FORMATPENGKAJIANKEPERAWATANMEDIKALBEDAH

A. PENGKAJIAN

Pengkajiantgl : 01 November 2021 Jam : 14.30

TanggalMRS : 01 November 2021 NO.RM :xxxx
Ruang/Kelas : Poliklinik penyakit dalam Dx.Masuk : DM
Dokteryangmerawat: dr.Deni dr,Sp.PD

Nama : tn m
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : jl. Kertamukti
RiwayatSakitdanKese

Keluhanutama:

Riwayatpenyakitsaatini:
Pasien mengeluh
demam dari kemarin, mual, badan lemas,sering merasa haus, gula darah tinggi

Penyakityangpernah diderita:
hatan

-
Riwayatpenyakitkeluarga: -
Riwayatalergi: 🌕ya tidak Jelaskan:
PemeriksaanFisik
KeadaanUmum:baik sedang 🌕 lemah Kesadaran:
Tandavital TD:140/80 mmHg Nadi: 80x/mnt Suhu:36,8ºC RR:22x/mnt
Polanafas irama: Teratur 🌕Tidakteratur
🌕Dispnoe 🌕Kusmaul 🌕CeyneStokesLain-lain:
Pernafasan

Jenis
Suaranafas: verikuler 🌕Stridor 🌕Wheezing 🌕Ronchi Lain-lain:
Sesaknafas 🌕Ya Tidak🌕Batuk🌕Ya 🌕Tidak
Masalah:

🌕Ireguler 🌕Ya
Kardiovask

Iramajantung: Reguler S1/S2tunggal

🌕TidakNyeridada: 🌕Ya Tidak
Bunyijantung: Normal 🌕Murmur 🌕Gallop lain-
uler

lainCRT: <3 dt🌕>3 dt

Akral: Hangat 🌕 Panas🌕Dinginkering🌕Dinginbasah
 Masalah:

GCS Eye: 3 Verbal:4 Motorik:6 Total:13

Refleksfisiologis:patella 🌕triceps 🌕biceps lain-lain:Reflekspatologis:
Persyarafan

🌕babinsky 🌕budzinsky 🌕kernig lain-lain:Lain-lain:

Istirahat/tidur:4 - 6 jam/hariGangguan tidur: tidak bisa tidur karena merasakan nyeri
Masalah:

Penglihatan(mata)
Pupil :Isokor 🌕Anisokor 🌕Lain-
lain:Sclera/Konjungtiva :🌕Anemis 🌕Ikterus 🌕Lain-lain:
Pendengaran/Telinga :
Gangguanpendengaran: 🌕YaTidak Jelaskan:
Penciuman(Hidung)
Bentuk :Normal 🌕Tidak
Jelaskan:GangguanPenciuman :Ya 🌕TidakJelaskan:
Penginderaan

Masalah:

Kebersihan: Bersih 🌕Kotor

Perkemihan

Urin: 600 Jumlah: 1200 cc/hr Warna : kuning Bau: - Alatbantu(kateter, danlain-lain): -
Kandungkencing:Membesar 🌕Ya Tidak., Nyeritekan🌕 YaTidakGangguan:
🌕Anuria 🌕Oliguri 🌕Retensi🌕Nokturia 🌕InkontinensiaLain-lain:

Masalah:
 Nafsumakan: 🌕BaikMenurun Frekuensi: 80x/hari
Porsimakan: 🌕HabisTidakKet: tidak nafsu makan
Diet : -
Minum:1.100cc/hari Jenis: air putih
MulutdanTenggorokan
Mulut: Bersih 🌕Kotor 🌕Berbau
Mukosa 🌕Lembab Kering 🌕Stomatitis
Pencern

🌕Nyeritelan 🌕Kesulitanmenelan
aan

Tenggorokan
🌕Pembesarantonsil 🌕Lain-lain:
Abdomen 🌕Tegang Kembung 🌕Ascites 🌕Nyeri tekan,
lokasi:Peristaltik : 30x/mnt
Pembesaranhepar 🌕Ya TidakPembesaran., lien🌕Ya 🌕Tidak
Buangairbesar : >3 x/hari Teratur : 🌕Ya Tidak
Konsistensi Bau: - Warna: kuning Lain-lain: -
Masalah:

Kemampuanpergerakansendi: Bebas 🌕TerbatasKekuatan otot:

Muskuloskeletal/Int

Kulit
Warnakulit: 🌕Ikterus 🌕Sianotik 🌕Kemerahan Pucat 🌕Hiperpigmentasi
Turgor:Baik 🌕Sedang 🌕Jelek
Odema:🌕Ada Tidakada Lokasi
egumen

Luka 🌕Ada Tidakada Lokasi

Tandainfeksiluka 🌕Ada Tidakada
Yangditemukan:kalor/dolor/tumor/Nyeri/FungsiolesaLain-lain:

Masalah:

PembesaranTyroid 🌕Ya Tidak

Hiperglikemia 🌕Ya TidakHipoglikemia 🌕Ya Tidak
🌕Ya 🌕Ya
Endokrin

Lukagangren TidakPus Tidak

Masalah:

Mandi: Sendiri Sikat gigi :sendiri Keramas: - Memotongkuku : potong kuku sendiri
Gantipakaian:sendiri
Person
alHigi
ene

Masalah:
 Orangyangpalingdekat:suami
Psiko-sosio-spiritual
Hubungandengantemandanlingkungan: baik
Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain:

Masalah:

Terapi Radiologi/USG Pemeriksaan Penunjang

Obat :
Terapi insulin 10 iu
Ceftriaxon 2x 2gr
Pct 3x500mg
Ondan 3x8mg
Omz 2x4 gr
 A. Analisa Data

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds : Hipertermia Proses penyakit
- Klien mengatakan
demam dari hari (D.0130)
kemarin, dan mual
Ds :
- klien tampak menggigil
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 111x/mnt
Suhu : 38,6 ºC
RR: 24x/mnt

2 Ds : Ketidakstabilan kadar Ketidaktepatan

- Pasien mengatakan glukosa darah pemantauan glukosa
badan lemas (D.0038) darah
- Pasien mengatkan sering
merasa haus
Ds :
- (Gula darah 334)
- Klien tampak Lemas
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 111x/mnt
Suhu : 38,6 ºC
RR: 24x/mnt

B. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit d.d klien demam sejak hari
kemarin (D.0130)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Ketidaktepatan
pemantauan glukosa darahd.d klien mengatakan Pasien mengatakan badan
lemas Pasien mengatkan sering merasa haus (D0019)
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama pasien : Ny. ZNo Rm: 148336
Diagnosa Medis: DM Ruang : poliklinik penyakit dalam

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan (PES) Hasil
02/11/21 Hipertermia Setelah dilakukan Observasi 1. untuk
15.30 berhubungan dengan tindakan keperawatan - identifikasi mengidentifikas
proses penyakit d.d selama 1x24 jam penyebab i penyebab
klien demam sejak diharapkan hipertermia hipertermi hipertermi
harikemarin (D.0130) menurun dengan kriteria - monitor suhu 2. untuk
hasil : tubuh memonitor
1. Mengigil Teraupetik suhu tubuh
menurun - sediakan 3. untuk
2. Pucat menurun lingkungan memberikan
3. Hipoksia yang sejuk cairan oral
menurun - berikan cairan 4. untuk
oral menganjurkan
(L.14134) - lakukan tirah baring
pendinginan 5. untukkolaborasi
eksternal pemberian
Edukasi cairan elektrolit
- anjurkan tirah intravena(Sanm
baring ol 3x1, Vometa
Kolaborasi 3x1
- kolaborasi Pantoprazol
pemberian 2x1)
cairan
elektrolit
intravena(San
mol 3x1,
Vometa
3x1Pantoprazo
l 2x1)

Manajemen
hipertermia
(I.15506)
02/11/10 Setelah dilakukan Observasi :
15.30 tindakan keperawatan - Identifikasi
selama 1 x 24 jam maka kemungkinan
ketidakstabilan gula penyebab
darah membaik hiperglikemia
KH : - Monitor tanda
1. Kestabilan kadar dan gejala
glukosa darah perglikemia
membaik Terapeutik :
2. Tingkat - Berikan asupan
 pengetahuan cairan oral
meningkat Edukasi :
- Ajurkan
kepatuhan
terhadap diet
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
insulin 10 Iu
Edukasi
- program
pengobatan
Observasi :
- Identifikasi
pengobatan
yang
direkomendasi
Terapeutik :
- Berikan
dukungan
untuk
menjalani
program
pengobatan
dengan baik
dan benar
Edukasi:
- Jelaskan
mamfaat dan
efek samping
pengobatan
- Anjurkan
mengosomsi
obat
(Ceftriaxon 2x
2gr, Pct
3x500mg
,Ondan 3x8mg
Omz 2x4 gr)

D. Catatan Perkembangan Keperawatan

Nama pasien : Ny. Y No Rm:055000

Diagnosa Medis : Febris Ruang :poliklinik penyakit dalam
Tgl/jam No.Dx implementasi Evaluasi paraf
02/11/21 1 Kolaborasi : S:
15.30 - kolaborasi pemberian cairan - Pasien
elektrolit intravena(Sanmol mengatakan
3x1, Vometa 3x1 demam sejak
Pantoprazol 2x1) hari kemari
O:
 - klien sudah
tampak tidak
menggigil lagi
TD: 140/80 mmHg
Nadi:901x/mnt
Suhu : 36,6 ºC
RR: 24x/mnt

A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan

02/11/21 2 Edukasi : S:
15.30 - Anjurkan mengosomsi obat - Pasien
(Ceftriaxon 2x 2gr, Pct mengatakan
3x500mg ,Ondan 3x8mg Omz badan lemas
2x4 gr) - Pasien
mengatkan
sering merasa
haus
(Gula darah 205)

O:
- Klien sudah
tampak tidak
lemas dan
terlihat lebih
segar
A : Masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan