15

15
 16

PENGKAJIAN

Jam :09..45

Pengkajian tgl : 05 november 2021 NO. RM : xxx

Tanggal MRS : 05 november 2021 Dx. Masuk :CKD

Ruang/Kelas : poliklinnik Dokter yang merawat:

dr. sharil Sp PD

Identitas Nama :Ny M. Jenis Kelamin :Perempuan

Umur : 62T ahun Status Perkawinan : kawin

Agama : Islam Penanggung Biaya : umum

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IIRTTTTTTTTTTSuku/Bangsa : Betawi

Alamat : Jl Ketapang, Cipondoh Tangerang

 17

Keluhanutama :

Pasienmengeluhsesak1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit saat ini :

Ny M datang ke UGD RSUD Kota Tangerang pada tanggal 7 Maret 2020

pukul 23.30 WIB dengan diagnosa medis CKD Stage V mengeluh sesak 1 minggu
yang lalu, pasien mengatakan nafasnya lebih enak ketika duduk. lemas seluruh badan,
ada mual, tidak ada muntah, nafsu makan menurun,BB turun 7 kg,BB sebelum sakit:
55 kg, BB sesudah sakit: 48 kg Tinggi Badan: 160 cm IMT: 18,75 ( kurus).

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

DM 10 Tahun yang lalu, tapi tidak kontrol dan minum obat rutin

Hipertensi

Riwayat penyakitkeluarga :

Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada dalam keluarga yang mengidap

Penyakit seperti pasien

Riwayat alergi: ya ●tidak Jelaskan :

PemeriksaanFisik

Keadaan Umum:  baik O sedang ● lemah Kesadaran: compos mentis

Tanda vital TD: 160/90 mmHg Nadi: 92 x/mntSuhu : 37 ºC

RR: 29 x/mnt
 18

Pola nafas irama: Teratur ●Tidak teratur

Jenis ●Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Suaranafas:

vesikuler  Stridor  Wheezing ●Ronchi

Sesaknafas ●Ya Tidak ●Batuk●Ya Tidak

Pernafasan

Irama napas takipnea, mengunakan otot bantu napas, saa tekspirasi memanjang

Terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm

Irama jantung: ●Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada: Ya ●Tidak

Bunyijantung: ● Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT

o < 3 dt > 3 dt

Akral: ● Hangat Dingin  Dingin kering 

Dingin basah
Kardiovaskuler
rsyarafan
Pe

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik: 6

Total:15
 19

Refleksfisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Reflekspatologis: babinsky budzinsky kernig lain-lain:

Lain-lain:

Istirahat / tidur: 6-8 jam/hari Gangguantidur: tidakada

Penglihatan (mata)

Pupil :●Isokor Anisokor  Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus  Lain-lain:

Lain-lain : tidakada

Pendengaran/Telinga :

Gangguan pendengaran :  Ya ● Tidak Jelaskan: dapat mendengar dengan

jelas

Lain-lain :

Penciuman (Hidung)

Bentuk : ● Normal Tidak

Jelaskan:dapatmembedakanbau
Penginderaan

GangguanPenciuman : Ya ●Tidak Jelaskan:

Lain-lain
 20

Kebersihan: ● Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 1000 cc/hr Warna: kuning Bau: tidakmenyengat

Alat Bantu:

• kateter, dan lain-lain

Kandung kencing: Membesar  Ya ●Tidak

Nyeri tekan  Ya ●Tidak

Perkemihan

• Oliguri:  AnuriaRetensi

Nokturia Inkontinensia ●Lain-lain:tidakada

 21

Nafsu makan:  Baik ● Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis ●Tidak Ket:makan 3 sendok

Diet : makan lunak

Minum : 500 cc/hari Jenis: air putih

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: ● Bersih  Kotor  Berbau

Mukosa  Lembab ●Kering  Stomatitis

Tenggorokan  Nyeri telan ●Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:tidak ada

Abdomen :

• Kembung  Tegang  Ascites Nyeritekan,

lokasi:seluruhlapanganperut

Peristaltik 35 x/mnt

Pembesaran hepar  Ya ●Tidak

Pembesaran lien  Ya ●Tidak

Buang air besar 1x/hari Teratur:●Ya  Tidak

Konsistensi Bau: amis Warna:kuning

Lain-lain:lendir
Pencernaan
 22

Kemampuan pergerakan sendi: ● Bebas  Terbatas

Kekuatan Otot: 5 5

5 5

Kulit

Warna kulit:  Ikterus ● pucat  Kemerahan sianosis

 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik ● jelek ( kurang elastis)sedang

Odema: Tidak ada ●ada Lokasi: Kedua kaki

Luka  Ada ●Tidakada Lokasi

Tanda infeksiluka Ada Tidakada ygditemukan:

Muskuloskeletal/ Integumen

kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Lain-lain :tidakada

PembesaranTyroid Ya ●Tidak

Hiperglikemia Ya ●Tidak Hipoglikemia Ya Tidak

Endokrin

Luka gangren Ya ●Tidak Pus Ya Tidak

Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari

Personal

Keramas : 2x seminggu Memotong kuku: 1x sebulan

Higiene

Gantipakaian : 2x sehari
 23

Masalah: tidakada

Orang yang paling dekat:Suami

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik ( anggotakelompokpengajian

Psiko-sosio-spiritual

RW )

Kegiatan ibadah: sholat 5 waktu

Lain-lain :

Laboratorium

DarahRutin:07-3-2020
Hemoglobin 7,5** g/dl 12,0 – 15,0
Hematokrit 22 % 35 – 49
Eritrosit 2,47 10^6/µL 4,00 – 5,40
Leukosit 19,0** 10^3/µL 4,5 – 11,5
Trombosit 302 10^3/µL 150 – 450
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 1–3
Neutrofil 92 % 50 – 70
Pemeriksaanpenunjang

Limfosit 5 % 20 – 40
Monosit 3 % 2–8

Elektrolit Darah: 7-03-2020

Natrium 131** mmol/l 135 – 145
Kalium 6,9** mmol/l 3,5 – 5,5
Klorida (Cl) 103 mmol/l 96 – 106
Kalsium Ion 0,99 mmol/l MRR
++
(Ca )
Ureum 375** mg/dl 14,9 – 40,1
Kreatinin 9,6** mg/dl 0,73 – 1,18
Albumin 2,9** g/dl 3,5 – 5,2
 24

EKG : dalambatas normal

Radiologi/ USG, dll RO Thorax :Kesan Elongasio dan atherosklerosis aorta. Tidak tampak kardiomegali. Tidak
tampak infiltrat paru.

Captopril extra 25 mg di IGD

Ranitidin 25 mg di IGD
Ca gluconas 1 ampul
Insulin 10 unit ( dalam D40 % 2 flash )
Ondansentron 8 mg extra di igd
Terapi:

Therapy Rutin :
Asam folat 3 x 1 tablet
Bicarbonat 3 x 1 tablet
Osteocal 3 x 1 tablet
Ceftriaxone 2 x 2 gram

I. Analisa Data.
No. Data Problem Etiologi
1. Ds: Gangguan pertuaran Ketidak seimbangan
1. Pasien mengatakan gas. (D.0003) ventilasi-perfusi
sesak.
2. Pasien mengatakan
lemas seluruh
badan.
3. Pasien mengatakan
jika duduk nafasnya
terasa ringan.
4. Pasien mengatakan
batuk
Do:
1. Suara nafas pasien
terdengar ronchi.
2. Pasien terlihat
batuk-batuk.
3. Nafas pasien
dispnoe ( takipnea)
4. Pasien terlihat
lemah.
5. Pasien terpasang
oksigen nasal kanul
1 Pm.
 25

6. TTV:
1. RR: 29x/menit.
7. PCO2 meningkat
8. AGD: 6,30.

2. Ds: Defisit nutrisi Faktor psikologis

1. Pasien mengatakan (D.0019) (keengganan untuk
lemas seluruh tubuh. makan)
2. Pasien mengatakan
mual.
3. Pasien mengatakan
nafsu makan
menurun.
4. Pasien mengatakan
menghabiskan
makanan 3 sendok
Do:
1. Pasien terlihat lemas
seluruh tubuh badan.
2. BB pasien turun 7kg
BB sebelum sakit
55Kg
BB sesudah sakit
48kg
3. Nafsu makan pasien
terlihat menurun dan
menghabiskan
makan 3 sendok
saja.
4. IMT: 18,75 (kurus)
3. Ds: Penurunan curah Perubahan frekuensi
1. Pasien mengatakan jantung (D.0008) jantung.
lemas satu badan.
2. Pasien mengatakan
mual.
Do:
1. Keadaan umum
pasein: lemah.
2. Pasien terlihat
lemas.
3. TTV:
TD: 160/90 mmHg
N: 92x/menit.
RR:29x/menit.

4. Ds: Intoleransi aktivitas Kelemahan.

1. Pasien mengatakan (D.0056)
lemas satu badan.
Do:
1. Pasien terlihat lemas
 26

II. Diagnosa keperawatan.

1. Gangguan petukaran gas b.d Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi d.d sesak
nafas RR: 29x/menit.
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan) d.d BB pasien
menurun 7kg , BB awal 55kg BB sekarang 48kg dan menghabiskan makanan
3 sendok dari 1 porsi.
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung d.d tekanan dara
pasien 160/90 mmHg
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d pasien mengatakan lemas seluruh tubuh.
III. Rencana keperawatan.
Nama pasien : Ny. M Nama Mahasiswa
: Friski Handayani
Ruang : R. cendana 2 NPM
: 171030100092
No.M.R. : 152581

No diagnosa Tujuan dan kriteria hasil. Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi 1. Untuk Monitor
petukaran gas keperawatan selama 3x24 (I.01014): frekuensi, irama,
b.d Ketidak jam telah teratasi di Obeservasi : kedalaman dan
seimbangan harapkan membaik 1. Monitor frekuensi, upaya nafas.
ventilasi- Pertukaran gas (L.01003). irama, kedalaman 2. Untuk Monitor pola
perfusi d.d 1. Dispnea (2) dan upaya nafas. nafas (takipnea).
sesak nafas 2. Bunyi nafas 2. Monitor pola nafas 3. Untuk Monitor
RR: tambahan (2) (takipnea). kemampuan
29x/menit. 3. PCO2 : (4) 3. Monitor batukefektif.
4. PO2 (4) kemampuan batuk 4. Auskultasi
5. Pola nafas (4) efektif. bunyinafas
4. meaauskultasi bunyi 5. Untuk Monitor nilai
nafas AGD
5. Memonitor nilai Terapeutik :
AGD 1. Untuk Atur interval
Terapeutik : pemantauan
1. Atur interval respirasi sesuai
pemantauan kondisi pasien.
respirasi sesuai 2. Untuk
kondisi pasien. Dokumentasikan
2. Dokumentasikan hasil pemantauan.
hasil pemantauan. Edukasi:
Edukasi: 1. Untuk Jelaskan
1. Jelaskan tujuan dan tujuan dan prosedur
prosedur pemantauan.
pemantauan.

Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi 1. Untuk Identifikasi
ktor psikologis keperawatan selama 3x24 (I.03.119) status nutrisi.
 27

keengganan untuk jam di harapkan membaik : Observasi : 2. Untuk Identifikasi

akan) d.d BB Status nutrisi (L.03030): 1. Identifikasi status alergi dan
asien menurun 7kg , 1. Verbalisasi keinginan nutrisi. intoleransi
B awal 55kg BB untuk untuk 2. Identifikasi alergi makanan.
ekarang 48kg dan meningkatkan dan intoleransi 3. Untuk Identifikasi
enghabiskan nutrisi.(4) makanan. makanan yang di
akanan 3 sendok 2. Pengetahuan tentang 3. Identifikasi sukai.
ari 1 porsi. pilihan makanan makanan yang di 4. Untuk Identifikasi
yang sehat.(5) sukai. kebutuhan kalori
3. Pengetahuan tentang 4. Identifikasi dan jenis nutrien
standar asupan nutrisi kebutuhan kalori 5. Untuk Monitor
yang tepat.(4) dan jenis nutrien asupan makanan.
4. Makanan dan 5. Monitor asupan 6. Untuk Monitor berat
minuman sesuai makanan. badan
dengan tujuan 6. Monitor berat badan Teraputik :
kesehatan.(5) Teraputik : 1. Untuk Fasilitas
5. Frekuesni 1. Fasilitas menentukann
makan(4.cukupmemb menentukann pedoman diet.
aik) pedoman diet. 2. Untuk Sajikan
6. Nafsu makan(5 2. Sajikan makanan makanan secara
membaik). secara menarik dan menarik dan suhu
suhu yang sesuai yang sesuai
3. Berikan makanan 3. Untuk Berikan
tinggi serat untuk makanan tinggi
mencegah serat untuk
konstipasi. mencegah
4. Berikan makanan konstipasi.
tinggi kalori dan 4. Untuk Berikan
tinggi protein. makanan tinggi
Edukasi. kalori dan tinggi
1. Anjurkan posisi protein.
duduk Edukasi.
Kolaborasi. 1. Anjurkan posisi
1. Kolaborasi dengan duduk
ahli gizi untuk Kolaborasi.
menentukan jumlah
kalori dan jenis 1. Kolaborasi dengan
nutrien yang di ahli gizi untuk
butuhkan. menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang di
butuhkan.
enurunan curah Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital (I. 1. Untuk Monitor
ntung b.d keperawatan 3x24 jam di 02060) tekanan darah.
erubahan frekuensi harapkan masalah membaik: Observasi : 2. Untuk Monitor nadi
ntung d.d tekanan Curah jantung (L.02008). 1. Monitor tekanan (frekuensi)
ara pasien 160/90 1. Kekuatan nadi perifer darah. 3. Untuk Monitor
mHg (3) 2. Monitor nadi pernasional
2. Lelah (2.cukup (frekuensi) 4. Untuk Identifikasi
meningkat) 3. Monitor pernasional penyebab perubahan
 28

3. Distensi vena 4. Identifikasi perubahan tanda

juguralis (3) penyebab perubahan vital.
perubahan tanda Teraputik
vital. 1. Untuk Atur interval
Teraputik pemantauan sesuai
1. Atur interval kondisi pasien.
pemantauan sesuai 2. Dokumentasi hasil
kondisi pasien. pemantauan.
2. Dokumentasi hasil
pemantauan.
ntoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi 1. Untuk Identifkasi
d kelemahan d.d keperawatan selama 1x24 (I.05178) gangguan fungsi
asien mengatakan jam di harapkan masalah Observasi tubuh yang
mas seluruh tubuh. membaik: 1. Identifkasi mengakibatkan
1. Kemudahan dalam gangguan fungsi kelelahan.
melakukan aktivtas tubuh yang 2. Untuk Monitor
sehari-hari(4) mengakibatkan kelahan fisik dan
2. Kekuatan tubuh kelelahan. emosional.
bagian atas (4) 2. Monitor kelahan Terapeutik.
3. Kekuatan bagian fisik dan emosional. 1. Untuk Sediakan
tubuh bawah (4) Terapeutik. lingkungan nyaman
4. Keluhan kelelahan 1. Sediakan dan rendah
(4) lingkungan nyaman stimulus(kunjungan)
5. Perasaan lemah (4) dan rendah .
stimulus(kunjungan) 2. Untuk Lakukan
. latihan rentang
2. Lakukan latihan gerak pasif dan
rentang gerak pasif aktif.
dan aktif. 3. Untuk Berikan
3. Berikan aktivitas aktivitas distraksi
distraksi yang yang menenangkan
menenangkan 4. Untuk Fasilitasi
4. Fasilitasi duduk di duduk di sisi tempat
sisi tempat tidur. tidur.

. Implementasi keperawatan

Tanggal dan jam No . dx Implementasi SOAP

7 maret 2021 1. Gangguan 1 Memonitor S:
1. 09.00 petukaran gas frekuensi, irama, 1. Pasien mengatakan
WIB b.d Ketidak kedalaman dan masih sesak.
seimbangan upaya nafas. : nafas 2. Pasien mengatakan
ventilasi- pasien masih masih lemas.
2. 12.00 perfusi d.d sesak,irama nafas 3. Pasien mengatakan
WIB sesak nafas pasien saat tiduran atau
RR: cepat(takipneu) duduk nafas nya
29x/menit. 2 Memonitor pola sudah terasa lega
3. 19.00 nafas (takipnea) : sedikit.
 29

WIB pasien sudah di 4. Pasien mengatakan

ajarkan teknik nafas masih batuk.
dalam. O:
3 Memonitor 1. Suara nafas masih
kemampuan batuk terdengan ronchi.
efektif: perawat 2. Pasien sudah masih
sudah mengajarkan terlihat batuk-batuk
pasien untuk 3. Nafas pasien masih
melakukan batuk dispnoe(takipnea)
efektif. 4. Pasien sudah tidak
terlihat lemah.
5. Pasien masih
terpasang nasal
kanul.
6. TTV:
1. RR: 23x/menit
7. PCO 2 menurun

A: Masalah Gangguan
petukaran gas b.d Ketidak
seimbangan ventilasi-
perfusi d.d sesak nafas
sudah teratasi sebagian.

P:
1. mengauskultasi
bunyi nafas
2. Memonitor nilai
AGD

7 maret 2021. 2.Defisit nutrisi b.d 1. Mengidentifikasi S:

1. 09.00 faktor psikologis status nutrisi. 1. Pasien mengatakan
WIB (keengganan untuk 2. Mengidentifikasi sudah tidak lemas
makan) d.d BB alergi dan lagi.
pasien menurun 7kg , intoleransi makanan. 2. Pasien sudah tidak
BB awal 55kg BB 3. Mengidentifikasi mual.
2. 15.00 sekarang 48kg dan makanan yang di 3. Pasien mengatakan
WIB menghabiskan sukai. nafsu masih
makanan 3 sendok 4. Mengidentifikasi menurun
3. 18.00 dari 1 porsi. kebutuhan kalori 4. Pasien mengatakan
WIB dan jenis nutrien menghabiskan
5. Memonitor asupan makanan 4 sendok
4. 20.00 makanan. porsi penuh.
WIB O:
1. Pasien pasien sudah
5. 09.00 tidak terlihat lemas.
WIB 2. BB pasien naik 8kg
BB sakit 48kg
menjadi naik 56kg
 30

3. Nafsu makan pasien

terlihat meningkat
dan menghabiskan
1 porsi penuh.
A:
masalah Defisit nutrisi b.d
faktor psikologis
(keengganan untuk makan)
sudah teratasi sebagian.

P:
1. Monitor berat
badan
2. Fasilitas
menentukann
pedoman diet.
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi.

7 maret 3. Penurunan 1. Memonitor tekanan S:

2021 curah jantung darah. 1. Pasien mengaatakan
1. 09.00 b.d perubahan 2. Memonitor nadi masih lemas
WIB frekuensi (frekuensi) 2. Pasien mengatakan
jantung d.d 3. Memonitor masih mual
2. 13.00 tekanan dara pernasional O:
WIB pasien 160/90 1. Keadaan umum
mmHg pasin: lemah
3. 21.00 2. Pasien terlihat
WIB masih lemas.
3. TTV
TD :150/90mmHg
N: 92x/menit.
RR: 25x/menit
A:
masalah Penurunan curah
jantung b.d perubahan
frekuensi jantung belum
teratasi sepenuhnya.

P:
1. Identifikasi
penyebab
perubahan
perubahan tanda
vital.
 31

7 maret 2021 4. Intoleransi 1. Mengidentifkasi S:

1. 09.00 aktivitas b.d gangguan fungsi 1. pasien mengatakan
2. 11.00 kelemahan tubuh yang lemas lagi
WIB d.d pasien mengakibatkan O:
3. 11.00 mengatakan kelelahan. pasien terlihat sudah tidak
WIB lemas seluruh 2. Memonitor kelahan lemas.
4. 20.00 tubuh. fisik dan emosional.
WIB 3. menyediakan A:
5. 20.00 lingkungan nyaman Masalah Intoleransi
WIB dan rendah aktivitas b.d kelemahan
stimulus(kunjungan) sudah teratasi sepenuhnya.
4 memberikan
aktivitas distraksi P:
yang menenangkan Tidak ada keluhan lain.
5 memfasilitasi duduk
di sisi tempat tidur.

nggal dan jam No. Diagnosa Implementasi SOAP

keperawatan
8 maret 2021 1. Gangguan 1 mengauskultasi S:
1. 09.00 WIB petukaran gas bunyi nafas. 1. Pasien mengatakan
15.00 WIB b.d Ketidak 2 Memonitor nilai sudah tidak sesak.
seimbangan AGD. 2. Pasien mengatakan
ventilasi- sudah tidak lemas
2. 18.50 WIB perfusi lagi.
3. Pasien mengatakan
saat tiduran atau
duduk nafas nya
sudah terasa lega.
4. Pasien mengatakan
sudah tidak batuk
O:
1. Suara nafas sudah
tidak terdengan
ronchi.
2. Pasien sudah tidak
terlihat batuk-batuk
3. Nafas pasien sudah
tidak
dispnoe(takipnea)
4. Pasien sudah tidak
terlihat lemah.
5. Pasien sudah tidak
terpasang nasal
kanul.
6. TTV:
 32

2. RR: 20x/menit
7. PCO 2 menurun

A: Masalah Gangguan
petukaran gas b.d Ketidak
seimbangan ventilasi-
perfusi d.d sesak nafas
sudah teratasi sebagian.

P:
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien.
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan

8 maret 2021 2.Defisit nutrisi b.d 1. memonitor berat S:

faktor psikologis badan. 1. Pasien mengatakan
1. 09.00 WIB (keengganan untuk 2. Memfasilitas masih lemas lagi.
makan) menentukan 2. Pasien masih mual.
pedoman diet. 3. Pasien mengatakan
2. 13.00 WIB 3. menyajikan nafsu masih
makanan secara menurun
menarik dan suhu 4. Pasien mengatakan
3. 15.00 WIB yang sesuai menghabiskan
4. memberikan makanan 4 sendok
makanan tinggi porsi penuh.
serat untuk O:
mencegah 1. Pasien pasien masih
konstipasi. terlihat lemas.
2. BB pasien naik 2kg
dari 48kg menjadi
50kg
3. Nafsu makan pasien
terlihat meningkat
sedikit demi sedikit
A:
masalah Defisit nutrisi b.d
faktor psikologis
(keengganan untuk makan)
sudah teratasi sebagian

P:
1. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein.

2. Anjurkan posisi
 33

duduk

3. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang di
butuhkan.
8 maret 2021 2. Penurunan 1. mengidentifikasi S:
1. 09.00 WIB curah jantung penyebab 1. Pasien mengaatakan
,15.00 WIB b.d perubahan perubahan masih lemas
,19.00 WIB frekuensi perubahan tanda 2. Pasien mengatakan
jantung vital. masih mual
O:
1. Keadaan umum
pasin: lemah
2. Pasien terlihat
masih lemas.
3. TTV
TD :150/90mmHg
N: 92x/menit.
RR: 25x/menit
A:
masalah Penurunan curah
jantung b.d perubahan
frekuensi jantung belum
teratasi sepenuhnya.

P:
1. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien.
2. Dokumentasi hasil
pemantauan

Tanggal dan jam No diagnosa Implementasi SOAP

9 maret 1. Gangguan 1 Atur S:
2021 petukaran interval 1. Pasien
1. 09.00 gas b.d pemantaua mengatakan
WIB Ketidak n respirasi sudah tidak
2. 15.00 seimbangan sesuai sesak.
WIB ventilasi- kondisi 2. Pasien
3. 20.00 perfusi pasien. mengatakan
WIB 2 Dokumenta sudah tidak
 34

sikan hasil lemas lagi.

pemantaua 3. Pasien
n mengatakan
saat tiduran
atau duduk
nafas nya
sudah terasa
lega.
4. Pasien
mengatakan
sudah tidak
batuk
O:
1. Suara nafas
sudah tidak
terdengan
ronchi.
2. Pasien sudah
tidak terlihat
batuk-batuk
3. Nafas pasien
sudah tidak
dispnoe(takip
nea)
4. Pasien sudah
tidak terlihat
lemah.
5. Pasien sudah
tidak
terpasang
nasal kanul.
6. TTV:
3. RR:
20x/menit
7. PCO 2
menurun

A: Masalah
Gangguan petukaran
gas b.d Ketidak
seimbangan
ventilasi-perfusi d.d
sesak nafas sudah
teratasi sepenuhnya.

P: pasien pulang

9 maret 2021 Defisit nutrisi b.d 4. Berikan S:

faktor psikologis makanan 1. Pasien
 35

1. 09.50 (keengganan untuk tinggi kalori mengatakan

WIB makan dan tinggi sudah tidak
2. 15.00 protein. lemas lagi.
WIB 2. Pasien sudah
3. 19.00 5. Anjurkan tidak mual.
WIB posisi duduk 3. Pasien
mengatakan
6. Kolaborasi nafsu makan
dengan ahli sudah
gizi untuk meningkat.
menentukan 4. Pasien
jumlah kalori mengatakan
dan jenis menghabiska
nutrien yang di n makanan 1
butuhkan. porsi penuh
O:
1. Pasien pasien
masih sudah
tidak lemas
4. BB pasien
naik 5kg dari
48kg menjadi
53kg
5. Nafsu makan
pasien
terlihat
meningkat.
A:
masalah Defisit
nutrisi b.d faktor
psikologis
(keengganan untuk
makan) sudah
teratasi sepenuhnya.

P: pasien pulang

Penurunan curah 1. Atur interval S:

9maret 2021 jantung b.d pemantauan 1. Pasien
1. 09.00 WIB perubahan frekuensi sesuai kondisi mengaatakan
& 12.00 WIB jantung pasien. : pasien sudah tidak
& 15.00 WIB sudah merasa lemas lagi.
& 21.00 WIB nyaman. 3. Pasien
2. 22.00 WIB 2. Dokumentasi mengatakan
& 09.00 hasil sudah tidak
pemantauan: mual
1. Pasien O:
sudah 1. Keadaan
tampak umum pasin:
tidak mual segar
 36

lagi. 2. Pasien
2. Pasien terlihat sudah
mengataka tidak lemas
n sudah 3. TTV
tidak lemas TD
lagi :120/90mmH
g
N: 92x/menit.
RR:
20x/menit
A:
masalah Penurunan
curah jantung b.d
perubahan frekuensi
jantung belum
teratasi sepenuhnya.

P: pasien pulang.
37
 38

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP Ca Mamae

Diajukan sebagai salah satu syarat

Untuk menyelesaikan program sarjana(S1)

Jurusan keperawatan

Dosen pengampu : Ns.Ratih Ratumas, S.Kep.,M.kes

Di susun oleh :

Friski handayani

171030100092

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 39

A. Pengertian

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe)
ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-
paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005, hal : 39-40)

Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh
yang berubah menjadi ganas. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-
8-2005, sumber : Harianto, dkk)

B. Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko
pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

1. Tinggi melebihi 170 cm

Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena
pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur
genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.

2. Masa reproduksi yang relatif panjang.

1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.

2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)

3. Wanita yang belum mempunyai anak

Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita
yang sudah punya anak.

4. Kehamilan dan menyusui.

Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.

5. Wanita gemuk

Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.

6. Preparat hormon estrogen

 40

Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.

7. Faktor genetik

Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 – 3 x lebih besar pada wanita yang
ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-
46)

C. Anatomi fisiologi

1. Anatomi payudara

Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus, sinus
laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih
75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan
medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.

2. Fisiologi payudara

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama

ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke
klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang
diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan
timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari
kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan
tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri
sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu
pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara
menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh
duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
(Samsuhidajat, 1997, hal : 534-535)

D. Insiden
 41

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia
adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker
hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima
besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan
kanker nasofaring (Anaonim, 2004).

Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir
menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2
tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00,
Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk).

E. Patofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung pada jaringan
payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit
payudara ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah masa
menopause (postmenopause). Respon dan prognosis penanganannya berbeda dengan
berbagai penyakit berbahaya lainnya.

Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung reseptor

yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen.
Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara normal atau dalam jaringan dengan
dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari
kanker-kanker payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap
hormone treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy). (Smeltzer,
dkk, 2002, hal : 1589)

F. Gejala klinik

Gejala-gejala kanker payudara antara lain, terdapat benjolan di payudara yang nyeri
maupun tidak nyeri, keluar cairan dari puting, ada perlengketan dan lekukan pada kulit dan
terjadinya luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang,
retraksi putting, pembengkakan lokal. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu
Tanggal 29-8-2005, Harianto, dkk)

Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan
tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum
ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Erik T, 2005, hal : 42)

G. Klasifikasi kanker payudara

1. Tumor primer (T)

 42

1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer

3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor

4. T1 : Tumor < 2 cm

5. T1a : Tumor < 0,5 cm

6. T1b : Tumor 0,5 – 1 cm

7. T1c : Tumor 1 – 2 cm

8. T2 : Tumor 2 – 5 cm

9. T3 : Tumor diatas 5 cm

10. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau
kulit.

11. T4a : Melekat pada dinding dada

12. T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit

13. T4c : T4a dan T4b

14.T4d : Mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N)

1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila

3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.

N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau
melekat pada jaringan sekitarnya.

N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

3. Metastas jauh (M)

1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

2. M0 : Tidak ada metastase jauh

3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

H. Stadium kanker payudara :

 43

1. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran
luas.

2. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh.
Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

3. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5
cm tanpa keterlibatan LN

4. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan
LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

5. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit
semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

6. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

(Setio W, 2000, hal : 285)

I. Pemeriksaan diagnostik

1) Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal
ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.

2) Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.

3) CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain

4) Sistologi biopsi aspirasi jarum halus

5) Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada
peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

(Michael D, dkk, 2005, hal : 15-66)

J. Pencegahan.

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di

payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan
dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak
sehingga menyulitkan pemeriksaan.

Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :

 44

1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya
kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama.
Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat
kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.

2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.

3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.

4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah
bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah
apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau
pembengkakan pada ketiak kiri.

5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba
dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor,
maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya).
Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin
dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna.

6. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan (www.vision.com jam 10.00,
Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Ramadhan)

K. Penanganan.

Pembedahan

1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai
pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).

2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe
dilateral otocpectoralis minor.

3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial

1) Mastektomi radikal

Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.

2) Mastektomi radikal yang diperluas

Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

Non pembedahan
 45

1. Penyinaran

Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut;
pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.

2. Kemoterapi

Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.

3. Terapi hormon dan endokrin

Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi

adrenalektomi hipofisektomi.

(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 - 1600)

L. Diagnosa teori.

1. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan tumor.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobiliasi lengan/bahu.
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis,dan serta pengobatan
penyakitnya.

M. Daftar pustaka.

https://www.academia.edu.com

ASKEP pada Ny.C dengan Tumor Mamae di RS WDH

Pengkajian : Nama : Ny. C Suku : Jawa

21 Sptember 2020 Umur : 29tahun Alamat : Pondok Petir, Depok
Tanggal MRS : Agama : Islam Jenis Kelamtin : Perempuan
21 September 2020 Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Menikah
 46

Ruang/ Kelas : VIP/202 Pekerjaan : IRT Penanggung Biaya : BPJS

Jam : 09.00 Suami : Tn. B
No RM : 003004
DX : Tumor Mamae
Keluhan Utama : Pasien mengatakan mengalami nyeri dibagian ketiak kanan, nyeri hilang
timbul, terasa seperti ditususk-tusuk, dan terasa panas.

Riwayat Penyakit saat ini : Pasien mengeluh nyeri di bagian ketiak kanan sejak 5 tahun yang
lalu, Nyeri terarsa panas, pasien juga mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 5, saat di lakukan inspeksi terdapat benjolan di ketiak kanan pasein, Besar
benjolan sekitar 3x3cm, pasien mengatakan tidak nyaman, pasien mengatakan tidak
mengetahui jika benjolan diketiaknya adalah tumor mamae, pasien mengatakan tidak
mengetahui jika benjolan dketiaknya adalah penyakit yang serius, pasien tampak,meringis
kesakitan, gelisah dan tamapk cemas. Saat pengkajian didapatkan, hasil TTV : TD,
120/70mmhg, N:80Xm, RR 20Xm, S: 36,5C, Spo2 : 98%

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius atau dirawat di RS, Pasien
mengatakan tgl dengan suamidan kedua anak perempuannya.

Dokter menyarankan untuk di rawat

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
ID Radiologi : 71677
ID Kunjungan : 883747
Dokter Pengirim : dr. Sutomo, Sp.B
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2020
Klinis : NON ICD
Ruang Poli penyakit Bedah
Pemeriksaan Thorak PA/AP
Nama : Ny.C
No RM : 003004
Jenis kelamin : Perempuan
Umur 29 tahun
Alamat : Pondok Petir, Depok

Telah dilakukan pemeriksaan X Foto Thorak PA/AP dengan hasil sebagai berikut

Jantung bentuk besar dalam batas normal

Aorta normal
Paru : PArenkim , Bronkovaskuler normal
Hilus normal
Sinus dan diafragma dalam bats normal
Tulang-tulang normal

Kesan :
 47

Jantung dan PAru tampak batas normal

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI UNIT KETERANGAN
NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
HEMOGLOBIN 12,8 12-15 Gr/dL Normal
LEUKOSIT 9760 4000-11000 Sel/uL Tidak Normal
ERITROSIT 5.29 4.5-6.5 10^6/uL Normal
HEMATOKRIT 40 32-45 % Normal
TROMBOSIT 468 150-450 10^3/uL Normal
Waktu Perdarahan 1 1-3 menit
Waktu Pembekuan 7 5-10 menit
KIMIA DARAH
 48

Glukosa Sewaktu 123 <180 mg/dl NORMAL

TERAPI OBAT
NAMA GOLONGAN INDIKASI
Ceftriaxone Antibiotik Sefalosforin Untuk mengobati dan mencegah
2 x 1 amp infeksi bakteri
Keterolac Anti inflammatory (NSAID) Untuk mengurangi rasa nyeri
2 x 30mg ringan sampai menengah

TERAPI NON FARMAKOLOGI DISTRAKSI RELAKSASI

JENIS TERAPI MANFAAT
RELAKSASI NAFAS DALAM Untuk Mengurangi nyeri, stress, dan kegelisahan
RELAKSASI IMAJINASI Untuk mengurangi nyeri, stress dan kegelisahan

I. Analisa Data.
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds: Nyeri akut (D.0077) Agen pencedera
1. P: pasien mengatakan fisiologiss
adanya benjolan di
ketiak bagian kanan
Q: pasien
mengatakan nyeri
seperti di tusuk-
tusuk.
R: pasien
mengatakan nyeri
hanya bagian
benjolan.
S: skala nyeri 5
T: pasien
 49

mengatakan nyeri
hilang timbul.
2. Pasien mengatakan
tidak nyaman.
Do:
1. Pasien tampak
meringis kesakitan.
2. Pasien tampak
gelisah.
3. Saat dilakukan
inspeksi terdapat
benjolan di bagian
ketiak kanan.
4. Skala nyeri pasien
terkaji 5
5. Besar benjolan
pasien teraba 3x3 cm
6. Leukosit : 9760
sel/uL
2. Ds: Resiko Infeksi Penyakit kronis
1. P: pasien mengatakan (D.0142) (Ca mamae)
adanya benjolan di
ketiak bagian kanan
Q: pasien
mengatakan nyeri
seperti di tusuk-
tusuk.
R: pasien
mengatakan nyeri
hanya bagian
benjolan.
S: skala nyeri 5
T: pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul.
2. Pasien mengatakan
tidak nyaman.
Do:
1. Saat dilakukan
inspeksi terdapat
benjolan.
2. Besar benjolan rtraba
sekitar 3x3 cm
3. Pasien tampak
meringis.
4. Pasien tampak
cemas.
5. Leukosit : 4000-
11000
3. Ds: Defisit pengetahuan Kurang terpapar
 50

1. Pasien mengatakan tentang (ca mamae) informai.

tidak mengetahui jika D.0111
ada benjolan di
ketiaknya adalah
penyakit yang serius.
2. Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul.
3. Pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-
tusuk.
Do:
1. Pasien terlihat
meringis kesakitan.
2. Pasien terlihat
gelisah.
3. Pasien tampak
cemas.

II. Diagnosa keperawatan.

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis d.d adanya benjolan di
ketiak kanan pasien dan rasanya panas seperti di tusuk-tusuk, Skala nyeri 5.
2. Resiko infeksi (D.0142) b.d penyakit kronis (ca mamae) d.d Leukosit pasien
tidak normal = 4000-11000.
3. Defisit pengetahuan tentang (ca mamae) (D.0111) b.d kurang terpapar
informasi d.d pasien tidak mengetahui jika benjolan di ketiaknya adalah
penyakit yang serius.
III. Rencana asuhan keperawatan.
Nama pasien : Ny.C Nama Mahasiswa : Friski
Handayani
Ruang : VIP(202) NPM :
171030100092
No.M.R. : 003004

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

kepertawatan hasil
1.Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
(D.0077) b.d tindakan keperawatan Observasi (I.08238)
agen selama 3x24 jam 1. Identifikasi Observasi
pencedera diharapkan tingkatan lokasi,krakteristik,durasi,fr 1. Untuk
fisiologis nyeri (L.08066) eskuensi,kualitas,intensitas Identifikasi
membaik: nyeri. lokasi,krakteri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri. stik,durasi,fres
(4) 3. Identifikasi respon nyeri kuensi,kualita
2. Meringis (4) non verbal. s,intensitas
3. Gelisah(4) 4. Identifikasi faktor yang nyeri.
memperberat dan 2. Untuk
memperingan nyeri. Identifikasi
 51

5. Identifikasi pengetahuan skala nyeri.

dan keyakinan tentang 3. Untuk
nyeri. Identifikasi
6. Monitor keberhasilan respon nyeri
terapi komplomenter yang non verbal.
sudah di berikan. 4. Untuk
7. Monitor efek samping Identifikasi
analgetik. faktor yang
memperberat
Teraputik. dan
1. Berikan teknin memperingan
nonfarmakologis untuk nyeri.
mengurangi rasa nyeri. 5. Untuk
2. Kontrol lingkungan yang Identifikasi
memperberat rasa nyeri. pengetahuan
3. Fasilitas istirahat dan tidur. dan keyakinan
tentang nyeri.
Edukasi. 6. Untuk
1. Jelaskan Monitor
penyebab,periode,pemicu keberhasilan
nyeri. terapi
2. Jelsakan strategi komplomenter
meredakan nyeri. yang sudah di
3. Anjurkan memonitor nyeri berikan.
secara mandiri. 7. Untuk
4. Anjurkan menggunakan Monitor efek
analgetik secara cepat. samping
5. Ajarkan teknin analgetik.
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri. Teraputik.
1. Untuk
Kolaborasi. memberikan
1. Kolaborasi pemberian teknin
analgetik. nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri.
4. Untuk
mengkontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri.
5. Untuk
Fasilitas
istirahat dan
tidur.

Edukasi.
1. Untuk
 52

menjelaskan
penyebab,peri
ode,pemicu
nyeri.
2. Untuk
menjelsakan
strategi
meredakan
nyeri.
3. Untuk di
Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri.
4. Untuk di
Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara cepat.
5. Untuk di
Ajarkan teknk
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri.

Kolaborasi.
1. Untuk
Kolaborasi
pemberian
analgetik.
2.Resiko Setelah dilakukan Pemberian obat Intravena Pemberian obat
infeksi tindakan selama 3x24 (I.02065). Intravena (I.02065).
(D.0142) b.d jam tingkat infeksi
penyakit (L.14137) di Observasi : Observasi :
kronis (ca harapkan membaik: 1. Identifikasi kemungkinan 1. Untuk
mamae) 1. Nyeri (4) alergi,interaksi,dan Identifikasi
2. Bengkak (4) kontraindikasi obat. kemungkinan
3. Kadar sel 2. Verivikasi order obat alergi,interaks
darah putih sesuai dengan indikasi. i,dan
(4) 3. Periksa tanggal kadaluarsa kontraindikasi
obat. obat.
4. Monitor tanda vital dan 2. Untuk
nilai laboratorium sebelum Verivikasi
pemberian obat. order obat
5. Monitor efek teraputik sesuai dengan
obat. indikasi.
6. Monitor efeksamping obat. 3. Untuk di
Periksa
Teraputik. tanggal
 53

1. Lakukan prinsip enam kadaluarsa

benar obat.
(pasien,obat,dosis,waktu,ru 4. Untuk
te,dokumentasi). Monitor tanda
2. Pastikan ketetapan dan vital dan nilai
kepatenan kateter IV. laboratorium
3. Campurkan obat ke dalam sebelum
kantung,botol. pemberian
4. Berikan obat IV dengan obat.
kecepatan tepat. 5. Untuk
5. Tempelkan label Monitor efek
keterangan nama obat dan teraputik obat.
dosis pada wadah cairan 6. Untuk
IV. Monitor
Edukasi : efeksamping
1. Jelaskan jenis obat,alasan obat.
pemberian obat, tindakan
yang di harapkan, dan efek Teraputik.
samping sebelum 1. Untuk di
pemberian. Lakukan
prinsip enam
benar
(pasien,obat,d
osis,waktu,rut
e,dokumentasi
).
2. Untuk di
Pastikan
ketetapan dan
kepatenan
kateter IV.
3. Untuk di
Campurkan
obat ke dalam
kantung,botol.
4. Untuk di
Berikan obat
IV dengan
kecepatan
tepat.
5. Tempelkan
label
keterangan
nama obat dan
dosis pada
wadah cairan
IV.
Edukasi :
1. Untuk di
Jelaskan jenis
 54

obat,alasan
pemberian
obat, tindakan
yang di
harapkan, dan
efek samping
sebelum
pemberian.
3.defisit Setelah di lakukan Eduksi Kesehatan (I.12383). Eduksi Kesehatan
pengetahuan tindakan keperawatan (I.12383).
tentang (ca 3x24 jam tingkat Observasi.
mamae) pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan Observasi.
(D.0111) b.d (L.12111) membaik: kemampuan menerima 1. untuk
kurang 1. Perilaku informaasi Identifikasi
terpapar sesuai anjuran kesiapan dan
informasi (4) Teraputik. kemampuan
2. Kemampuan 1. Sediakan materi dan media menerima
menjelaskan pendidikan kesehatan informaasi
pengetahuan 2. Jadwalkan pendidikan
tentang suatu kesehatan sesuai Teraputik.
topik (4) kesepakatan. 2. Untuk di
3. Perilaku 3. Berikan kesempatan Sediakan
sesuai dengan bertanya. materi dan
pengetahuan media
(4) Edukasi : pendidikan
4. Pertanyaan 1. Jelaskan faktor risiko yang kesehatan
tentang dapat mempengaruhi 3. Untuk di
masalah yang kesehatan Jadwalkan
di hadapi 2. Ajarkan perilaku hidup pendidikan
(2)cukup bersih dan sehat. kesehatan
meningkat. 3. Ajarkkan strategi yang sesuai
5. Perilaku (4) dapat di gunakan untuk kesepakatan.
meningkatkan perilaku 4. Berikan
hidup bersih dan sehat. kesempatan
bertanya.

Edukasi :
4. Untuk di
Jelaskan
faktor risiko
yang dapat
mempengaruh
i kesehatan
5. Untuk di
Ajarkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat.
6. Untuk di
Ajarkkan
 55

strategi yang
dapat di
gunakan
untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat.

No dan Diagnosa Implementasi SOAP

tanggal keperawata
n
21 Nyeri akut 1. mengidentifikasi S:
septem (D.0077) lokasi,krakteristik,durasi,fres 1. P: benjolan masih ada di ketiak
ber b.d agen kuensi,kualitas,intensitas sebelah kanan.
2020 pencedera nyeri. : lokasi nyeri masih Q: pasien mengatakan masih
fisiologis daerah ketiak kanan, masih merasakan nyeri seperti di tusuk-
teraba seperti benjolan,skala tusuk.
nyeri 5 (pengkajian pada jam R: nyeri pasien masih berfokus pada
09.00 WIB) benjolan.
2. mengidentifikasi skala nyeri : S: skala nyeri pasien masih 5
skala nyeri masih 5 (12.00 T: pasien mengatakan nyeri masih
WIB) hilang timbul
3. mengidentifikasi respon nyeri
non verbal : saat di raba 2. Pasien mengatakan masih merasa
benjolan pasien tampak tidak nyaman.
meringis kesakitan (12.00
WIB) O:
4. mengidentifikasi faktor yang 1. Benjolan pasien masih teraba.
memperberat dan 2. Besar benjolan masih 3x3 cm
memperingan nyeri : pasien 3. Pasien meringis kesakitan
mengatakan faktor yang 4. Pasien tampak gelisah.
memperberat nyeri adalah 5. L: 9760 sel/uL
kebisingan, dan yang dapat
memperingan sakit adalah A: masalah nyeri akut dapat di atasi sebagian.
mendengarkan lantunan ayat
suci Al-quran (15.00 WIB) P:
5. mengidentifikasi pengetahuan 1. mengidentifikasi
dan keyakinan tentang nyeri : lokasi,krakteristik,durasi,freskuensi,k
pasien dapat memanajemen ualitas,intensitas nyeri
nyerinya saat nyeri nya 2. mengidentifikasi respon nyeri non
timbul (15.00 WIB) verbal.
6. Memonitor keberhasilan 3. Memonitor keberhasilan terapi
terapi komplomenter yang komplomenter yang sudah di berikan
sudah di berikan: saat nyeri 4. mengkontrol lingkungan yang
timbul pasien menghirup memperberat rasa nyeri
aroma minyak kayu putih dan 5. Kolaborasi pemberian analgetik.
pasien tampak menenangkan
kecemasannya ( 19.00 WIB)
7. Memonitor efek samping
 56

analgetik: saat pemberian

obat nyeri analgetik tidak
adanya efek samping yang
timbul. (20.00 WIB)

Teraputik.
1. memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.:
pasien dapat memanajemen
nyerinya dengan cara
mendengar lantunan ayat suci
alquran. (20.35 WIB)
2. mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri :
lingkungan tampak tenang
dan sudah tidak jam
pengunjung (21.00 WIB)
3. memfasilitas istirahat dan
tidur : pasien tampat tidur
terlelap saat setelah nyeri
berkurang (22.00 WIB)

Edukasi.
1. menjelaskan
penyebab,periode,pemicu
nyeri. : pasien sudah mengerti
tentang penyakitnya. (12.00
WIB)
2. menjelaskan strategi
meredakan nyeri. : pasien
paham saat timbulnya nyeri
akan di lakukan terapi
nonfarmakologi (14.00 WIB)
3. menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri : pasien
dapat memonitor nyeri nya
(15.00 WIB)
4. menganjurkan menggunakan
analgetik secara cepat. :
pasien sudah paham saat di
anjurkan pemakaian analgetik
(19.00 WIB)
5. mengajarkan teknin
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri :
pasien sudah memilih
caranya sendiri untuk
memanajemen nyerinya.
(20.00 WIB)
 57

Kolaborasi.
1. Kolaborasi pemberian
analgetik. : dokter sudah
meresepkan obat analgetik
untuk mengatasi nyerinya
,lalu perawat memberikan
obat analgetik(keterolac
2x30mg) pada jam (20.00
WIB)
22 Nyeri akut 1. mengidentifikasi S:
septem (D.0077) lokasi,krakteristik,durasi,fres 1. P: benjolan masih ada di ketiak
ber b.d agen kuensi,kualitas,intensitas sebelah kanan.
2020 pencedera nyeri : lokasi masih ada di Q: pasien mengatakan masih
fisiologis ketiak sebelah kanan,masih merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
berbentuk benjolan,nyeri sudah berkurang.
masih hilang timpul tetapi R: nyeri pasien masih berfokus pada
tidak sering.(09.00WIB) benjolan.
2. mengidentifikasi respon nyeri S: skala nyeri pasien masih 3
non verbal. : pasien sudah T: pasien mengatakan nyeri sudah
tidak terlalu meringis tidak sering hilang timbul
kesakitan seperti hari
pertama. (09.00 WIB) 2. Pasien mengatakan masih merasa
3. Memonitor keberhasilan tidak nyaman
terapi komplomenter yang
sudah di berikan : saat di O:
berikan terapi komplementer 1. Benjolan pasien masih teraba.
pijat pasien mengatakan 2. Besar benjolan masih 2x2 cm
nyerinya berkurang (15.00 3. Pasien sudah tidak tampak meringis
WIB) kesakitan.
4. mengkontrol lingkungan yang 4. Pasien masih tampak gelisah
memperberat rasa nyeri: saat 5. L: 10.000 sel/uL
datangnya kunjungan pasien
tampak lebih tenang dan tidak A: masalah nyeri akut dapat di atasi sebagian.
mengeluh nyeri lagi (19.00
WIB) P:
5. Kolaborasi pemberian 1. mengidentifikasi skala nyeri : skala
analgetik : dokter sudah nyeri
meresepkan obat 2. memfasilitas istirahat dan tidur
analgetik((keterolac 2x30mg) 3. Memonitor keberhasilan terapi
dan sudah di berikan ke komplomenter yang sudah di berikan
pasien (21.00 WIB) 4. mengidentifikasi respon nyeri non
verbal.
5. Kolaborasi pemberian analgetik

No dan Diagnosa Implementasi SOAP

tanggal keperawatan
21 Resiko infeksi Pemberian obat Intravena (I.02065). S:
september (D.0142) b.d 1. P: benjolan masih ada di
2020 penyakit kronis Observasi : ketiak sebelah kanan.
 58

(ca mamae) 1. Mengidentifikasi kemungkinan Q: pasien mengatakan

alergi,interaksi,dan kontraindikasi masih merasakan nyeri
obat. : saat tes ic pasien tidak ada seperti di tusuk-tusuk.
alergi apapun (09.00 WIB) R: nyeri pasien masih
2. memverivikasi order obat sesuai berfokus pada benjolan.
dengan indikasi : obat sudah S: skala nyeri pasien
benar sama dengan resep. (12.00 masih 5
WIB) T: pasien mengatakan
3. memeriksa tanggal kadaluarsa nyeri masih hilang timbul
obat.: tanggal kadaluarsa obat O:
masih lama 23 november 2021 1. Saat dilakukan isnpeksi
(12.00 WIB) masih ada benjolan.
4. Memonitor nilai laboratorium 2. Besar benjolan teraba 3x3
sebelum pemberian obat.: leukosit cm
pasien masih 9760 sel/uL (15.00 3. Pasien tampak meringis
WIB) kesakitan
5. Memonitor efek teraputik obat.: 4. Pasien tampak cemas
pasien mengatakan tidak ada efek 5. Leukosit 9760 sel/uL
negatif apapun. (17.00 WIB)
6. Memonitor efeksamping obat : A: masalah Resiko infeksi
pasien terlihat tidak adanya efek (D.0142) sudah teratasi sebagian.
samping atau alergi obat (17.00
WIB) P:
1. memverivikasi order obat
Teraputik. sesuai dengan indikasi
1. melakukan prinsip enam benar 2. memeriksa tanggal
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dok kadaluarsa obat
umentasi).: sudah di cek dengan 3. memastikan ketetapan dan
perawat obat sesuai dengan kepatenan kateter IV
prinsip 6 benar (12.00 WIB) 4. memberikan obat IV
2. memastikan ketetapan dan dengan kecepatan tepat
kepatenan kateter IV.: selang 5. menjelaskan jenis
infus tidak ada bocor dan dapat di obat,alasan pemberian
pakai (13.00 WIB) obat, tindakan yang di
3. mencampurkan obat ke dalam harapkan, dan efek
kantung,botol. : dilakukan samping sebelum
pemasukan obat (12.25 WIB) pemberian.
4. memberikan obat IV dengan
kecepatan tepat : infus di berikan
20 TPM (09.00 WIB)
5. menempelkan label keterangan
nama obat dan dosis pada wadah
cairan IV. : obat yang di berikan
jelas ( 13.00 WIB)
Edukasi :
1. menjelaskan jenis obat,alasan
pemberian obat, tindakan yang di
harapkan, dan efek samping
sebelum pemberian. : pasien
paham atas alasan pemberian obat
 59

(13.00 WIB)
2. Resiko infeksi 1. memverivikasi order obat sesuai S:
22 (D.0142) b.d dengan indikasi : sudah di cek 1. P: benjolan masih ada di
september penyakit kronis dengan perawat obat sesuai ketiak sebelah kanan.
2020 (ca mamae) dengan prinsip 6 benar (09.00 Q: pasien mengatakan
WIB) masih merasakan nyeri
2. memeriksa tanggal kadaluarsa seperti di tusuk-tusuk
obat : sudah dilakukan mulai berkurang.
pemeriksaan tanggal kadaluarsa R: nyeri pasien masih
(09.00WIB) berfokus pada benjolan.
3. memastikan ketetapan dan S: skala nyeri pasien
kepatenan kateter IV : sudah masih 4
dilakukan pemasangan obat dann T: pasien mengatakan
tidak ada kebocoran (13.00 WIB) nyeri masih hilang timbul
4. memberikan obat IV dengan O:
kecepatan tepat: obat sudah di 1. Saat dilakukan isnpeksi
lakukan berbarengan dengan masih ada benjolan.
cairan infus 20 tpm (13.00 WIB) 2. Besar benjolan teraba 2x3
5. menjelaskan jenis obat,alasan cm
pemberian obat, tindakan yang di 3. Pasien tampak meringis
harapkan, dan efek samping kesakitan
sebelum pemberian: pasien paham 4. Pasien tampak cemas
atas alasan pemberian 5. Leukosit 10.000 sel/uL
obat(15.00WIB)
A:
Masalah Resiko infeksi (D.0142)
belum teratasi sebagian.

P:

1. melakukan prinsip enam

benar
(pasien,obat,dosis,waktu,r
ute,dokumentasi)
2. memastikan ketetapan dan
kepatenan kateter IV
3. memberikan obat IV
dengan kecepatan tepat

No Diagnosa keperawatan Implementasi SOAP

1. defisit pengetahuan Eduksi Kesehatan (I.12383). S:
21 tentang (ca mamae) 1. pasien mengatakan tidak
september (D.0111) b.d kurang Observasi. mengetahui jika ada
2020 terpapar informasi 1. mengidentifikasi kesiapan benjolan.
dan kemampuan 2. Ketidaknya adalah penyakit
menerima informaasi : yang serius.
pasien sudah siap untuk 3. Pasien mengatakan nyeri
menerima infomrasi seperti di tusuk-tusuk dan
(09.00WIB) panas.
 60

O:
Teraputik. 1. Pasien terlihat meringis
1. menyediakan materi dan kesakitan.
media pendidikan 2. Pasien terlihat gelisah
kesehatan: perawat sudah 3. Pasien tampak cemas
menyediakan materi
untuk pasien (12.00WIB)
2. menjadwalkan A: masalah defisit pengetahuan
pendidikan kesehatan tentang (ca mamae) (D.0111) belum
sesuai kesepakatan : teratasi sepenuhnya.
perawat sudah
menjadwalkan penkes P:
(16.00 WIB) 1. mengidentifikasi kesiapan
3. memberikan kesempatan dan kemampuan menerima
bertanya.: pasien bertanya informaasi
apa saja resiko ca mamae 2. menjelaskan faktor risiko
jika di diamkan yang dapat mempengaruhi
(17..00WIB) kesehatan
3. mengajarkan perilaku hidup
Edukasi : bersih dan sehat
1. menjelaskan faktor risiko 4. mengajarkan perilaku hidup
yang dapat bersih dan sehat.
mempengaruhi kesehatan:
perawat menjelaskan
faktor ca mamae yang
lebih serius (17.00)
2. mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat :
pasien paham cara
berprilaku hidup sehat
tentang perawatan ca
mamae (17.00 WIB)
3. mengajarkkan strategi
yang dapat di gunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan
sehat : pasien sudah
paham strategi yang di
berian perawat
defisit pengetahuan 1. mengidentifikasi kesiapan S:
2 tentang (ca mamae) dan kemampuan 1. pasien mengatakan masih
22 (D.0111) b.d kurang menerima informaasi : tidak mengetahui jika
september terpapar informasi pasien mendengarkan dan benjolan di ketiaknya adalah
2020 dapat paham menerima penyakit serius
informasi. (09.00WIB) 2. pasien mengatakan nyeri
2. menjelaskan faktor risiko masih hilang timbul
yang dapat 3. pasien mengatakan nyeri
mempengaruhi kesehatan: masih seperti di tusuk-tusuk
pasien sudah paham dan panas.
ketika perawat O:

menjelaskan faktor
resiko.(15.00 WIB)
3. mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat:
pasien mulai berprilaku
hidup sehat (19.00WIB)
4. mengajarkan perilaku P:
hidup bersih dan sehat:
pasien dapat paham atas
perilaku hidup sehat
(21.00WIB)
61
1. pasien mengatakan nyeri
masih seperti di tusuk-tusuk
dan panas.
2. Pasien terlihat masi gelisah.
3. Pasien masih tampak cemas.
1. mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
2. mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat