ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA PARU

Tugas laporan asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas Praktek
Klinik Keperawatan di Ruang 24b RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Dosen Pembimbing Sulistyo Andarmoyo, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Disusun Oleh:

ENDAH TRI VINAWATI

KELOMPOK B7

17613026

DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA PARU

Di Ruang 24b RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

I.PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 50 tahuun
No. Register : 03-33-4004
Agama : Islam
Alamat : Kota L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Diagnosa Medis : CA PARU

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. L
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kota L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Hubungan dengan klien : Istri
II.KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengatakan batuk berdahak 1 bulan
terakhir, nafas tersenggal-senggal, lelah,
penurunan berat badan, nyeri pada dada.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan masih batuk dan nyeri pada
dada

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 11 Mei 2020 jam: 11:00 WIB pasien datang diantar oleh
keluarga ke RS Syaiful Anwar Malang. Keluarga mengatakan klien
mengeluhkan batuk berdahak 1 bulan terakhir, nafas tersenggal-senggal, lelah,
penurunan berat badan, nyeri yang sangat pada dada P: nyeri pada dada, Q:
nyeri seperti dipukul-pukul , R: nyeri pada dada, S: skala nyeri 3, T: nyeri
hilang timbul. Tidak nafsu makan, mual disertai muntah.
TTV : TD : 120/70 mmHg Nadi : 87x/menit
Suhu : 37ºC RR : 32 x/menit
IV.
V.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit menular

VI.PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
K/U lemah
Kesadaran Komposmentis GCS : Eye 4, Verbal 5, Motorik 6
TTV : TD : 120/70 mmHg Nadi : 87x/menit
Suhu : 37ºC RR : 32 x/menit

b. Pemeriksaan kepala, rambut, wajah

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi pada kepala dan wajah, rambut
bewarna hitam pendek, bersih, penyebaran rambut merata
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan

c. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Simetris, pupil isokor 3mm, konjungtiva anemis, sklera
bewarna putih, tidak ada strabismus dan nistagmus
Palpasi : Tidak benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan

d. Pemeriksaan hidung, mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan abnormal pada hidung,
hidung bersih, mulut kotor, mukosa bibir kering, terdapat
karies pada gigi, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran
tonsil
Palpasi : tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada nyeri tekan

e. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, serumen tidak berlebih
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan
f. Pemeriksaan leher
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
teraba tidak terdapat pembendungan vena jugularis

g. Pemeriksaan thorax
1. Pemeriksaan paru
Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi sama
Palpasi : vocal fremitus getaran dextra dan sinistra sama
Asukultasi : terdengar suara mengi
Perkusi : resonan diseluruh lapang paru diantara 2 costa

2. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak nampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula
sinistra
Auskultasi : Bj 1 dan Bj 2 terdengar tunggal, tidak ada suara
tambahan seperti mur-mur dan gallop
Perkusi : pekak di ICS 3-5 sinistra

h. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hepar, tidak ada benjolan
abnormal, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tympani

i. Pemeriksaan Integumen
 Inspeksi : Kulit bewarna sawo matang, tidak ada penyakit kulit,
tidak ada lesi
Palpasi : Akral teraba dingin, turgor kulit lembab

j. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitas)

Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada polidaktili dan sindaktili,
pergerakan tangan dan kaki bebas
Palpasi : tidak ada oedem, CRT kembali < 2 detik
KO 5 5
5 5

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10 g/dL 12.5 - 16
Leukosit 4.2 103/ul 4 - 11
Trombosit 46 103/ul 150 - 450
Hematokrit 42.3 % 35.0 - 45.0
Eritrosit 5.4 Juta/ul 4.2 - 5.4
HITUNG JENIS
Neutrofil 68 % 50 - 70
Limfosit 20 % 30 - 40
Monosit 2 % 2-8

VIII. PENATALAKSANAAN
Infus RL (IVFD) 20 tpm
Sampicilin 3 x 500 mg (IV)
PCT 3 x 250 mg (Po)
IX. DATA ANALISA
Nama : Tn. R No. Reg. : 03-33-4004
Umur : 50 tahun
No Tanggal Data Penyebab Masalah
.
1 11 Mei DS : pasien Bersihan Adanya eksudat di
2020 mengatakan batuk nafas tidak alveolus
berdahak efektif
DO : K/U lemah
Kesadaran
komposmentis
TTV :
TD : 120/70mmHg
N : 87 x/menit
S : 37ºC
RR : 32 x/menit

2 11 Mei DS : pasien Nyeri akut Agen cidera

2020 mengatakan nyeri biologis
pada dada
DO : K/U lemah
P : nyeri pada
dada
Q : nyeri seperti
dipukul
R : nyeri pada
dada
S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang
 timbul

3 11 Mei DS : pasien Nutrisi Intake nutrisi tidak

2020 mengatakan tidak kurang dari adekuat
nafsu makan dan kebutuhan
mengalami penurunan tubuh
berat badan
DO : K/U lemah
Pasien
mengalami mual
dan muntah
Makan habis ½
porsi
Minum ± 4-5
gelas sehari
A : BB : 56 kg
TB : 169 cm
IMT : 19,2
B : Hb 10 g/dL
C : mukosa bibir
kering,
konjungtiva
anemis, pasien
terlihat pucat
D : pasien
mendapatkan
diet bubur kasar,
1300 kkal/hari
X. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya eksudat di alveolus

2. Nyeri akut b.d Agen cidera biologis
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat
XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. R No. Reg. : 03-33-4004

Umur : 50 tahun

No Diagnosa Luaran Intervensi

.
Keperawatan Dan Kriteria hasil

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Airwey suction

tidak efektif b/d adanya tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan - Auskultasi suara
eksudat di alveolus nafas sebulum dan
mampu
mempertahankan sesudah suctioning
kebersihan jalan nafas - Informasikan pada
dengan kriteria : klien dan keluarga
- Mendemonstrasikan tentang suctioning
batuk efektif dan suara - Minta klien nafas
nafas yang bersih, dalam sebelum
tidak ada sianosis dan suction dilakukan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, - Berikan O2 dengan
mampu bernapas menggunakan nasal
dengan mudah) untuk memfasilitasi
suktionnasotrakeal
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten - Anjurkan pasien
(frekuensi pernafasan untuk istirahat dan
rentang normal, tidak napas dalam setelah
ada suara nafas kateter dikeluarkan
abnormal) dari nasatrakeal

- Mampu - Ajarkan keluarga

bagaimana cara
mengidentifikasi dan
melakukan suksion
mencegah faktor yang
- Hentikan suksion
dapat menghambat
dan berikan oksigen
jalan nafas apabila pasien
menunjukan
bradikardi,
peningkatan saturasi
 O2,dll.

- Airway
management

- Posisikan pasien u/
memaksimalkan
ventilsi

- Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan

- Lakukan fisioterpi
dada jika perlu

- Keluarkan sekret

-Dengan batuk atau

suction

- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

NOC :
1. Pain level
2 Nyeri akut Temperature
2. Pain control
regulation
Definisi : Pengalaman 3. Comfort level
sensori dan emosional 1. Monitor TD,
yang tidak Kriteria hasil : nadi, RR
menyenangkan yang 2. Monitor warna
1. Mampu
muncul akibat dan suhu kulit
mengontrol nyeri
kerusakan jaringan 3. Monitor tanda –
(tahu penyebab
yang aktual atau tanda hipertermi
nyeri, mampu
digambarkan dalam hal dan hipotermi
menggunakan
kerusakan sedemikian 4. Tingkatkan
tehnik
rupa (International intake cairan dan
nonfarmakologi
Association For Study nutrisi
untuk mengurangi
5. Selimuti pasien
Of Pain) : awitan yang nyeri, mencari untuk mencegah
tiba-tiba atau lambat bantuan) hilangnya
dari intensitas ringan 2. Melaporkan bahwa kehangatan tubuh
hingga berat dengan nyeri berkurang
akhir yang dapat dengan
diantisipasi atau menggunakan Pain manajemen
diprediksi dan manajemen nyeri 1. Lakukan
berlangsung <6 bulan. 3. Mampu mengenali pengkajian nyeri
nyeri (skala, secara
Batasan karakteristik : intensitas,frekuensi komprehensif
- Perubahan selera dan tanda nyeri) termasuk lokasi,
makan 4. Menyatakan rasa krakteristik,
- Perubahan tekanan nyaman setelah durasi, frekuensi,
darah nyeri berkurang kualitas, dan
- Mengekspresikan faktor presipitasi
perilaku (mis., 2. Observasi reaksi
gelisah, merengek, nonverbal dari
menangis) ketidaknyamanan
- Sikap melindungi 3. Gunakan tehnik
area nyeri komunikasi
- Fokus menyempit terapeutik untuk
(mis., gangguan mengetahui
persepsi nyeri, pengalaman nyeri
hambatan proses pasien
berfikir, penurunan 4. Kaji kultur yang
interaksi dengan mempengaruhi
orang dan respon nyeri
lingkungan) 5. Bantu pasien dan
- Indikasi nyeri yang keluarga untuk
dapat diamati mencari dan
- Perubahan posisi menemukan
untuk menghindari dukungan
 nyeri 6. Pilih dan lakukan
- Dilatasi pupil penanganan nyeri
- Melaporkan nyeri (Farmakologi,
secara verbal non farmakologi
- Gangguan tidur dan
interpersonal)
7. Ajarkan tentang
tehnik non
farmakologi
8. Berikan analgetik
untuk
3
mengurangi nyeri
NOC : 9. Tingkatkan
istiraha
Ketidakseimbangan 1. Nutritional Status
Nutrition
nutrisi kurang dari 2. Nutritional Status :
Management
kebutuhan tubuh. food and Fluid

Definisi : Intake nutrisi Intake 1. Kaji adanya

tidak untuk 3. Nutritional Status :
cukup alergi makanan
keperluan metabolisme nutrient Intake 2. Yakinkan diet
tubuh. 4. Weight control yang dimakan
mengandung
Batasan Karakteristik : tinggi serat untuk
Kriteria Hasil :
mencegah
- Berat badan 20 % 1. Adanya
konstipasi
atau lebih di bawah peningkatan berat 3. Berikan
ideal badan sesuai makanan
- Membran mukosa dengan tujuan yang terpilih
dan konjungtiva 2. Berat badan ideal
(sudah
pucat sesuai dengan dikonsultasikan
- Kelemahan otot tinggi badan dengan ahli gizi)
yang digunakan 3. Mampu
4. Monitor jumlah
untuk mengidentifikasi nutrisi dan
 menelan/mengunyah kebutuhan kandungan kalori
- Luka, inflamasi nutrisi 5. Berikan
pada rongga mulut informasi tentang
4. Tidak ada tanda
- Mudah merasa kebutuhan nutrisi
tanda malnutrisi
kenyang, sesaat 6. Kaji kemampuan
5. Menunjukkan
setelah mengunyah pasien untuk
peningkatan fungsi
makanan mendapatkan
pengecapan dari
- Dilaporkan atau nutrisi yang
menelan
fakta adanya dibutuhkan
6. Tidak terjadi
kekurangan 7. Kolaborasi
penurunan berat
makanan dengan ahli gizi
badan yang berarti
- Dilaporkan adanya untuk
perubahan sensasi menentukan
rasa jumlah kalori dan
- Perasaan nutrisi yang
ketidakmampuan dibutuhkan
untuk mengunyah pasien.
makanan
- Miskonsepsi Nutrition
Kehilangan BB dengan Monitoring
makanan cukup
8. BB pasien dalam
batas normal
9. Monitor adanya
penurunan berat
badan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.R

Umur : 50 tahun Reg : 03-33-4004

No Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Ttd

1 11 Mei 2020 1. Auskultasi suara nafas
10.00 R/ suara mengi
10.00 2. Beri tahu keluarga tentang suction
R/ keluarga merespon dengan baik
11.00 3. Memonitor tekanan darah, nadi dan RR
R/ TD : 120/70 mmHg N : 87
x/menit
RR : 32 x/menit

2 11 Mei 2020
10.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
krakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitasi
R/ pasien merasakan nyeri
P : nyeri pada dada
Q : nyeri seperti dipukul
R : nyeri pada dada
S : Skala nyeri 3
11.15 T : nyeri hilang timbul
2. Menggunakan tehnik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
11.30 R/ Pasien kooperatif saat dikaji
 3. Memiilih dan lakukan penanganan
nyeri (Farmakologi, non farmakologi
dan interpersonal)
R/ Pasien kooperatif untuk diajarkan
teknik distraksi relaksasi

3 11.15
1. Mengkaji adanya alergi makanan
R/ pasien tidak memiliki riwayat alergi
11.15 makanan
2. Meyakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
R/ pasien mendapatkan diet dari rumah
sakit komposisi makanan mengandung
11.15 buah dan sayur
3. Memberikan makanan yang
terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
R/ pasien mendapatkan diet bubur
kasar, 1300 kkal/hari
R/ pasien mengalami penurunan BB
1kg, tidak ada penurunan berat badan
yang berarti melewati batas IMT
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn.R

Umur : 50 tahun Reg : 03-33-4004

No Tgl/jam Perkembangan Ttd

1 11 Mei 2020 S : Pasien mengatakan batuk berdahak
10.00 O : K/U lemah
Kesadran komposmentis
Suhu : 37ºC
Nadi : 87 x/menit
TD : 120/70 mmHg
RR : 32x/menit
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
adanya eksudat di alveolus
P : Lanjutkan intervensi

2 11 Mei 2020 S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

11.15 pada dada
O : K/U lemah
P : nyeri pada dada
Q : nyeri seperti dipukul
R : nyeri pada dada
S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 11 Mei 2020 S: Pasien mengatakan makan habis ½ porsi

11.30 O : K/U lemah
Pasien masih mengalami mual dan muntah
Makan habis ½ porsi
 A : BB : 56 kg
TB : 169 cm
IMT : 19,2
B : Hb 10 g/dL
C : mukosa bibir kering, konjungtiva
anemis, pasien terlihat pucat
D : pasien mendapatkan diet bubur kasar,
1300 kkal/hari
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum tertasi
P : Lanjutkan intervensi