RESUME ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Marni,S.Kep Tgl. Pengkajian : 26-06 -2018

Stambuk : 17 3145 901 088 Ruangan : Poli Obgyn
No RM : 249430

PENGKAJIAN
Data Umum Klien
1. Inisial Klien : Ny. “R”
2. Usia : 16 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SD
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Keadaan
Jenis Jenis Bayi Masalah
No. Tahun Penolong Kehamilan
Persalinan Kelamin Waktu
Lahir
- - - - - -

Pengalaman menyusui :Tidak Berapa lama: -

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : ? / September / 2017 HTP : ? / Juni / 2018
BB sebelum hamil : 45 Tahun TD sebelum hamil : 120 / 80 mmHg
Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum :Baik Kesadaran: Composmentis BB: 63 Kg TB: 151 cm
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 36,5°C Lila : 26 cm
P : 20 x/menit N : 80 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris kiri dan kanan. Bentuknya mecocephal
Mata : Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva tidak anemis
Hidung : Simestris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak
Adanya polip.
Mulut : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Telinga : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak adanya
serumen.
Leher : Simetris kiri dan kanan. Kelenjar limfe dan tiroid tidak
Mengalami pembesaran.
Masalah Khusus : Tidak ada.

Dada :
Jantung : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Paru : Terdengar bunyi vesikuler.
Payudara : Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Putting susu : Menonjol keluar.
Pengeluaran ASI : -
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen
 Inspeksi
Bentuk: bulat
Ada Linea nigra (garis hitam di perut saat hamil)
 Palpasi
TFU: 30 cm di atas simfisis (teraba ½ Prosesus Xipoideus dan Pusat)
Teraba janin: ada kontraksi
Leopold I : Bokong
Leopold II : Kanan : Punggung
Kiri: Bagian Kecil
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala Belum masuk PAP (Konvergen)
 Auskultasi
DJJ: 135 x/menit
Fungsi Pencernaan : Tidak terganggu
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak
Jenis/warna :-
Konsistensi : -
Bau :-
Hemoroid : Tidak
Masalah Khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas bawah
 Edema : Tidak
Varises : Tidak
Refleks patella :+
Masalah Khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari + 10 kali.
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari ± 2 kali.
Masalah khusus : Perubahan pola eliminasi urine.
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Normal
Latihan/senam :Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : nasi,ikan dan sayur
Asupan cairan : air putih (cukup)
Masalah khusus : Tidakada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak dll
Persiapan persalinan
a) Rencana tempat melahirkan
b) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
c) Kesiapan mental ibu dan keluarga
d) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
e) Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: Ambroxol 3 x 1
Hasil Pemeriksaan Penunjang
USG
UK: 33 Minggu
EFW: 2177 gr
JK: Perempuan
Letak Plasenta: menjauh dari mulut rahim
Hasil : Gravid tunggal hidup intra uterine letak kepala

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Ny “R” melakukan kunjungan ke RSUD Haji dengan maksud untuk
memeriksakan kehamilannya, karena klien merasa khawatir, klien merasa takut
sehingga klien memeriksakan diri untuk memastikan keadaanya. Dari anamnesa klien
merasa cemas dengan kondisinya dan mengeluh sering BAK dengan volume yang
banyak dari sebelum hamil
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif (DS) Data Objektif ( DO)

 Klien mengatakan sering BAK dalam  TTV:

sehari + 10 kali TD: 120 / 80 mmHg
 Klien mengatakan tidak mengetahui P: 20 x/m
penyebab seringnya BAK N: 80 x/m
 Klien mengatakan cemas dengan S: 36,5 OC
keadaannya sekarang  Klien nampak ke kamar mandi
 Klien mengatakan baru pertama kali  Klien menanyakan tentang kondisi
hamil kehamilannya karena klien baru pertama
 Klien mengatakan usianya baru 16 kali hamil dan klien berusia 16 tahun
tahun
 ANALISA DATA
No Data Masalah

1. Faktor Resiko Resiko tinggi kehamilan

 Klien mengatakan baru pertama kali
hamil
 Klien mengatakan usianya baru 16 tahun
 TTV:
TD: 120 / 80 mmHg
P: 20 x/m
N: 80 x/m
S: 36 OC
2. Data Subjektif Perubahan eliminasi urin

 Klien mengatakan sering BAK dalam

sehari + 10 kali
 Klien mengatakan tidak mengetahui
penyebab seringnya BAK
Data Objektif :

 Klien nampak ke kamar mandi

3. Data Subjektif Cemas

 Klien mengatakan cemas dengan

keadaannya sekarang
Data Objektif

 Klien menanyakan tentang kondisi

kehamilannya karena klien baru pertama
kali hamil dan klien berusia 16 tahun
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi kehamilan berhubungan dengan usia terlalu muda
2. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan peningkatan penekanan pada
vesika urinaria
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya infomasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi kehamilan berhubungan dengan usia terlalu muda
Tujuan: klien mampu memahami kondisi keadaan yang dialaminya
1) Jelaskan kepada klien tentang kehamilan resiko tinggi
2) Observasi TTV
3) Sarankan kepada klien untuk memeriksakan diri sesegera mungkin apabila
merasa ada keluhan
4) Jelaskan kembali hal – hal yang belum di mengerti klien
2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan peningkatan penekanan
pada vesika urinaria
Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
Tindakan:
1) Berikan informasi tentang perubahan perkemihan
Rasional: Membantu klien memahami perubahan fisiologi dari frekuensi
berkemih / nokturia pembesaran uterus menurunkan kapasitas
kandung kemih mengakibatkan sering berkemih.
2) Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6 – 8 gelas sehari.
Rasional : mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat yang
mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status
isotonic
 3) Anjurkan pada klien untuk mtidak mengkonsumsi kafein seperti kopi dan
teh pada malam hari
Rasional:
Agar klien dapat mengurangi frekuensi berkemih pada malam hari
4) Motivasi pasien untuk minum 1,5-2 liter perhari dan mengurangi minum
pada malam hari
Rasional: Kebutuhan cairan terpenuhi dan dapat mengurangi frewkuensi
berkemih di malam hari.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya infomasi.
Tujuan : Kecemasan pada klien berkurang
1) Kaji ansietas dan diskusikan penyebabnya
Rasional : Sebagai pedoman untuk melaksanakan intervensi selanjutnya
2) Berikan informasi tentang status keadaan klien yang sesungguhnya
Rasiona: Dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan
dan membantu keluarga mengenai stress
3) Kembangkan hubungan perawat dan klien
Rasional : Untuk membina hubungan saling percaya dan memotivasi klien
untuk mengungkapkan perasaannya
4) Berikan bimbingan agar lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT
Rasional : agar dapat dengan tenang menghadapi persiapan kelahiran nanti
 IMPLEMENTASI

1. Resiko tinggi kehamilan berhubungan dengan usia terlalu muda

1) Menjelaskan kepada klien tentang kehamilan resiko tinggi
Hasil:
Klien mengerti dan memahami tentang informasi yang diberikan
2) Mengobservasi TTV
TTV
TD: 120 / 80 mmHg
P: 20 x/m
N: 80 x/m
S: 36 OC
3) Menyarankan kepada klien untuk memeriksakan diri sesegera mungkin
apabila merasa ada keluhan
Hasil:
Klien mengerti dan memahami informasi yang diberikan
4) Menjelaskan kembali hal – hal yang belum di mengerti klien
Hasil:
Klien mendengarkan dengan penuh perhatian
2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan peningkatan penekanan
pada vesika urinaria
1) Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan
Hasil:
Klien menerima informasi dan mengerti tentang perubahan berkemih
akibat adanya penekanan pada daerah kandung kemih ibu.
2) Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan
Hasil :
Klien menerima informasi dan mengerti
 3) Menganjurkan pada klien untuk tidak mengkonsumsi kafein seperti kopi
dan teh pada malam hari
Hasil:
Klien memahami informasi yang diberikan.
4) Memotivasi klien untuk minum + 2 liter perhari dan mengurangi minum
pada malam hari
Hasil:
Klien mengerti
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya infomasi.
1) Mengkaji kecemasan pada klien
Hasil : Klien terlihat cemas dengan kondisinya
2) memberikan informasi tentang keadaan klien yang sesungguhnya
Hasil : Klien dapat menerimanya
3) Kembangkan hubungan perawat dan klien
Hasil : Klien mudah bekerjasama dan mulai terbuka
4) Memberikan bimbingan agar lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT
Hasil : Klien mengerti
EVALUASI
1. Resiko tinggi kehamilan
S: klien mengatakan sudah mengerti informasi yang diberikan
O: Klien nampak rileks
A: masalah resiko tinggi kehamilan tidak terjadi
P: pertahankan intervensi
2. Perubahan eliminasi urine
S : Klien mengatakan masih sering buang air kecil.
O : Klien masih nampak keluar masuk toilet
A : Masalah belum teratasi.
P : Pertahankan intervensi dan anjurkan klien untuk tidak menahan kencing
bila mau ingin BAK
3. Cemas
S : Klien mengatakan sudah bisa lebih tenang setelah klien bercerita dengan
perawat mengenai kebutuhannya
O : Klien nampak sudah mulai tenang
A : Kecemasan teratasi
P : Pertahankan intervensi