RESUME DENGAN VULNUS LACERATUM DI IGD RSUD KOTA TANGERANG

TAHUN 2021

Disusun Oleh :

Hopipah Oktavia

211030230156

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

JURUSAN PROFESI NERS

TAHUN 2021
LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANGAN
IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 03 desember 2021
Oleh : hopipah oktapia
Sumber Data : klien, keluarga dan RM klien
Metode Pengumpulan Data : anamnesa
Identitas Pasien Nama : tn. j
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Pendidikan :-
No. RM : 244xxx
Dx. Medis : vulnus laceratum
Penanggung jawab
Nama : tn. A
Alamat :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien : ayah
B. Pengkajian Data Dasar
1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan
Breathing : tidak ada sesak, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada
suara nafas tambahan, nafas teratur.
Circulation : akral teraba hangat,frekuensi nadi 100x/mnt, irama
reguller, TD:100/70 mmHg
Disability : kesadaran klien compos mentis, gcs 15 (e-4, m-6, v-5),
pupil isokor, respon cahaya (+).
Exposure : tidak ada krepitasi
2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : sedang
Tingkat Kesadaran : cm
3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan kecelakaan di jalan raya, klien
mengatakan perih dan nyeri seperti di tusuk-tusuk di daerah ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah.
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik
TD:100/70 mmHg Nadi: 100x/mnt Suhu:36,8ºC RR:20x/mnt
GDS: 122 mg/dl
- Kepala
 Bentuk kepala normal, penyebaran rambut merata, terdapat robekan luka di
area kepala.
- Leher
tidak ada benjolan atau massa pada leher dan tidak ada lesi , tidak ada kaku
duduk dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
- Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris
Perkusi : pengembangan dada simetris
palpasi : pada saat dilakukan perkusi tidak terdengar suara nafas tambahan
Auskultasi : suara jantung normal
- Abdomen
Inspeksi :bentuk simetris
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : turgot normal, tonus normal, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani
- Genital :
normal
- Ekstremitas:
Akral teraba hangat, kekuatan otot sama.tidak ada lesi. Ada jejas di bagian
ektermitas bawah
5. Terapi yang didapat
Caterolax 3x1
Ondansentron 1x2
Cairan Infus : Rl/ 8 Jam
6. Data Penunjang
Rotgen
Ekg
 ASUHAN KEPERAWATAN VULNUS LACERATUM DI IGD RSUD KOTA
TANGERANG

Analisa data

No Data fokus Problem Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut (D.0077) Agen Cedera Fisik
- klien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk di
daerah ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah.
Do :
- klien terihat meringis
kesakitan
- kulit klien terlihat banyak
luka
KU = CM
TD:100/70 mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu:36,8ºC
RR:20x/mnt
skala nyeri :
P: Nyeri saat bergerak
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Di ektermitas bawah dan
ektermitas atas
S: Skala 8
T: 2 menit

2. ds : Gangguan Intergitas cidera fisik

- klien mengatakan perih di Kulit (D.0129)
daerah ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah.
Do :
- klien terlihat meringis
- klien terlihat banyak luka
KU = CM
TD:100/70 mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu:36,8ºC
RR:20x/mnt

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik d.d klen terlihat tampak meringis kesakita seperti di
tusuk-tusuk
2. Gangguan intergitas kulit b.d cedera fisik (luka robekan akibat kecelakaan) d.d kulit
klien terlihat kemerahan dan kulit mengelupas
Rencana keperawatan
No Dx Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1 Nyeri akut b.d agen cidera Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
fisik d.d klen terlihat tampak tindakan keperawatan (I.08238)
meringis kesakita seperti di 1x8 jam diharapkan - Identifikasi
tusuk-tusuk klien didapatkan hasil : lokasi,
- Kemampuan karakterisitik,
menuntaskan durasi,
aktivitas frekuensi,
meningkat kualitas,
- Keluhan nyeri intensitas
menurun nyeri.
- Meringis - Indetifikasi
menurun nyeri
- Gelisah - Identifikasi
menurun respon nyeri
non verbal
- Monitor efek
samping obat
analgesik.
2 Gangguan intergitas kulit b.d Setelah dilakukan Perawatan luka
cedera fisik (luka robekan tindakan keperawatan (1.14564)
akibat kecelakaan) d.d kulit 1x8 jam diharapkan - Monitor tanda-
klien terlihat kemerahan dan klien didapatkan hasil : tanda infeksi
kulit mengelupas - Kerusakan - Cukurrambut
jaringan menurun disekitar area
- Kerusakan luka
lapisan kulit - Bersihkan
menurun (5) dengan NaCl
- Nyeri menurun - Pasang balutan
(5) - Kolaborasi
- Kemerahan pemberian
menurun (5) antibiotik
- Suhu tubuh
membaik (5)
(L.14125)
 Catatan perkembangan

Tgl/jam No.Dx Implementasi Evaluasi paraf

1 Kolaborasi : S:
- kolaborasi pemberian - Pasien
Caterolax 3x1 mengatakan
Ondansentron 1x2 nyeri
Cairan Infus : Rl/ 8 Jam berkurang
O:
- klien sudah
tampak lebih
tenang
-
KU = CM
TD:100/70 mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu:36,8ºC
RR:20x/mnt

A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan

2 Kolaborasi S:
- kolaborasi pemberian - Pasien
Caterolax 3x1 mengatakan
Ondansentron 1x2 perih
Cairan Infus : Rl/ 8 Jam berkurang

O:
- Klien sudah
tampak
membaik
KU = CM
TD:100/70 mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu:36,8ºC
RR:20x/mnt

A : Masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan