 19,0** 10^3/µL 4,5 – 11,5
Trombosit 302 10^3/µL 150 – 450
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 1–3
Neutrofil 92 % 50 – 70
Pemeriksaanpenunjang

Limfosit 5 % 20 – 40
Monosit 3 % 2–8

Elektrolit Darah: 7-03-2020

Natrium 131** mmol/l 135 – 145
Kalium 6,9** mmol/l 3,5 – 5,5
Klorida (Cl) 103 mmol/l 96 – 106
Kalsium Ion (Ca++) 0,99 mmol/l MRR
Ureum 375** mg/dl 14,9 – 40,1
Kreatinin 9,6** mg/dl 0,73 – 1,18
Albumin 3,5 – 5,2
2,9** g/dl

EKG : dalambatas normal

Radiologi/ USG, dll

RO Thorax :Kesan Elongasio dan atherosklerosis aorta. Tidak tampak kardiomegali. Tidak
tampak infiltrat paru.
 Captopril extra 25 mg di IGD
Terapi: Ranitidin 25 mg di IGD
Ca gluconas 1 ampul
Insulin 10 unit ( dalam D40 % 2 flash )
Ondansentron 8 mg extra di igd
Therapy Rutin :

No Data problem Etiologi

1. Ds : Defisit nutrisi Ketidakmampuan
- Pasien mengatakan mual menelan makanan
- Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
Do:
Bb pasien menurun 7 Kg
- Pasien terlihat lemas
- Pasien kesulitan menelan
- IMT 18,75 kg
2. Ds : Pola nafas tidak Hambatan upaya
- Pasien mengatakan sesak nafas efektif nafas
sudah 1 minggu
 Do :
- Terdapat Rongchi
- Terpasang Oksigen nasal kanul 5
lpm
- RR 29 ×/menit
3. Ds : Ketidakcukupan Kelemahan
- Pasien mengatakan seluruh badan energi
lemah
- Pasien mengatakan jika duduk
nafasnya lebih enakan

Do :
- terdapat oedem di kedua kaki
- Pasien terlihat lemas
- TD 160 / 90 mmHg
Diagnosa :

1. Defisit nutrisi b/d ketidamampuan mampuan menelan makanan d/d otot menelan
kemah (hal 56)
2. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas d/d dispnea
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakcukupan energi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. Y Nama Mahasiswa : alip maulana

Ruang :……………………. NPM :.......................

No.M.R. :………………........................................................
No Tgl Diagnos Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
dan a
jam Keperaw
atan
(pes)
06 Defisit Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi
maret
nutrisi keperawatan 1x24 jam (Observasi)
2021
b/d diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi status
06:00-
ketidam membaik dengan kriteria nutrisi.
selesai
ampuan hasil : 2. Identifikasi
mampua 1) Porsi makan yang kebutuhan kalori
n dihabiskan dan jenis nutrien
menelan meningkat 3. Monitor asupan
makanan 2) Kekuatan otot makanan
d/d otot pengunyah 4. Monitor berat
menelan meningkat badan
kemah 3) Kekuatan otot 5. Monitor hasil
menelan meningkat pemeriksaan
4) Pengetahuan laboratorium
tentang standar (Terapeutik)
asupan nutrisi yang 6. Lakukan oral
tepat meningkat hygiene sebelum
5) Berat badan makan , jika perlu
membaik 7. Berikan makanan
6) Indeks massa tubuh tinggi kalori dan
membaik tinggi protein
7) Nafsu makan 8. Berikan suplemen
membaik makanan, jika
8) Membran mukosa perlu
membaik (Edukasi)
9. Ajarkan diet yang
diprogramkan
 (Kolaborasi)
10. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien tang
dibutuhkan.

Pola Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan

nafas
keperawatan 1x24 jam nafas
tidak
efektif diharapkan pola nafas (observasi)
b/d
meningkat dengan kriteria - Monitor pola
hambata
n upaya hasil : nafas
nafas d/d
1. Dispnea menurun ( frekuensi,
dispnea
2. Penggunaan otot kedalaman,
bantunafas menurun usaha nafas)
3. Pemanjanga fase - Monitor
ejspirasi menurun bunyi nafas
4. Frekuensi nafas tambahan
membaik - Monitor
5. Kedalaman nafas sputum
membaik (teraupetik)
- posisikan
semi fowler
atau fowler
- berikan
minuman
hangat
- lakukan
fisioterapi
dada, jika
 perlu
- lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
- berikan
oksigen, jika
perlu
(edukasi)
- ajarkan batuk
efektif
(kolaborasi)
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik,
jika perlu.

Setelah dilakukan asuhan Manajemen energi

Intoleran keperawatan 1x24 jam (observasi)
si
diharapkan toleransi - Identifikasi
aktifitas
b/d aktivitas meningkat dengan gangguan
ketidakc
kriteria hasil : fungsi
ukupan
energi - Frekuensi nadi tubuhyang
meningkat mengakibatka
- Kemudahan dalam n kelelahan
melakukan aktivitas - Monitor
sehari-hari kelelahan
meningkat fisik dan
- Kekuatan tubuh emosional
- Monitor
 bagian bawah lokasi dan
meningkat ketidaknyama
- Keluhan lelah nan selama
menurun melakukan
- Dispnea saat aktivitas
aktivitas menurun (teraupetik)
- Perasaan lemah - Sediakan
menurun lingkungan
- Tekanan darah nyaman dan

membaik rendah

- Frekuensi nafas stimulus

membaik (misal :
cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan
latihan rentan
gerak pasif
atau aktif
- Berikan
- aktivitas
distraksi yang
menenangkan
(edukasi )
- Anjurkan
tirah baring
- Ajarkan
strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
(kolanorasi)
- Kolaborasi
dengan ahlli
gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. L
Diagnosa Medis : OsteoArthiritis
Ruang Rawat :

Tgl/jam No.DK Implementasi SOAP

08/06:00 Defisit nutrisi b/d (Observasi) Ke-I
- selesai ketidamampuan 11. mengidentifikasi status S:
mampuan menelan nutrisi. - pasien
makanan d/d otot 12. mengidentifikasi mengatakan
menelan lemah kebutuhan kalori dan nafsu makan
jenis nutrien belum
13. memonitor asupan trcukupi
makanan O:
14. Memonitor berat badan 1) pasien
15. Memonitor hasil tampak
pemeriksaan membaik
laboratorium A:
(Terapeutik) 2) masalah
16. melakukan oral hygiene teratasi
sebelum makan , jika P:
perlu Lanjutkan
17. memberikan makanan Intervensi
tinggi kalori dan tinggi
protein
18. memberikan suplemen
makanan, jika perlu
(Edukasi)
19. mengajarkan diet
yang diprogramkan
(Kolaborasi)
20. mengkolaborasi dengan
 ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
tang dibutuhkan.
Pola nafas tidak
efektif b/d
hambatan upaya
nafas d/d dispnea (observasi) Ke-II
- Monitor pola nafas S:
( frekuensi, - sesak nafas
kedalaman, usaha sudah 1
nafas) minggu
- Monitor bunyi nafas TTV :
tambahan TD: 160/90 mmHg
- Monitor sputum Nadi: 92 x/mnt
(teraupetik) Suhu : 37 ºC
- posisikan semi RR: 29 x/mnt
fowler atau fowler
- berikan minuman O:
hangat - adanya
- lakukan fisioterapi ronkhi,
dada, jika perlu dispnea
- lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 A : masalah belum
detik teratasi
- berikan oksigen, jika
perlu P : lanjutkan
(edukasi) intervensi
- ajarkan batuk efektif
(kolaborasi)
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu.

Intoleransi
aktifitas b/d
ketidakcukupan
energi

(observasi) Ke-III
- mengidentifikasi S:
gangguan fungsi 3) Pasien
tubuhyang merasa
mengakibatkan kelelahan
kelelahan O:
- Memonitor 4) Pasien
kelelahan fisik dan terlihat lemas
emosional TTV :
- Memonitor lokasi TD: 160/90 mmHg
dan Nadi: 92 x/mnt
ketidaknyamanan Suhu : 37 ºC
selama melakukan RR: 29 x/mnt
aktivitas
(teraupetik) A:
- menyediakan 5) Masalah
lingkungan nyaman belum
dan rendah stimulus teratasi
(misal : cahaya, P:
suara, kunjungan) 6) Intervensi
- melakukan latihan dilanjutkan
rentan gerak pasif
atau aktif
- memberikan
aktivitas distraksi
yang menenangkan
(edukasi )
- menganjurkan tirah
 baring
- mengajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
(kolanorasi)
mengkolaborasi dengan ahlli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP Ca Mamae

Diajukan sebagai salah satu syarat

Untuk menyelesaikan program sarjana(S1)

Jurusan keperawatan

Dosen pengampu : Ns.Akub Selvia, S.Kep.,M.kes

Di susun oleh :

Hopipah Oktavia

171030100217

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021
A. Pengertian

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe)
ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-
paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005, hal : 39-40)

Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh
yang berubah menjadi ganas. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-
8-2005, sumber : Harianto, dkk)

B. Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko
pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

1. Tinggi melebihi 170 cm

Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena
pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur
genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.

2. Masa reproduksi yang relatif panjang.

1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.

2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)

3. Wanita yang belum mempunyai anak

Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita
yang sudah punya anak.

4. Kehamilan dan menyusui.

Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.

5. Wanita gemuk

Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.

6. Preparat hormon estrogen

Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.

 7. Faktor genetik

Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 – 3 x lebih besar pada wanita yang
ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-
46)

C. Anatomi fisiologi

1. Anatomi payudara

Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus, sinus
laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih
75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan
medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.

2. Fisiologi payudara

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama

ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke
klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang
diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan
timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari
kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan
tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri
sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu
pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara
menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh
duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
(Samsuhidajat, 1997, hal : 534-535)

D. Insiden

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia
adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker
hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima
besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan
kanker nasofaring (Anaonim, 2004).
 Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir
menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2
tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00,
Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk).

E. Patofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan
payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit
payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa
menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan
berbagai penyakit berbahaya lainnya.

Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung reseptor

yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen.
Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan
dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari
kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap
hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy). (Smeltzer,
dkk, 2002, hal : 1589)

F. Gejala klinik

Gejala-gejala kanker payudara antara lain, terdapat benjolan di payudara yang nyeri
maupun tidak nyeri, keluar cairan dari puting, ada perlengketan dan lekukan pada kulit dan
terjadinya luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang,
retraksi putting, pembengkakan lokal. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu
Tanggal 29-8-2005, Harianto, dkk)

Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan
tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum
ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Erik T, 2005, hal : 42)

G. Klasifikasi kanker payudara

1. Tumor primer (T)

1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer

3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor

4. T1 : Tumor < 2 cm

5. T1a : Tumor < 0,5 cm

 6. T1b : Tumor 0,5 – 1 cm

7. T1c : Tumor 1 – 2 cm

8. T2 : Tumor 2 – 5 cm

9. T3 : Tumor diatas 5 cm

10. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau
kulit.

11. T4a : Melekat pada dinding dada

12. T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit

13. T4c : T4a dan T4b

14.T4d : Mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N)

1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila

3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.

N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau
melekat pada jaringan sekitarnya.

N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

3. Metastas jauh (M)

1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

2. M0 : Tidak ada metastase jauh

3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

H. Stadium kanker payudara :

1. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran
luas.

2. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh.
Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

3. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5
cm tanpa keterlibatan LN
 4. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan
LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

5. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit
semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

6. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

(Setio W, 2000, hal : 285)

I. Pemeriksaan diagnostik

1) Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal
ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.

2) Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.

3) CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain

4) Sistologi biopsi aspirasi jarum halus

5) Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada
peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

(Michael D, dkk, 2005, hal : 15-66)

J. Pencegahan.

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di

payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan
dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak
sehingga menyulitkan pemeriksaan.

Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya
kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama.
Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat
kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.

2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.

3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.

4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah
bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah
apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau
pembengkakan pada ketiak kiri.
 5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba
dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor,
maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya).
Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin
dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna.

6. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan (www.vision.com jam 10.00,
Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Ramadhan)

K. Penanganan.

Pembedahan

1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai
pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).

2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe
dilateral otocpectoralis minor.

3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial

1) Mastektomi radikal

Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.

2) Mastektomi radikal yang diperluas

Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

Non pembedahan

1. Penyinaran

Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut;
pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.

2. Kemoterapi

Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.

3. Terapi hormon dan endokrin

Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi

adrenalektomi hipofisektomi.

(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 - 1600)

L. Diagnosa teori.

1. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan tumor.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobiliasi lengan/bahu.
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis,dan serta pengobatan
penyakitnya.
ASKEP pada Ny.C dengan Tumor Mamae di RS WDH

Pengkajian : Nama : Ny. C Suku : Jawa

21 Sptember 2020 Umur : 29tahun Alamat : Pondok Petir, Depok
Tanggal MRS : Agama : Islam Jenis Kelamtin : Perempuan
21 September 2020 Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Menikah
Ruang/ Kelas : VIP/202 Pekerjaan : IRT Penanggung Biaya : BPJS
Jam : 09.00 Suami : Tn. B
No RM : 003004
DX : Tumor Mamae

Keluhan Utama : Pasien mengatakan mengalami nyeri dibagian ketiak kanan, nyeri hilang
timbul, terasa seperti ditususk-tusuk, dan terasa panas.

Riwayat Penyakit saat ini : Pasien mengeluh nyeri di bagian ketiak kanan sejak 5 tahun yang
lalu, Nyeri terarsa panas, pasien juga mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 5, saat di lakukan inspeksi terdapat benjolan di ketiak kanan pasein, Besar
benjolan sekitar 3x3cm, pasien mengatakan tidak nyaman, pasien mengatakan tidak
mengetahui jika benjolan diketiaknya adalah tumor mamae, pasien mengatakan tidak
mengetahui jika benjolan dketiaknya adalah penyakit yang serius, pasien tampak,meringis
kesakitan, gelisah dan tamapk cemas. Saat pengkajian didapatkan, hasil TTV : TD,
120/70mmhg, N:80Xm, RR 20Xm, S: 36,5C, Spo2 : 98%

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius atau dirawat di RS, Pasien
mengatakan tgl dengan suamidan kedua anak perempuannya.

Dokter menyarankan untuk di rawat

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
ID Radiologi : 71677
ID Kunjungan : 883747
Dokter Pengirim : dr. Sutomo, Sp.B
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2020
Klinis : NON ICD
Ruang Poli penyakit Bedah
Pemeriksaan Thorak PA/AP
Nama : Ny.C
No RM : 003004
Jenis kelamin : Perempuan
Umur 29 tahun
Alamat : Pondok Petir, Depok

Telah dilakukan pemeriksaan X Foto Thorak PA/AP dengan hasil sebagai berikut
 Jantung bentuk besar dalam batas normal
Aorta normal
Paru : PArenkim , Bronkovaskuler normal
Hilus normal
Sinus dan diafragma dalam bats normal
Tulang-tulang normal

Kesan :
Jantung dan PAru tampak batas normal

LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI UNIT KETERANGAN

NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
HEMOGLOBIN 12,8 12-15 Gr/dL Normal
LEUKOSIT 9760 4000-11000 Sel/uL Tidak Normal
ERITROSIT 5.29 4.5-6.5 10^6/uL Normal
HEMATOKRIT 40 32-45 % Normal
TROMBOSIT 468 150-450 10^3/uL Normal
Waktu Perdarahan 1 1-3 menit
Waktu Pembekuan 7 5-10 menit
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 123 <180 mg/dl NORMAL

TERAPI OBAT

NAMA GOLONGAN INDIKASI

Ceftriaxone Antibiotik Sefalosforin Untuk mengobati dan mencegah
2 x 1 amp infeksi bakteri
Keterolac Anti inflammatory (NSAID) Untuk mengurangi rasa nyeri
2 x 30mg ringan sampai menengah

TERAPI NON FARMAKOLOGI DISTRAKSI RELAKSASI

JENIS TERAPI MANFAAT

RELAKSASI NAFAS DALAM Untuk Mengurangi nyeri, stress, dan kegelisahan
RELAKSASI IMAJINASI Untuk mengurangi nyeri, stress dan kegelisahan

I. Analisa Data.

No Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera
1. P: pasien mengatakan fisiologiss
adanya benjolan di
ketiak bagian kanan
Q: pasien
mengatakan nyeri
seperti di tusuk-
tusuk.
R: pasien
mengatakan nyeri
hanya bagian
benjolan.
S: skala nyeri 5
T: pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul.
2. Pasien mengatakan
tidak nyaman.
Do:
1. Pasien tampak
meringis kesakitan.
2. Pasien tampak
gelisah.
3. Saat dilakukan
inspeksi terdapat
benjolan di bagian
ketiak kanan.
4. Skala nyeri pasien
terkaji 5
5. Besar benjolan
pasien teraba 3x3 cm
6. Leukosit : 9760
sel/uL
2. Ds: Resiko Infeksi Penyakit kronis
1. P: pasien mengatakan (D.0142) (Ca mamae)
adanya benjolan di
ketiak bagian kanan
Q: pasien
mengatakan nyeri
seperti di tusuk-
tusuk.
R: pasien
mengatakan nyeri
hanya bagian
benjolan.
S: skala nyeri 5
T: pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul.
2. Pasien mengatakan
 tidak nyaman.
Do:
1. Saat dilakukan
inspeksi terdapat
benjolan.
2. Besar benjolan rtraba
sekitar 3x3 cm
3. Pasien tampak
meringis.
4. Pasien tampak
cemas.
5. Leukosit : 4000-
11000
3. Ds: Defisit pengetahuan Kurang terpapar
1. Pasien mengatakan tentang (ca mamae) informai.
tidak mengetahui jika D.0111
ada benjolan di
ketiaknya adalah
penyakit yang serius.
2. Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul.
3. Pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-
tusuk.
Do:
1. Pasien terlihat
meringis kesakitan.
2. Pasien terlihat
gelisah.
3. Pasien tampak
cemas.

II. Diagnosa keperawatan.

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis d.d adanya benjolan di
ketiak kanan pasien dan rasanya panas seperti di tusuk-tusuk, Skala nyeri 5.
2. Resiko infeksi (D.0142) b.d penyakit kronis (ca mamae) d.d Leukosit pasien
tidak normal = 4000-11000.
3. Defisit pengetahuan tentang (ca mamae) (D.0111) b.d kurang terpapar
informasi d.d pasien tidak mengetahui jika benjolan di ketiaknya adalah
penyakit yang serius.
III. Rencana asuhan keperawatan.
Nama pasien : Ny.C Nama Mahasiswa : Friski
Handayani
Ruang : VIP(202) NPM :
171030100092
No.M.R. : 003004
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
kepertawatan hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
(D.0077) b.d tindakan keperawatan Observasi (I.08238)
agen selama 3x24 jam 1. Identifikasi Observasi
pencedera diharapkan tingkatan lokasi,krakteristik,durasi,fr 1. Untuk
fisiologis nyeri (L.08066) eskuensi,kualitas,intensitas Identifikasi
membaik: nyeri. lokasi,krakteri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri. stik,durasi,fres
(4) 3. Identifikasi respon nyeri kuensi,kualita
2. Meringis (4) non verbal. s,intensitas
3. Gelisah(4) 4. Identifikasi faktor yang nyeri.
memperberat dan 2. Untuk
memperingan nyeri. Identifikasi
5. Identifikasi pengetahuan skala nyeri.
dan keyakinan tentang 3. Untuk
nyeri. Identifikasi
6. Monitor keberhasilan respon nyeri
terapi komplomenter yang non verbal.
sudah di berikan. 4. Untuk
7. Monitor efek samping Identifikasi
analgetik. faktor yang
memperberat
Teraputik. dan
1. Berikan teknin memperingan
nonfarmakologis untuk nyeri.
mengurangi rasa nyeri. 5. Untuk
2. Kontrol lingkungan yang Identifikasi
memperberat rasa nyeri. pengetahuan
3. Fasilitas istirahat dan tidur. dan keyakinan
tentang nyeri.
Edukasi. 6. Untuk
1. Jelaskan Monitor
penyebab,periode,pemicu keberhasilan
nyeri. terapi
2. Jelsakan strategi komplomenter
meredakan nyeri. yang sudah di
3. Anjurkan memonitor nyeri berikan.
secara mandiri. 7. Untuk
4. Anjurkan menggunakan Monitor efek
analgetik secara cepat. samping
5. Ajarkan teknin analgetik.
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri. Teraputik.
1. Untuk
Kolaborasi. memberikan
1. Kolaborasi pemberian teknin
analgetik. nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
 rasa nyeri.
4. Untuk
mengkontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri.
5. Untuk
Fasilitas
istirahat dan
tidur.

Edukasi.
1. Untuk
menjelaskan
penyebab,peri
ode,pemicu
nyeri.
2. Untuk
menjelsakan
strategi
meredakan
nyeri.
3. Untuk di
Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri.
4. Untuk di
Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara cepat.
5. Untuk di
Ajarkan teknk
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri.

Kolaborasi.
1. Untuk
Kolaborasi
pemberian
analgetik.
2. Resiko Setelah dilakukan Pemberian obat Intravena Pemberian obat
infeksi tindakan selama 3x24 (I.02065). Intravena (I.02065).
(D.0142) b.d jam tingkat infeksi
penyakit (L.14137) di Observasi : Observasi :
kronis (ca harapkan membaik: 1. Identifikasi kemungkinan 1. Untuk
mamae) 1. Nyeri (4) alergi,interaksi,dan Identifikasi
2. Bengkak (4) kontraindikasi obat. kemungkinan
3. Kadar sel 2. Verivikasi order obat alergi,interaks
darah putih sesuai dengan indikasi. i,dan
(4) 3. Periksa tanggal kadaluarsa kontraindikasi
obat. obat.
4. Monitor tanda vital dan 2. Untuk
nilai laboratorium sebelum Verivikasi
pemberian obat. order obat
5. Monitor efek teraputik sesuai dengan
obat. indikasi.
6. Monitor efeksamping obat. 3. Untuk di
Periksa
Teraputik. tanggal
1. Lakukan prinsip enam kadaluarsa
benar obat.
(pasien,obat,dosis,waktu,ru 4. Untuk
te,dokumentasi). Monitor tanda
2. Pastikan ketetapan dan vital dan nilai
kepatenan kateter IV. laboratorium
3. Campurkan obat ke dalam sebelum
kantung,botol. pemberian
4. Berikan obat IV dengan obat.
kecepatan tepat. 5. Untuk
5. Tempelkan label Monitor efek
keterangan nama obat dan teraputik obat.
dosis pada wadah cairan 6. Untuk
IV. Monitor
Edukasi : efeksamping
1. Jelaskan jenis obat,alasan obat.
pemberian obat, tindakan
yang di harapkan, dan efek Teraputik.
samping sebelum 1. Untuk di
pemberian. Lakukan
prinsip enam
benar
(pasien,obat,d
osis,waktu,rut
e,dokumentasi
).
2. Untuk di
Pastikan
ketetapan dan
kepatenan
kateter IV.
3. Untuk di
Campurkan
obat ke dalam
kantung,botol.
4. Untuk di
 Berikan obat
IV dengan
kecepatan
tepat.
5. Tempelkan
label
keterangan
nama obat dan
dosis pada
wadah cairan
IV.
Edukasi :
1. Untuk di
Jelaskan jenis
obat,alasan
pemberian
obat, tindakan
yang di
harapkan, dan
efek samping
sebelum
pemberian.
3. defisit Setelah di lakukan Eduksi Kesehatan (I.12383). Eduksi Kesehatan
pengetahuan tindakan keperawatan (I.12383).
tentang (ca 3x24 jam tingkat Observasi.
mamae) pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan Observasi.
(D.0111) b.d (L.12111) membaik: kemampuan menerima 1. untuk
kurang 1. Perilaku informaasi Identifikasi
terpapar sesuai anjuran kesiapan dan
informasi (4) Teraputik. kemampuan
2. Kemampuan 1. Sediakan materi dan media menerima
menjelaskan pendidikan kesehatan informaasi
pengetahuan 2. Jadwalkan pendidikan
tentang suatu kesehatan sesuai Teraputik.
topik (4) kesepakatan. 2. Untuk di
3. Perilaku 3. Berikan kesempatan Sediakan
sesuai dengan bertanya. materi dan
pengetahuan media
(4) Edukasi : pendidikan
4. Pertanyaan 1. Jelaskan faktor risiko yang kesehatan
tentang dapat mempengaruhi 3. Untuk di
masalah yang kesehatan Jadwalkan
di hadapi 2. Ajarkan perilaku hidup pendidikan
(2)cukup bersih dan sehat. kesehatan
meningkat. 3. Ajarkkan strategi yang sesuai
5. Perilaku (4) dapat di gunakan untuk kesepakatan.
meningkatkan perilaku 4. Berikan
hidup bersih dan sehat. kesempatan
bertanya.
 Edukasi :
4. Untuk di
Jelaskan
faktor risiko
yang dapat
mempengaruh
i kesehatan
5. Untuk di
Ajarkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat.
6. Untuk di
Ajarkkan
strategi yang
dapat di
gunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat.

No dan Diagnosa Implementasi SOAP

tanggal keperawata
n
21 Nyeri akut 1. mengidentifikasi S:
septem (D.0077) lokasi,krakteristik,durasi,fres 1. P: benjolan masih ada di ketiak
ber b.d agen kuensi,kualitas,intensitas sebelah kanan.
2020 pencedera nyeri. : lokasi nyeri masih Q: pasien mengatakan masih
fisiologis daerah ketiak kanan, masih merasakan nyeri seperti di tusuk-
teraba seperti benjolan,skala tusuk.
nyeri 5 (pengkajian pada jam R: nyeri pasien masih berfokus pada
09.00 WIB) benjolan.
2. mengidentifikasi skala nyeri : S: skala nyeri pasien masih 5
skala nyeri masih 5 (12.00 T: pasien mengatakan nyeri masih
WIB) hilang timbul
3. mengidentifikasi respon nyeri
non verbal : saat di raba 2. Pasien mengatakan masih merasa
benjolan pasien tampak tidak nyaman.
meringis kesakitan (12.00
WIB) O:
4. mengidentifikasi faktor yang 1. Benjolan pasien masih teraba.
memperberat dan 2. Besar benjolan masih 3x3 cm
memperingan nyeri : pasien 3. Pasien meringis kesakitan
mengatakan faktor yang 4. Pasien tampak gelisah.
memperberat nyeri adalah 5. L: 9760 sel/uL
kebisingan, dan yang dapat
memperingan sakit adalah A: masalah nyeri akut dapat di atasi sebagian.
mendengarkan lantunan ayat
 suci Al-quran (15.00 WIB) P:
5. mengidentifikasi pengetahuan 1. mengidentifikasi
dan keyakinan tentang nyeri : lokasi,krakteristik,durasi,freskuensi,k
pasien dapat memanajemen ualitas,intensitas nyeri
nyerinya saat nyeri nya 2. mengidentifikasi respon nyeri non
timbul (15.00 WIB) verbal.
6. Memonitor keberhasilan 3. Memonitor keberhasilan terapi
terapi komplomenter yang komplomenter yang sudah di berikan
sudah di berikan: saat nyeri 4. mengkontrol lingkungan yang
timbul pasien menghirup memperberat rasa nyeri
aroma minyak kayu putih dan 5. Kolaborasi pemberian analgetik.
pasien tampak menenangkan
kecemasannya ( 19.00 WIB)
7. Memonitor efek samping
analgetik: saat pemberian
obat nyeri analgetik tidak
adanya efek samping yang
timbul. (20.00 WIB)

Teraputik.
1. memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.:
pasien dapat memanajemen
nyerinya dengan cara
mendengar lantunan ayat suci
alquran. (20.35 WIB)
2. mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri :
lingkungan tampak tenang
dan sudah tidak jam
pengunjung (21.00 WIB)
3. memfasilitas istirahat dan
tidur : pasien tampat tidur
terlelap saat setelah nyeri
berkurang (22.00 WIB)

Edukasi.
1. menjelaskan
penyebab,periode,pemicu
nyeri. : pasien sudah mengerti
tentang penyakitnya. (12.00
WIB)
2. menjelaskan strategi
meredakan nyeri. : pasien
paham saat timbulnya nyeri
akan di lakukan terapi
nonfarmakologi (14.00 WIB)
3. menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri : pasien
 dapat memonitor nyeri nya
(15.00 WIB)
4. menganjurkan menggunakan
analgetik secara cepat. :
pasien sudah paham saat di
anjurkan pemakaian analgetik
(19.00 WIB)
5. mengajarkan teknin
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
pasien sudah memilih
caranya sendiri untuk
memanajemen nyerinya.
(20.00 WIB)

Kolaborasi.
1. Kolaborasi pemberian
analgetik. : dokter sudah
meresepkan obat analgetik
untuk mengatasi nyerinya
,lalu perawat memberikan
obat analgetik(keterolac
2x30mg) pada jam (20.00
WIB)
22 Nyeri akut 1. mengidentifikasi S:
septem (D.0077) lokasi,krakteristik,durasi,fres 1. P: benjolan masih ada di ketiak
ber b.d agen kuensi,kualitas,intensitas sebelah kanan.
2020 pencedera nyeri : lokasi masih ada di Q: pasien mengatakan masih
fisiologis ketiak sebelah kanan,masih merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
berbentuk benjolan,nyeri sudah berkurang.
masih hilang timpul tetapi R: nyeri pasien masih berfokus pada
tidak sering.(09.00WIB) benjolan.
2. mengidentifikasi respon nyeri S: skala nyeri pasien masih 3
non verbal. : pasien sudah T: pasien mengatakan nyeri sudah
tidak terlalu meringis tidak sering hilang timbul
kesakitan seperti hari
pertama. (09.00 WIB) 2. Pasien mengatakan masih merasa
3. Memonitor keberhasilan tidak nyaman
terapi komplomenter yang
sudah di berikan : saat di O:
berikan terapi komplementer 1. Benjolan pasien masih teraba.
pijat pasien mengatakan 2. Besar benjolan masih 2x2 cm
nyerinya berkurang (15.00 3. Pasien sudah tidak tampak meringis
WIB) kesakitan.
4. mengkontrol lingkungan yang 4. Pasien masih tampak gelisah
memperberat rasa nyeri: saat 5. L: 10.000 sel/uL
datangnya kunjungan pasien
tampak lebih tenang dan tidak A: masalah nyeri akut dapat di atasi sebagian.
mengeluh nyeri lagi (19.00
WIB) P:
 5. Kolaborasi pemberian 1. mengidentifikasi skala nyeri : skala
analgetik : dokter sudah nyeri
meresepkan obat 2. memfasilitas istirahat dan tidur
analgetik((keterolac 2x30mg) 3. Memonitor keberhasilan terapi
dan sudah di berikan ke komplomenter yang sudah di berikan
pasien (21.00 WIB) 4. mengidentifikasi respon nyeri non
verbal.
5. Kolaborasi pemberian analgetik

No dan Diagnosa Implementasi SOAP

tanggal keperawatan
21 Resiko infeksi Pemberian obat Intravena (I.02065).
septembe (D.0142) b.d
r 2020 penyakit kronis Observasi :
(ca mamae) 1. Mengidentifikasi kemungkinan
alergi,interaksi,dan kontraindikasi
obat. : saat tes ic pasien tidak ada
alergi apapun (09.00 WIB)
2. memverivikasi order obat sesuai
dengan indikasi : obat sudah
benar sama dengan resep. (12.00
WIB)
3. memeriksa tanggal kadaluarsa
obat.: tanggal kadaluarsa obat
masih lama 23 november 2021
(12.00 WIB)
4. Memonitor nilai laboratorium
sebelum pemberian obat.: leukosit
pasien masih 9760 sel/uL (15.00
WIB)
5. Memonitor efek teraputik obat.:
pasien mengatakan tidak ada efek
negatif apapun. (17.00 WIB)
6. Memonitor efeksamping obat :
pasien terlihat tidak adanya efek
samping atau alergi obat (17.00
WIB)
Teraputik.
1. melakukan prinsip enam benar
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dok
umentasi).: sudah di cek dengan
perawat obat sesuai dengan
prinsip 6 benar (12.00 WIB)
2. memastikan ketetapan dan
kepatenan kateter IV.: selang
infus tidak ada bocor dan dapat di
pakai (13.00 WIB)
3. mencampurkan obat ke dalam
S:
1. P: benjolan masih ada di
ketiak sebelah kanan.
Q: pasien mengatakan
masih merasakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk.
R: nyeri pasien masih
berfokus pada benjolan.
S: skala nyeri pasien
masih 5
T: pasien mengatakan
nyeri masih hilang timbul
O:
1. Saat dilakukan isnpeksi
masih ada benjolan.
2. Besar benjolan teraba 3x3
cm
3. Pasien tampak meringis
kesakitan
4. Pasien tampak cemas
5. Leukosit 9760 sel/uL
A: masalah Resiko infeksi
(D.0142) sudah teratasi sebagian.
P:
1. memverivikasi order obat
sesuai dengan indikasi
2. memeriksa tanggal
kadaluarsa obat
3. memastikan ketetapan dan
kepatenan kateter IV
4. memberikan obat IV
dengan kecepatan tepat
5. menjelaskan jenis
obat,alasan pemberian
obat, tindakan yang di
harapkan, dan efek
 kantung,botol. : dilakukan samping sebelum
pemasukan obat (12.25 WIB) pemberian.
4. memberikan obat IV dengan
kecepatan tepat : infus di berikan
20 TPM (09.00 WIB)
5. menempelkan label keterangan
nama obat dan dosis pada wadah
cairan IV. : obat yang di berikan
jelas ( 13.00 WIB)
Edukasi :
1. menjelaskan jenis obat,alasan
pemberian obat, tindakan yang di
harapkan, dan efek samping
sebelum pemberian. : pasien
paham atas alasan pemberian obat
(13.00 WIB)
2. Resiko infeksi 1. memverivikasi order obat sesuai S:
22 (D.0142) b.d dengan indikasi : sudah di cek 1. P: benjolan masih ada di
septembe penyakit kronis dengan perawat obat sesuai ketiak sebelah kanan.
r 2020 (ca mamae) dengan prinsip 6 benar (09.00 Q: pasien mengatakan
WIB) masih merasakan nyeri
2. memeriksa tanggal kadaluarsa seperti di tusuk-tusuk
obat : sudah dilakukan mulai berkurang.
pemeriksaan tanggal kadaluarsa R: nyeri pasien masih
(09.00WIB) berfokus pada benjolan.
3. memastikan ketetapan dan S: skala nyeri pasien
kepatenan kateter IV : sudah masih 4
dilakukan pemasangan obat dann T: pasien mengatakan
tidak ada kebocoran (13.00 WIB) nyeri masih hilang timbul
4. memberikan obat IV dengan O:
kecepatan tepat: obat sudah di 1. Saat dilakukan isnpeksi
lakukan berbarengan dengan masih ada benjolan.
cairan infus 20 tpm (13.00 WIB) 2. Besar benjolan teraba 2x3
5. menjelaskan jenis obat,alasan cm
pemberian obat, tindakan yang di 3. Pasien tampak meringis
harapkan, dan efek samping kesakitan
sebelum pemberian: pasien paham 4. Pasien tampak cemas
atas alasan pemberian 5. Leukosit 10.000 sel/uL
obat(15.00WIB)
A:
Masalah Resiko infeksi (D.0142)
belum teratasi sebagian.

P:

1. melakukan prinsip enam

benar
(pasien,obat,dosis,waktu,r
ute,dokumentasi)
2. memastikan ketetapan dan
 kepatenan kateter IV
3. memberikan obat IV
dengan kecepatan tepat

No Diagnosa keperawatan Implementasi SOAP

1. defisit pengetahuan Eduksi Kesehatan (I.12383). S:
21 tentang (ca mamae) 1. pasien mengatakan tidak
septembe (D.0111) b.d kurang Observasi. mengetahui jika ada
r 2020 terpapar informasi 1. mengidentifikasi kesiapan benjolan.
dan kemampuan 2. Ketidaknya adalah penyakit
menerima informaasi : yang serius.
pasien sudah siap untuk 3. Pasien mengatakan nyeri
menerima infomrasi seperti di tusuk-tusuk dan
(09.00WIB) panas.
O:
Teraputik. 1. Pasien terlihat meringis
1. menyediakan materi dan kesakitan.
media pendidikan 2. Pasien terlihat gelisah
kesehatan: perawat sudah 3. Pasien tampak cemas
menyediakan materi
untuk pasien (12.00WIB)
2. menjadwalkan A: masalah defisit pengetahuan
pendidikan kesehatan tentang (ca mamae) (D.0111) belum
sesuai kesepakatan : teratasi sepenuhnya.
perawat sudah
menjadwalkan penkes P:
(16.00 WIB) 1. mengidentifikasi kesiapan
3. memberikan kesempatan dan kemampuan menerima
bertanya.: pasien bertanya informaasi
apa saja resiko ca mamae 2. menjelaskan faktor risiko
jika di diamkan yang dapat mempengaruhi
(17..00WIB) kesehatan
3. mengajarkan perilaku hidup
Edukasi : bersih dan sehat
1. menjelaskan faktor risiko 4. mengajarkan perilaku hidup
yang dapat bersih dan sehat.
mempengaruhi kesehatan:
perawat menjelaskan
faktor ca mamae yang
lebih serius (17.00)
2. mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat :
pasien paham cara
berprilaku hidup sehat
tentang perawatan ca
mamae (17.00 WIB)
3. mengajarkkan strategi
yang dapat di gunakan
untuk meningkatkan
 perilaku hidup bersih dan
sehat : pasien sudah
paham strategi yang di
berian perawat
defisit pengetahuan 1. mengidentifikasi kesiapan S:
2 tentang (ca mamae) dan kemampuan 1. pasien mengatakan masih
22 (D.0111) b.d kurang menerima informaasi : tidak mengetahui jika
septembe terpapar informasi pasien mendengarkan dan benjolan di ketiaknya adalah
r 2020 dapat paham menerima penyakit serius
informasi. (09.00WIB) 2. pasien mengatakan nyeri
2. menjelaskan faktor risiko masih hilang timbul
yang dapat 3. pasien mengatakan nyeri
mempengaruhi kesehatan: masih seperti di tusuk-tusuk
pasien sudah paham dan panas.
ketika perawat O:
menjelaskan faktor 1. pasien mengatakan nyeri
resiko.(15.00 WIB) masih seperti di tusuk-tusuk
3. mengajarkan perilaku dan panas.
hidup bersih dan sehat: 2. Pasien terlihat masi gelisah.
pasien mulai berprilaku 3. Pasien masih tampak cemas.
hidup sehat (19.00WIB)
4. mengajarkan perilaku P:
hidup bersih dan sehat: 1. mengajarkan perilaku hidup
pasien dapat paham atas bersih dan sehat
perilaku hidup sehat 2. mengajarkan perilaku hidup
(21.00WIB) bersih dan sehat