FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. MS
No reg : 1522XX
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat :Sidoarjo
Tgl Masuk :30-10-2017 pukul 10:14
Tgl Pengkajian : 30-10-2017 pukul 12.00 wib
Diagnosa medis : PJK Unstable Angina
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : NY.C
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : indonesia
Hub dengan klien : istri pasien
Alamat : Sidoarjo
B. KELUHAN UTAMA: Nyeri Dada
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien adalah rujukan dari rumkitmar, pasien mengatakan pada pukul 04.30
wib saat sedang beraktivitas lari, merasakan sakit di dada kiri, tembus ke punggung
dan leher, dada terasa panas dan tidak hilang saat istirahat kemudian pasien
mengatakan kulitnya dingin dan mengeluarkan keringat dingin. Sehingga akhirnya
pada pukul 05.00 wib di bawa ke Rumkitmar. Dari rumkitmar pasien hanya
mendapatkan terapi oksigen nasal 4 lpm. Riwayat obat yang dikonsumsi pasien adalah
 oros, aspirin dan simvastatin. Pasien mengatakan tidak mual dan muntah kemudian
pukul 08.00 wib tanggal 30/1/2017 pasien di rujuk ke IGD RSAL pasien
mendapatkan penanganan pemasangan o2 nasal 4 lpm, pemasangan plug, injeksi omz,
Aspilet 2 tab, CPG 4 tab, ISDN 5mg sc. Dilakukan pemeriksaan EKG, Foto rontgen,
dan pemeriksaan DL//KK. TD: 146/95, N: 74x/menit, RR: 26x/menit, S: 36,40C, SPO2
: 99% kemudian pasien di pindahkan ke ruang iccu/cpu jantung pasien mengatakan
sakitnya sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien tampak lemah, keringat dingin dan
sedikit meringis, dan dianjurkan melakukan semua aktivitas di tempat tidur.
P: angina pectoris
Q: seperti terbakar dan tertusuk
R: lapang dada menjalar ke leher dan ke punggung
S: 07
T :saat beraktivitas dan istrahat

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

pada tahun 2013 pernah dirawat dengan diagnosa Penyakit jantung koroner, HT
(+),DM (-).
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama,HT (-),DM(-)
F. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Look : jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas, ekspansi daa normal,
dan simetris
Listen : pernafasan normal tidak ada suara nafas tambahan
Feel : terdapat hembusan nafas
2. Breathing : RR 20x/menit, Spo2 100%, pasien sedikit sesak, terpasang o2
3/lpm
3. Circulation: TD: 140/90 mmhg, N: 88x/menit, Crt< 2 detik, akral dingin,
berkeringat dingin, mukosa lembab, konjuctiva merah muda
4. Disatility : kesadaran composmentis GCS: 15 E: 4 V: 5 M;6
5. Exsposure : Suhu 37,30 C, pasien bersih memakai baju rumah sakit
G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala : normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematom,
tidak ada lesi
2. Mata: simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjuctiva merah
muda.
3. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada impaksi serumen,
tidak ada gangguan pendengaran, ridak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
4. Mulut dan faring: : mukosa lembab, tidak ada sianosis, gusi
berdarah
(-), tidak ada pembesaran tonsil
5. Hidung dan sinus-sinus: tidak ada nafas cuping hidung, tidak
ada polip, epistaksis(-), sekret(-).
6. Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada lesi
7. Torak dan paru-paru
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan dan kiri sama, tidak otot bantu
diafragma, ictus kordis tidak terlihat di ics 3, tidak ada jejas
Palpasi : Nyeri tekan (+), tidak ada krepitasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan, ronchi-/-, wheezing-/-

8. Payudara dan aksila: payudara simetris, tidak ada jejas/ luka,

tidak ada nyeri tekan, axila bersih terdapat bulu ketiak.
9. Jantung
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada luka
Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 4-5 mid clavikula kiri, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : redu
Auskultasi : suara jantung reguler s1/s2 tunggal, tidak ada suara
tambahan, murmur (-), gallop (-)
10. Abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Inspeksi : Perut tampak mendatar tidak ada pemesaran hepar dan lien
Palpasi : Supel(+), tida ada nyeri tekan, tidak ada lesi
Perkusi : Timpani

11. Genetalia : tidak ada nodul, bersih , tidak ada nyeri tekan
12. Ektremitas
5 5 Terpasang plug di tangan kanan.
Atas
Akral dingin dan terdapat keringat
bawah 5 5
H. TERTIERY SURVEY
1. Hematologi (bila ada)
WBC 10,1 10>3/ul 4.0-10.0
LYMPH# 1,4 10>3/ul 0.8-4.0
MID# 0.7 10>3/ul 0,1-1,5
GRAN# 8.0 10>3/ul 2.0-7,0
LYMPH% 13,9 % 20.0-40.0
MID% 6.6 % 3.0-15.0
GRAN% 79,5 % 50.0-70.0
RBC 4,57 10>6/ul 4.00-5.50
HGB 13,3 g/dl 12.0-16.0
HCT 38,1 % 40.0-54.0
MCV 83,4 fl 80.0-100.0
MCH 29.1 pg 27.0-34.0
MCHC 34.9 g/dl 27.9-34.0
RDW-CV 12.9 % 11.0-16.0
RDW-SD 41.7 fl 35.0-56.0
PLT 240 10>3/ul 150-400
MPV 8.2 fl 6.5-12.0
PDW 15.4 9.0-17.0
PCT 0.197 % 0.108-0.282
P-LOC 55 10>3/ul 30-90
P-LCR 22.8 % 11.0-45.0

2. Kimia klinik (bila ada)

 Urea Nitrogen 13.0 mg/dl 8.0-24.0
Creatinin 1.7 mg/dl 0.5-1.3
Glucose 104 mg/dl 70-115
NATRIUM 133.9 mmol/L 135.0-145.0
KALIUM 3.73 mmol/L 3.50-5.00
CLORIDA 106.5 mmol/L 95.0-108.0
Troponin I (-) negatif
3. Pemeriksaan BGA = Tidak ada
4. Pemeriksaan EKG = ada
Tgl 30-10-2917
Kesan: irama sinus 60x/ menit
T Inversi di III AVF
Segmen ST isoelektris
Tgl 31-10-2017
Kesan : irama sinus 60x/ menit
T Inversi di III AVF
Segmen ST isoelektris
5. Rontgen= ada
Tidak terjadi cardiomegaly luas CTR 45,3%
6. Terapi tgl 30-10-2017
1. Cedocard 0,5 mg/jam
2. Cpg 1x1 Pagi hari
3. Aspirin 1x1 siang hari
4. Bisoprolol 1x0,5 mg pagi hari
5. Simvstatin 1x20 mg malam hari
6. Aspilet 1x80 mg
7. Injeksi arixtra 1x2,5mg
8. O2 nasal 4 lpm
Tanggal 31-10-2017
1. Terapi cedocard pump HS ganti ISDN tablet 3x5 mg
2. Terapi lainnya tetap.
 ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
Ds: pasien mengatakan nyeri Iskemia miokard Nyeri Akut
dada tembus ke leher
Proses anaerob
dan kepunggung terasa
terbakar Asam laktat meningkat
P: angina pectoris PH miokard menurun
Q: seperti terbakar dan
tertusuk
R: lapang dada menjalar ke
leher dan ke punggung
S: 07
T :saat beraktivitas dan
istrahat
Do: pasien tampak meringis,
keringat dingin, keadaan
umum cukup
Ds: pasien mengatakan Iskemia miokard Intoleransi aktivitas
lemah, dan merasa
Terjadiya metabolisme
lelah saat melakukan anaerob
aktivitas (BAK)
Peningkatan asam laktat
Do: akral dingin, keringat
Kontraksi miokardium
dingin, pasien tampak
menurun
lemah, pasien bedrest
Fungsi ventrikel terganggu
total dan melakukan
Perubahan
aktivitas makan,
hemodinamika(TD dan nadi
minum, BAB dn BAK
meningkat)
di atas tempat tidur
Peningkatan tekanan jantung

Lelah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan iskemia miokardium dan peingkatan asam laktat
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung,
berkurangnya curah jantung.

FORMAT PERENCANAAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Hari/ Tujuan Perencanaan Rasional TTD
tanggal/
jam
1. Senin, Setelah - Anjurkan pasien - Agar dapat
30-10- dilakukan untuk memberitahu secepatnya diberi
2017 asuhan perawat bila terjadi tindakann
pukul keperawatan nyeri dada keperawatan
10.00 wib 1x60 menit - Mengobservasi - Untuk mengetahui
nyeri dapat skala nyeri pasien kualitas nyeri pasien
berkurang - Mengajarkan - Untuk mengalihkan
 atau hilang tehnik distraksi perhatian pasien dari
dengan dan nafas dalam nyeri
kriteria hasil - Ciptakan - Untuk
- Pasien lingkungan yang meniingkatkan
tampak tenang dan nyaman aktivitas pasien dan
rileks dengan membatasi mengurangi
- skala nyeri pengunjung kebutuhan o2pasien
0- - Kolaborasi dalam karena berinteraksi
- gambaran pemberian obat - Untuk mngurangi/
ekg tidak antipiretik menhilangkan nyeri
ada ST
elevas /
Depresi
- TTV dalam
batas
normal
2. Senin Setelah - Ukur tanda-tanda - Mengetahui keadaan
30-10- dilakukan vital pasien
2017 tindakan - Monitor - Mengetahui
Pukul keperawatan kemampuan kemampuan pasien
10.30 wib. 1x24 jam aktivitas pasien - Mempercepat
intoleransi - Anjurkan untuk pemulihan kondisi
aktivitas cukup istirahat - Memenuhi
teratasi - Beri posisi semi kebutuhan oksign
dengan fowler - Mencukupi
kriteria hasil: - Libatkaan keluarga kebutuhan pasien
- Pasien tidak dalam pemenuhan - Mengurangi beban
mengeluh kebutuhan pasien kerja pasien
lemas , - Bantu aktivitas - Mempercepat
pusing, pasien secara pemulihan kondisi
sesak bertahap - Mencukupi
napas, - Beri cukup nutrisi kebutuhan oksigen
- Pernapasan sesuai dengan diet - Mempercepat
 16-24x/ - Kolaborasi / kesembuhan pasien
menit lanjutkan terapi
- Nadi 60- oksigen
100x/ menit - Kolaborasi dalam
- CRT:< 3 pemberian obat
detik

FORMAT IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Dx Hari/ Implementasi Evaluasi respon TTD
Keperawatan tgl/
jam
1. Nyeri akut Senin - Menganjurkan / - Pasien mengerti dengan
berhubungan 30/10/ memberitahu kepada apa yang dijelaskan
dengan 2017 pasien untuk - P: angina pectoris
iiskemia Pukul memberi tahu Q: seperti terbakar dan
miokardium 10.00 perawat jika ada tertusuk
dan wib keluahan R: lapang dada menjalar
penurunan - Mengobservasi ke leher dan ke
asam laktat skala nyeri pasien punggung
- Mengajarkan S: 07
tekhnik distraksi dan T :saat beraktivitas dan
nafas dalam istrahat
- Menganjurkan - Pasien mengerti dan
 pasien untuk istrahat berusaha nafas dalam
total dan melakukan saat merasakan nyeri
aktivitas di atas - Pasien mengerti dengan
kasur penjelasan yang
- Berkolaborasi diberikan
dalaam pemberian - Pemberian cedocart
obat anti piretik 0,5 mg/ jam dalam
syringe pump
2. Intoleransi Senin - Ukur tanda-tanda - TD: 146/95
Aktivitas 30/10/ vital N:74x/menit, RR:
berhubungan 2017 26x/menit, S: 36,,40C,
dengan pukul - Anjurkan untuk SPO2 : 99%
serangan 10.30 cukup istirahat - Pasien bedrest total di
iskemia otot wib - Beri posisi semi tempat tidur
jantung, fowler - Bed pasien ditinggikan
berkurangny - Bantu aktivitas - Membantu pasien
a curah pasien secara untuk BAK dan
jantung bertahap membersihkan
- Beri cukup nutrisi BABnya
sesuai dengan diet - Pasien makan dan
- Kolaborasi / minum di tempat tidur
lanjutkan terapi dan porsi makan selalu
oksigen habis
- Kolaborasi dalam - Pasien terpasag
pemberian obat oksigennasal 4 lpm
- Pasien meminum obat
dengan teratur
3. Nyeri akut Selasa - Menganjurkan / - Pasien mengerti dengan
berhubungan 31/10/ memberitahu kepada apa yang dijelaskan
dengan 2017 pasien untuk P: angina pectoris
iiskemia 09.00 memberi tahu Q: seperti terbakar dan
miokardium perawat jika ada tertusuk
dan keluahan R: lapang dada menjalar
 penurunan - Mengobservasi ke leher dan ke
asam laktat skala nyeri pasien punggung
- Mengajarkan S: 01
tekhnik distraksi dan T :saat beraktivitas
nafas dalam - Pasien mengerti dan
- Menganjurkan berusaha nafas dalam
pasien untuk istrahat saat merasakan nyeri
total dan melakukan - Pasien mengerti dengan
aktivitas di atas penjelasan yang
kasur diberikan

4. Intoleransi Selasa - Ukur tanda-tanda - TD:137/86mmHg

Aktivitas 31/10/ vital N:88x/menit, RR:
berhubungan 2017 20x/menit, S: 36,90C,
dengan SPO2 : 99%
serangan - Anjurkan untuk - Pasien bedrest total di
iskemia otot cukup istirahat\ tempat tidur
jantung,
berkurangny - Bantu aktivitas - Pasien sudah mulai
a curah pasien secara BAK kekamar mandi.
jantung bertahap
- Beri cukup nutrisi - Pasien makan dan
sesuai dengan diet minum di tempat tidur
dan porsi makan selalu
habis

- Kolaborasi dalam - Pasien meminum obat

pemberian obat dengan teratur
 FORMAT EVALUASI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. Dx Keperawatan Hari/ Evaluasi TTD
tgl/jam
1 Nyeri akut Senin, S: pasien mengatakan nyeri dada sebelah
berhubungan 30/10/ kiri, menjalar ke leher dan kelengan
dengan iiskemia 2017 P : angina pectoris
miokardium dan pukul Q: seperti terbakar
penurunan asam 11.00 R: dada sebelah kiri tembus ke leher dan
laktat wib lengan
S: 03
T: saat istirahat dan aktivitas
O: pasien sedikit rileks, tidak meringis
A masalah nyeri teratasi sebagian
P: Intervensi dianjutkan
I:
a. Menganjurkan / memberitahu kepada
pasien untuk memberi tahu perawat
 jika ada keluahan
b. Mengobservasi skala nyeri pasien
c. Mengajarkan tekhnik distraksi dan
nafas dalam
d. Menganjurkan pasien untuk istrahat
total dan melakukan aktivitas di atas
kasur

2 Intoleransi Senin, S: pasien mengatakan lemah, dan merasa

Aktivitas 30/10/ lelah saat melakukan aktivitas (BAK)
berhubungan 2017 O: akral dingin, keringat dingin, pasien
dengan pukul tampak lemah, pasien bedrest total dan
serangan 12.00 melakukan aktivitas makan, minum, BAB
iskemia otot wib dn BAK di atas tempat tidur. Pasien
jantung, terpasang 02nasal 4 lpm
berkurangnya A: Masalah teratasi sebagian
curah jantung P: Intervensi Dilanjutkan
I: - Ukur tanda-tanda vital
- Anjurkan untuk cukup istirahat
-Bantu aktivitas pasien secara bertahap
-Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet
-Kolaborasi dalam pemberian obat
3 Nyeri akut Selasa S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri
berhubungan 31/10/ P : angina pectoris
dengan iiskemia 2017 Q: seperti terbakar
miokardium dan 10.00 R: dada sebelah kiri tembus ke leher dan
penurunan asam wib lengan
laktat S: 01
T: saat aktivitas
O: pasien rileks dan tenang, tidak terlihat
cemas
A masalah nyeri teratasi
 P: Intervensi dihentikan
pasien dianjurkan minum obat yang teratur
dan pindah ruangan rawat inap biasa
4 Intoleransi Selasa S: pasien mengatakan badannya sudah lebih
Aktivitas 31/10/ nyaman dan sudah boleh turun dari tempat
berhubungan 2017 tidur
dengan 10.30 O: akral hangat, keadaan umum pasien
serangan wib cukup, pasien sudah bisa melakukan BAK
iskemia otot dikamar mandi.
jantung, A: Masalah intoleransi teratasi
berkurangnya P: intervensi dihentikan pasien dirawat inap
curah jantung diruang biasa dan disarankan minum obat
dengan teratur