FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.N

DENGAN SNAKE BITE
DI IGD RSSM

I.PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : An. N
Umur : 5 tahun
No. Register : 202308
Agama : Islam
Alamat : Madiun
Pendidikan : TK
Pekerjaan : siswa
Tanggal masuk RS : 7 april 2020
Diagnosa Medis : Snake Bite

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 33 th
Agama : Islam
Alamat : Madiun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan klien : Ayah kandung

II.SURVEY PRIMER
a. AIRWAY
I :Tidakaadacederapadasalurannapasatauleher, tidakadasumbatanjalannapas
b. BREATHING
I : Bentuk dada simetris, terpasang 02 3 lpmpolananapascepat 28x/menit, tidakadabekasluka, klien
Nampak sesak, pergerakandinding dada normal, adatarikandinding dada
P :Tidakadanyeritekandanbenjolandannyeritekan
 P :Sonor (kanandankiri)
A :Vesikuler,
c. CIRCULATION
I :Tidakadatandasyanosis
P :Oedempadatungkai . pittingoedem>4 detik, TD : N:
d. DISABILITY
Keadaanumumlemah
GCS :4,5,6
Kesarancomposmentis
Kekuatanotot
Pergerakansendibebas
e. EXPOSURE
Tidakadakerusakanjaringan, tidakadafraktur, tidakadadislokasiadaoedempadatungkai
III.SURVEY SKUNDER
a. Keadaan umum klien
klien terlihat lemah, keadaan umum compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 110x/menit
RR :28x/menit
S : 38,8˚C
Berat badan 17 kg, tinggi badan 105 cm
Keluhan Utama

Saat MRS : nyeri di tungkai bawah kanan bekas gigitanular

Saat Pengkajian :nyeri di tungkai bawah kanan bekas gigitandansesak

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Dari aloanamnesis didapatkan keterangan bahwa kurang lebih 3 jam sebelum masuk IGD
RSSM tungkai bawah kanan dekat pergelangan kaki di gigit ular saat pasien sedang
berjalan di kebun belakang rumah, bersama dengan ayahnya. Ular tidak diketahui
jenisnya (bercorak dan berwarna coklat). Ketika itu pasien langsung menangis karena
kesakitan dan ayah pasien melihat dua tanda bekas gigitan ular, bengkak dan kemerahan
mulai timbul setengah jam kemudian.Selama itu pasien makin merasakan nyeri di tungkai
bawah kanan bekas gigitan tampak kemerahan dan bengkak yang semakin besar. Pasien
 tidak merasakan mual, tidak ada muntah ataupun rasa lemas, mengantuk, kejang dan
gatal-gatal pada daerah wajah. Sampai di IGD RSSM, luka gigitan dibersihkan dan diberi
suntikan ATS dan serum anti bisa ular (SABU) 2 vial dalam 250 ml Dekstrosa 5%

Saat pengkajian klien mengeluh Masih terasa gatal dan nyeri pada daerah kemaluan
diikuti gelembung-gelembug berisi cairan.dengan pengkajian nyeri:

P: Nyeri muncul karena lukabekasgigitanular

Q: Nyeri nut-nut
R: Di tungkai bawah kanan dekat pergelangan kaki
S: Skala nyeri sedang 6
T: Nyeri muncul terusmenerus

c. Riwayat kesehatan Dahulu

Pasien mengatakanbelum pernah digigit binatang berbisa dan mendapat antiracun
sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

keluargatidakada yang menderitakelainandarah.Dandidalamkeluargatidakada yang

memilikipenyakitmenulardanmenurun
e. Kepaladanleher
- Kepala
Bentuksimetris, tidakadanhyeritekan,ambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Mata
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif dan pupil
isokor
- Telinga
Bentuksimetris, tidak ada tanda perdarahan,tikadanyeritekan
- Hidung
Bentukhidungsimetris, tidakadaepitaksis, tidak ada tanda perdarahan, terpasang 02
5 lpm
- Tenggorokandanmulut
Ovulaberada di tengah, tidak ada tanda perdarahan
- Kelenjarleher
Tidakadapembesaran vena jugularis
f. Pencernaan
 I :Bentuk abdomen simetris, umbilicus berada di tingeh, tidakadalesi
A :Bisingusus 10x/menit
P :Tidakadanyeritekanpada abdomen
P : Tympani
g. Persyarafan
GCS :4,5,6
h. Musculoskeletal
I :Tidakadadeeformitas,Terdapatbekasgigitanular di tungkai bawah kanan dantampak
kemerahan dan membengkak, dijumpai ekimosis dan bula

P:K 4 4 Oedem - - Fraktur - -

4 4 - - - -

i. Kulit/Integumen
I :Warnakulitmerata, tidakadalesi
P :Tidakadanyeritekat, turgor kulit <3 detik

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah tepi (3 1 / 4 jam setelah gigitan),
kadar hemoglobin 12,5 g/dL,
hematoksit 35 vol%,
leukosit 23.400/µL,
trombosit 28.000/µL (duplo),
gula darah sewaktu 196 mg/dL,
natrium darah 142 mEq/L,
kalium darah 3,3 mEq/L,
klorida darah 108 mEq/L,
PT 28,1 detik (kontrol 11,2 detik),
APTT 56,4 detik (kontrol 36,2 detik)
Pemeriksaan EEG normal
V.DATA TAMBAHAN
InfusNacl 0,9% 500ml/ 24 jam 7 tpm
 Injeksi ATS dan serum anti bisa ular (SABU) 2 vial dalam 250 ml Dekstrosa 5%.
deksametason pertamadiberikan 6 1 / 2 jam setelah gigitan.
transfusi FFP (fresh frozen plasma)180 ml pada 7 jam setelah gigitan.
VI.DATA ANALISA

Nama : An. N No. Reg. : 202308

Umur : 5th
N Tangg Data Penyebab Masalah
o. al
1 17 DS: pasienmengatakansesak Reaksiendotoksin Ketidakefektifanpola
Maret DO : nafas
2020 TD : 110/80 mmHg
N : 110x/menit
RR :28x/menit
S : 38,8˚C

DS:Pasenmengatakannyeri di tungkai
2 bawah kanan bekas gigitanular Ageninjuri Nyeriakut
17 DO:Tidakadadeformitas,Terdapatbeka
Maret sgigitanular di tungkai bawah
2020
kanan dantampak kemerahan dan
membengkak, dijumpai ekimosis
dan bula

DS :Pasienmengatakan

DO:Tidakadadeformitas,Terdapatbeka
sgigitanular di tungkai bawah
kanan dantampak kemerahan dan
membengkak, dijumpai ekimosis
dan bula

3. Kerusakanintegritas ResikoInfeksi
 kulit
17
Maret
2020

VII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1.Ketidakefektifdanpolanafasb.dReaksiendotoksin
2.Nyeriakutb.dageninjuri
3.ResikoInfeksib.dKerusakanintegritaskulit

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :An. N No. Reg. : 202308

Umur : 5 th
N Diagnosa Luaran Intervensi
o. Keperawatan Dan Kriteria hasil
1 Ketidakefektifdanpolanafasb.dRe NOC: a. Memposisikanpasienuntukmemak
aksiendotoksin  Respiratory status: simalkanventilasi (semifowler)
Definisi :Inspirasidan/ ekspirasi Ventilation b. Mengauskultasiisuaranafas
yang tidakmemberiventilasi  Respiratory status : Airway c. Memasang nasal kanul
BatasanKarakteristik: patency d. Memonitor TD, RR
 Perubahankedalamanperna  Vital sign status e.
pasan Kriteriahasil:
 Perubahanekskursi dada  Mendemostrasikanbatukefe
 Mengambilposisitigatitik ktifdansuaranafas yang
2
bersih,
 Penurunantekananekspiras
tidakadasianosisdandispne
i
u (mampumengeluarkan
 Penurunanventilasisemenit
sputum,
 Penurunankapasitas vital NIC
mampubernapasdenganmu
 Peningkatan diameter Pain managemen
dah, tidakada pursed lips) a. Melakukan pengkajian nyeri
anterior-posterior  Menunjukkanjalannapas
  Pernapasanbibir yang paten yang komprehensif
(klientidakmerasatercekik, b. Mengobservasi tanda-tanda
 takipneu
iramanafas,frekuensipernap vital
c. Mengontrol lingkungan
asandalamrentang normal,
yang dapat mempengaruhi
tidakadasuaranafas nyeri seperti suhu ruangan,
abnormal pencahayaan dan kebisingan
 Tanda-tanda vital d. Mengajarkan tentang teknik
dalamrentang normal
pernapasan distraksi dan
relaksasi
e. Menganjurkan klien untuk
Nyeri akutb. dagen injury
beristirahat
(biologi, kimia,
fisik,psikologis) f.Memberikan informasi
Definisi : sensori yang tentang nyeri seperti
tidak menyenangkan dan penyebab neri, berapa lama
pengalaman emosional nyeri berkurang dan
yang muncul secara aktual antisipasi penyebab
atau potensial kerusakan ketidaknyamanan
jaringan atau
g. Memberikan obat anti nyeri
menggambarkan adanya NOC
kerusakan.  Pain level
Batasan karakteristik :  Pain control
1. Gelisah, perubahan  Comfort level
tekanan darah,
Kriteriahasil:
2. Perubahan dalam 1. mampu mengontrol
nafsu makan nyeri (tahu penyebab
3. Perubahanfrekuensi nyeri, mampu
jantung menggunakan teknik
non farmakologi untuk
4. Perubahanfrekuensi mengurangi nyeri)
pernapasan
2. melaporkan bahwa
5. Laporanisyarat nyeri berkurang
dengan menggunakan
6. Perilakudistraksi manajemen nyeri
7. Sikapmelindungi 3. mampu mengenali
area nyeri nyeri (skala nyeri,
intensitas, frekwensi
8. Indikasinyeri yang dan tanda nyeri)
dapatdiamati
4. menyatakan rasa
9. Melporkannyeriseca nyaman setelah nyeri
ra verbal berkurang
10. Gangguantidur
faktor yang berhubungan :
agen injury (biologi, kimia,
fisik,psikologis)