RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CHF PADA TN. A

NAMA : Fantina Yoga Oktaviani

NIM : G3A019208

STASE : KMB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2020

RESUMEASUHAN KEPERAWATAN DENGANCHF PADA TN.A

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 73 tahun
 3. JenisKelamin : laki-laki
4. Alamat : Semarang
5. Pekerjaan :
6. Agama : islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. TanggalPengkajian : selasa, 6 Juli 2020
9. PemberiInformasi : Ny. k Hubungan : istri
10. DiagnosaMedis : CHF ( Congestive Heart Failure)

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada
C. RIWAYAT PENYAKIT
Pasien mengeluh nyeri dada sudah 2 hari waktu dirumah nyeri hilang timbul nyeri
terasa seperti tertimpa benda berat, nyeri di daerah dada bagian tengah mejalar
kekanan bawah. Lalu pasien di bawa ke rumah sakit pantiwilasa selama 1 hari.
dengan diagnosa CHF NYHA 3 dan Chest pain dengan keadaan umum lems, nyeri
dada. Terpasang infus RL 20 tpm , O2 3 lpm, TD : 110/80 mmhg, S : 36,8 C, sudah
dilakukan cek laborat, EKG dan foto thorax.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
DM (-)
Hipertensi (-)
PARU (-)
Ginjal (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit nyeri dada seperti pasien

D. PEMERIKSAA N DIAGNOSTIK
HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tanggal 4-7-2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi
HematologiPaket
Hemoglobin 9.92 g/dL 13,00-16,00
Hematokrit 29.9 % 40-54
Eritrosit 3.36 10 ̂ 6/uL 4,4-5,9 L
MCH 29.5 Pg 27,00-32,00
MCV 89.3 fL 76-96
MCHC 33.2 g/dL 29,00 - 36,00
Leukosit 9.29 10 ̂ 3/uL 3,8-10.6 H
Trombosit 402 10 ̂ 3/uL 150 - 400 H
RDW 13.8 % 11,60 - 14,80 H
MPV 5.58 fL 4,00 - 11,00
HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIKTanggal 04-7-2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 93 mg/dL 80-160
Ureum 29 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.03 mg/dL 0,6-1,3
Magnesium 0.83 mmol/L 0,74-0,99
Kalsium 2.19 mmol/L 2,12-2,52
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-165
Kalium 3.7 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 94 mmol/L 98-107
IMMUNOSEROLOG
I 0.010 ug/l 0.015-0.038
Troponin >1000.00 Negatif : <1.0
HBsAG Equivocal : 1-
50
Positif : >=50

PEMERIKSAA
N RADIOLOGI
X-FOTO GENU KIRI AP-LATERAL
Klinis : Nyeri sendi kiri
 Struktur tulang porotik
  Tampak multiple osteofit pada condylus lateral-medial os femur dan os libia kiri
serta aspek poterosuperoinferior os patella kiri
 Eminentia intercondylaris tak tampak meruncing
 Tak tampak kista maupun sklerosis subchondral
 Tak tampak penyempitan femorotibia maupun femoropatella joint kiri
 Tampak opasitas pada fossa poplitea kiri, cenderung kalsifikasi
 Tampak fabela pada fossa poplitea
 Tak tampak soft tissue sweling
E. TERAPI
INFUS
1. RL 10 tpm
2. O2 , 3 lpm
3. ISDN 5 g/ 8 jm

INJEKSI DAN ORAL

1. Spirovolakton
2. Candususuk 4 g 24 jm
3. Aspikt 80 g/ 24 jam
4. Purosemid 240 g 24 jm
5. Ketorolac
6. Nebulizer ombivent & ventolin 8 jam
7. Levotaxsime 500g / 24 jam

F. Pengkajian fisik

1. Kepala
- Bentuk kepala : simetris bulat sempurna tidak terdapat benjolan atau
lesi,
- Warna rambut : hitam keputihan dan sedikit panjang lurus
- Tekstur rambut : halus
- Bentuk wajah : simetris
2. Hidung
- Patensi nasal kanan : paten kiri: paten
- Bentuk : simetris
- Tidak ada sumbtaan seperti sekret, tidak terdpat septum deviasi
 - Tdak ada nyeri di bagian kakan dan kiri

3. Dada
- Bentuk : simetris
- Perkembangan payudara : simetris
- Suara perkusi dinding dada : sonor
- Perkembnagan dada simetris
- Pernafasan cepat
4. Paru-paru
- Inspeksi : normochest,prgerakan dinding dada simetris
- Palpasi : masa tumor (-)
- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : suara dasar vesikuler
-
5. Mulut
- Membran mukosa : lembab
- Gusi : pink
- Warna gigi : agak kekuningan
- Warna lidah : pink
- Gerakan lidah : terkontrol
- Tonsil : tidak ada pembesaran
6. Abdomen
- Inspeksi :
- Auskultasi : saat di aukustasi terdengar bissing usus dan peristaltik, 5-35/menit
saat dipalpasi tidak ditemikan adanya pembesaran hepr atau splenomegali
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan , tidak ada massa terutama pada abdomen
kuadran kanan bawah teraba agak kaku tidak ada pembesaran hepar
- Perkusi : terdengar suara tympani
- Venektasi : tidak ada
7. Mata

- Penempatan : simetris kanan dan kiri

 - Konjungtiva : berwarna merah mudatidak anemis maupun
hiperemis,scera normal,pupil isocor, palpebra normal, tidak adanya edema.
Lensa normal,
- Ukuran pupil : simetris
8. Telinga
- Kesejajaran : kanan dan kiri simetris
- Higiene telinga kanan : bersih kiri : bersih
- Tidak terdapat nyeri tekan, bengkak atau mengluarka cairan
- Pendengaran kanan dan kiri normal
9. Kulit
- Warna kulit : agak putih
- Tekstur : halus
- Kelembapan : lembap
- Capillary refil : kurang dari 3 detik
- Terlihat adanya edema di kaki
- Tidak terdapat lesi
10. Leher
- Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar, tengorokan normal, tidak adanya kaki
kuduk, tenggorokan norma,, tida ada pembesaran tosil, tidak ada yeri tekan.
- JVP : 5+3 cm H2O
- HJR : tidak ada
11. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak 3cm laksal
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI LMCS
- Auskultasi : S1 (N), S2 (N) / (A2 N, P2 N)
Bising PSM 2/6 di apex – lateral
EDM 2/4 di Erb’s arta
12. Ekstremitas
- Tidak ada Edema : kaki
- Kaki kanan kiri masih lengkap
- Kekuatan otot kanan 5 kiri 5

G. DATA FOKUS
 Data Subjektif Data Objektif
Tn. A mengatakan nyeri dada KU :composmentis, klien terlihat lemah
bagian tengah menjalar ke TTV : TD 150/90 mmHg N 95x/mnt RR 22x/mnt S
kanan sampai belakang, nyeri 38.5 C
seperti tertimpa benda berat.
Pasien juga mengatakan sesak
nafas.

H. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah

.
1. DS : Agens cedera Nyeri akut
- Tn. A mengatakan nyeri biologis
dada bagian tengah,nyeri
menjalar ke bagian kanan,
nyeri seperti tertimpa beban
berat, badan rasanya lemas,
kaki juga nyeri, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, dibuat gerak
sakit.
-

DO :
- Pasien terlihat kesakitan
- KU : lemah
- P : penyebab timbulnya
nyeri setelah beraktivitas
- Q : nyeri seperti
tertimpa benda yang
sangat berat
- R : nyeri terasa dibagian
tengah dada menjalar
 bagian kanan kebawah
- S : skala6- 7
- T: keluhan di rasakan
secara tiba-tiba, dan
paling dirasakan ketika
beraktivitas berat.
- TD : 110/80 mmHg
- Suhu : 36, 8 C
- RR : 24 x/mnit
- Nadi : 104 x/menit

2. DS : Nyeri dada Ketidakefektifan

- Tn. A mengatakan sesak pola nafas
nafas
- Tn.A mengatakan sesak
semakin memberat setelah
melakukan aktivitas.
- DO :
- Pasien terlihat sesak nafas
- Pasien terpasan nasal kanul 3
lpm
- Pasien terlihat bernafas
menggunakan otot bantu
dada
-
- RR : 24 x/menit
- Nadi : 104 x/menit
- TD : 110/80 x/menit
- SPO2 : 94 %

3. DS : Masalah gngguan Intoleransi

- Tn. A mengatakan setelah pernafasan aktivitas
 mlakukan aktivitas berat
tiba- tiba timbul nyeri dada
dan sesak.
- Tn. A mengatakan badan
lemas gemetara setelah
melakukan aktivitas
- Tn. A juga mengatakan
sesak ketika dibuat berjalan
- Tn. A mengatakan nyeri
dibagian kaki kiri, kaki nyeri
ketika dibuat gerak.
DO:
- Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat
- Klien tampak lemah
- Klien terlihat kesakitan saat
dipegang dadanya
- Pasien belum bisa duduk atau
berjalan
- Pasien terpasang nasal kanul 3
litter.
A. DiagnosaKeperawatan

1. Nyeri akut bd Agens cedera biologis

2. Ketidakefektifan pola nafas bd nyeri dada

3. Intoleransi aktivitas bd masalah gangguan pernafasan

B. IntervensiKeperawatan

No Waktu Tujuan&Kh Intervensi Ttd

Dx (NOC) (NIC)
1. Senin, Setelah di Menajemennyeri
06-7-20
lakukantindakankeperawata 1. Lakukanpengkajiannyerisec
 n di arakomperhensiftermaksudl
harapkannyeriakutdapatterat okasi,karakteristik,durasi,fre
asidengankriteriahasil : kuensi,kualitas,danfaktorpre
 Mampumengontroln sipitasi
yeri, 2. Observasireaksi nonverbal
mampumenggunaka dariketidaknyamanan
nteknik non 3. Gunakanteknikkomunikasit
farmakologiuntukme erapiutikuntukmengetahuipe
nguranginyeri ngalamannyeripasien
 Melaporkanbahwany 4. Kontrollingkungan yang
eriberkurangdengan dapatmempengaruhinyerise
menggunakanmenaje pertisuhuruangan,
mennyeri pencahayaandankebisingan
 Mampumengenaliny 5. Kurangifaktorpresipitasinye
eri ri
(skala,intensitas,frek 6. Pilihdanlakukanpenanganny
uensi,dantandanyeri) eri
Menyatakan rasa (farmakologi,nonfarmakolo
nyamansetelahnyeriberk gidan interpersonal)
urang
7. Ajarkantentangteknik non
farmakologi
8. Tingkatkanistirahat
9. Gunakanteknikrelaksasi
BONOSN
10. Kolaborasikandengandokter
jikaadakeluhandantindakann
yeritidakberhasil
2. Senin, NOC -
06-7-20 -
3. Selasa, Setelahdilakukantindakanke 1. Observasi dalam
07-7-20 perawatan pembatasan klien dalam
dengancriteriahasil: melakukan aktivitas
- Berpartisipasi dalam 2. Kaji adanya faktor
aktivitas fisik tanpa kelelahan
disertai peningkatan TD, 3. Bantu klien
N dan RR mengidentifikasi aktivitas
- Dapat melakukan yang mampu dilakukan
 aktivitas secara mandiri 4. Bantu klien mendapatkan
- Keseimbangan aktivitas alat bantu aktivitas
dan istirahat 5. Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
program terapi
4 Selasa , Setelahdilakukantindakanke 1. Observasi ukuran,
07-7-20 perawatan warna kedalaman luka,
dengancriteriahasil : jaringan nekrotik dan
- Mengidentifikasi kondisi sekitr luka
penyebab luka 2. Pantau evaluasi tanda-
dekubitus tanda vital dan
- Mengidentifikasi perhatikan adanya
rasional untuk demam
pencegahan dan 3. Identifikasi derajat
tindakan perkembangan luka
- Berpatisipsi dalam tekan
rencana tindakan 4. Lakukan perawatan luka
yang di programkan dengan teknik aseptik
untuk meningkatkan dan antiseptik
penyembuhan luka 5. Bersihkan jaringan
nekrotik
6. Kolaborasi
7. Irigasi luka
8. Berikan antibiotik oral,
topikal dan itra vena

C. Implementasi

No.dx Tgl/jam Tindakan ResponPasien TTD

1. 06-7-20 1. mengkaji keadaan S:
pasien
Tn. A mengatakan nyeri
2. mengkaji skala nyeri
pasien di dada menjalar bagian
kanan kebawah
3. memonitor status
kardiovaskuler O:
4. Memonitor status
- Klien terlihat lemah
pernafasan
dan telihat kesakitan
5. Memonitoradanyaperu
bahantekanandarah - Hasil ekg :
6. Memonitor TTV -
7. Mengajarkan klien
dalam teknik nafas - TTV :
dalam untuk TD 110/80
menguranngi nyeri
dada RR 24x/mnt S 36.5C
 Nadi : 104 x/menit
SPO2 : 94 %

2. 07-7-20 1. Mengkaji kondisi S:

pasien
Klien mengatakan sesak
2. Memposisikan pasien
dengan setengah duduk sudah berkurang
3. Memonitor kondisi
O:
pernafasan pasien
4. Memonitot TTV pasien 1. Memposisikan
5. Mengajarkan pasien
pasien setengah
untuk relaksasi nafas
dalam, untuk duduk
mengurangi sesak
2. Klien terlihat
lemah
3. Klien terlihat
sudah tidak sesak
nafas
4. TD : 110//80
mmHg
5. RR : 24 x/menit
6. Nadi : 85 x/menit

3 7-7-20 1. Mengobservasi dalam S:

pembatasan klien
Tn. A mengatakan sudah
dalam melakukan
aktivitas latihan berjalan kekamar
2. Mengkaji adanya
mandi, walaupun masih
faktor kelelahan
3. Membantu klien nyeri dada
mengidentifikasi
O:
aktivitas yang mampu
dilakukan - Pasien terlihat
4. Membantu klien
sudah kekamar
mendapatkan alat bantu
aktivitas mandi dengan di
5. Berkolaborasi dengan
bantu istrinya
tenaga rehabilitasi
medik dalam program - Aktivitas masih
 No.D Tgl/jam Responperkembangan (SOAP) TTD
x
1. 06-7-20 S: Fantina
Tn. A mengatakan nyeri dada bagian kanan
menjalar kebawah
terapi dibantu keluarga dan
O: perawat
- Klien terlihat lemah dan masih terlihat
- Klien tampak lemah
nyeri

- TTV :
TD 110/80 mmHg N 95x/mnt
D. Evalu
RR 22x/mnt S 36.5C
A: nyeri akut masalah belum teratasi asi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji keadaan klien
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi
fowler)
3. Monitor TTV
4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi
nafas dalam
5. Memonitor pernafasan
6. Memonitor skala nyeri
7. Kolaborasi obat penurun nyeri
2 06-7-20 S:
Klien mengatakan sudah tidak sesak
O:

1. Klien masih terlihat lemah

2. Klien sudah terlihat tidak
menggunakan nasal kanul/ oksigen

A: ketidakefektifan pola nafas masalah

sudah eratsi
P: Lanjutkan intervensi
Memonitor ttv

3 07-7-20 S:
Tn . A mengatakan sudah latihan duduk dan
berjalan ke kamar mandi walaupun masih
merasakan nyeri
O:
- Aktivitas masih dibantu keluarga dan
perawat