Lampiran E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126
Website: http://www.stikes-pertamedika.ac.id Email: stikespertamedika@gmail.com

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama mahasiswa : Nur Sofiyati Program : Profesi Ners
NIM : 21222067
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21/11/2022 Jam masuk : 10:45 WIB
RS : UPTD PKM Ruang : VK
TAKTAKAN
Tgl Pengkajian : 21/11/2022 Jam : 11:00 WIB

A. Identitas
Nama klien : Ny.R Nama suami : Tn.H
Umur : 33 Tahun Umur : 36 Tahun
Suku /Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
Status perkawinan : Kawin Alamat/telp : Kp.Taktakan kota
Serang
Alamat /telp : Kp.Soyog, RT/RW.005/006, Kel Taktakan Kec.Taktakan

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama (saat ini) :
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan (Perineum), nyeri seperti disayat sayat
dan menjalar di area kemaluan, Skala nyeri 5, Nyeri terasa terus menerus.

2. Riwayat Kehamilan Saat Ini

a. Berapa kali periksa kehamilam : 6 Kali
b. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah

3. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal persalinan : 20/11/2022 Jam : 21.50 WIB
Tipe persalinan : Spontan
Lama persalinan Kala I :7 Jam
kala II : 60 Menit
kala III : 20 Menit
Jumlah :8 Jam 20 Menit
Jumlah perdarahan : 200 cc
 Jenis kelamin bayi : perempuan BB 3,3 Kg
PB 49 cm APGAR Score :
Menit I 8 Menit V 10
Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah

4. Riwayat Obstetri : P 2 A0 Anak hidup 1

Tahun Jenis penolong Jenis Keadaan Masalah

persalinan kelamin bayi waktu kehamilan
lahir
2017 Normal/ Bidan Laki-laki Normal -
spontan Puskesmas

Pengalaman menyusui : YA Berapa lama : 5 Bulan

5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah
b. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : (  ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil
(  ) Suntik ( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2017
Masalah yang terjadi : Haid Tidak Teratur
Rencana yang akan datang : -KB Suntik

6. Riwayat imunisasi TT : Ya, Bila ya :

Berapa kali diberikan : 2 Kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi : Minggu ke 12 dan 18

7. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan : Tidak ada

8. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Status Obstetrik : G 2 P 2 A 0 H 39 Minggu
b. Keadaan umum : Baik , Kesadaran : Compos Mentis, BB/TB : 60 Kg/ 159 cm
c. TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 90 /mnt, Suhu 36 ºC, P 21 x/mnt
d. Kepala & leher :
Rambut : Hitam lurus, lebat, bersih, tidak ada ketombe
Mata : Simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reflek
cahaya (+)
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada masa, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada nyeri tekan
Mulut : Simetris, bersih, mukosa lembab, tidak ada karies, tidak ada lesi, tidak ada
gangguan menelan
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran pada kedua telinga
Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
nyeri tekan
Masalah yang ditemukan : Tidak ada masalah

e. Dada
Jantung : Bentuk dada simetris, normal, bunyi jantung reguler, S1 S2 normal tidak ada
bunyi kelainan jantung
Paru : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
Payudara: Simetris, areola hitam, puting tampak tidak terlalu menonjol, payudara
membengkak, nyeri tekan ringan+, asi hanya sedikit
Masalah yang ditemukan : Resiko bendungan ASI pada payudara

f. Abdomen :
Involusi Uterus :
TFU : 2 Jari dibawah pusat
kontraksi : Kuat , Posisi : Tengah , konsistensi : Keras
Diastasis rektus abdominis : 2,5 X 2,5 cm
Kandung kemih : Kosong
Fungsi pencernaan : Baik, Bising Usus 12X/ Menit
Masalah yang ditemukan : Tidak ada masalah

g. Perineum dan genetalia :

Vagina : Integritas kulit baik, edema Tidak, memar Tidak, Hematom Tidak, Perineum :
Episiotomi
 Tanda REEDA ;
R : Redness/ Kemerahan : tidak
E : Edema/ Bengkak : tidak
E : Echimosis/ kebiruan : tidak
D : Discharge/ pengeluaran : tidak ada
A : Approximate/ kerapatan jahitan : Baik

Kebersihan : Bagian perineum bersih dan ada darah

Lokia : Jumlah : ± 25 cc
Jenis/ warna : Merah
Konsistensi : Cair
Bau : Bau darah
Hemorrhoid : derajat : Tidak, lokasi : -, berapa lama : -, Nyeri : Tidak
Masalah yang ditemukan : Trauma perineum

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : tidak
Ekstremitas Bawah :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : varises tidak ada
Edema : tidak Tanda homan : -
Masalah yang ditemukan : Tidak ada masalah
i. Eliminasi
Pola BAK :
Frekuensi BAK saat ini : 4x, jumlah : ±200 cc
Keluhan BAK saat ini : tidak ada, nyeri : tidak, lain-lain : tidak ada
Pola BAB :
Frekuensi BAB : 1X , BAB sat ini : konstipasi : tidak
Masalah yang ditemukan : Tidak ada masalah
j. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur :
Kebiasaan tidur sebelumnya : lama ±8 Jam, frekuensi 2x (siang, malam)
 Pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan/ nyeri : ya , lokasi area perineum ,
sifat seperti di sayat, intensitas terus menerus
Masalah yang ditemukan : Nyeri akut

k. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Mobilisasi dini diatas tempat tidur
Latihan/senam : Miring kanan &kiri
Masalah yang ditemukan : Tidak ada masalah

l. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : Baik (lauk pauk, sayur, buah)
Frekuensi makan : 3x
nafsu makan : baik
Asupan cairan : cukup
Jumlah cairan yang masuk/ hari : ±2000 cc
Masalah yang ditemukan : Tidak ada masalah

m. Masalah psikologis

Adaptasi psikologis : Pasien mengatakan belum berpengalaman mengurus bayi

terutama untuk memberi ASI karena puting tidak terlalu
menonjol

Penerimaan terhadap bayi : Klien merasa bahagia melahirkan anak kedua

Masalah yang ditemukan : Defisit pengetahuan

n. Obatan- obatan :
- Amoxicillin 3x 500 mg
- Asam Mefenamat 3x 500mg
- Vit K inj
- Fe 1x1
 - Asam Folat 1x1
- Vitamin A

o. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HB : 11 g/dL
Gol Darah :A Rhesus +
HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Syphillis : Non Reaktif
 8

Ny R mengeluh Nyeri karena nyeri luka jahitan didaerah vagina terasa sangat mengganggu
terutama saat BAK dan BAB, pasien juga mengeluh tidak nyaman karena payudara yang
membengkak. Pasien mengatakan tidak tahu bagaimana cara perawatan payudara.

Terdapat luka jahitan didaerah perineum sebanyak 6 jahitan , payudara tampak

bengkak dan teraba kencang, pasien tampak bingung saat ditanya mengenai

Perawatan payudara
 9

TFU berada di pertengahan simpisis dan pusat, suara bising usus terdengar 18x/ menit

dan tidak kembung. Ny.R mengatakan lochea berwarna kecoklat Pada saat pengkajian

tidak dilakukan pemeriksaan fisik pada vagina karna Ny.R mengatakan malu jika

dilakukan pemeriksaan, tetapi Ny.R mengatakan ada jahitan di perineum.

Pada pemeriksaan ekstremitas Ny.R didapatkan data ekstremitas atas

Ny.R anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, dan tidak ada lesi. Pada

ekstremitas bawah anggota gerak lengkap, dan tidak oedema. Mobilisasi Ny.R

yaitu jalan.

Keadaan mental Ny.R terhadap kelahiran anak keduanya, Ny.R

mengatakan bahagia. Support sistem Ny.R adalah anaknya, suami, orang tua

dan keluarganya. Pembuat keputusan di rumah yaitu Tn.R suami dari Ny,R.

1. Analisa Data

5. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif


- Pasien mengeluh tidak nyaman
karena nyeri pada luka jahitan
didaerah vagina , terasa sangat
menganggu terutama saat BAK dan
BAB .
- Pasien mengeluh tidak nyaman karena
payudaranya membengkak
- Pasien mengatakan tidak tahu cara
perawatan payudara.
10
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka episiotomy
- Payudara tampak bengkak
- Payudara teraba kencang
- Terdapatluka jahitan diperineum
Sebanyak 6 jahitan
- Lochea rubra berwarna merah kental
- Tampak adanya kemerahan disekitar luka
- Masih keluar darah sedikit didaerah
jahitan
- Klien tampak memakai pembalut
- Pasien tampakbingung saat ditanya
mengenai breastcare dan perawatan
perineal
- skala nyeri :
P : Adanya luka jahitan
Q : Rasa nya seperti Terkena benda tajam
R : Di daerah Perineum
S:3
T : Kadang kadang
- post partum hari kedua
- Td 120/80
N : 80 x/m
S : 36,7
RR : 20 x / m
Tanda REEDA :
Redness/Kemerahan : Ya
Edema/Bengkak : Ya
Echimosis/Kebiruan : Tidak
Discharge/Pengeluaran : Darah
Apporximate/Kerapatan jahitan : Baik
 11

6. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1 DS : Nyeri Luka Episiotmi
- Pasien mengeluh tidak
nyaman karena nyeri
pada luka jahitan
didaerah vagina , terasa
sangat menganggu
terutama saat BAK dan
BAB .
- Pasien mengeluh tidak
nyaman karena
payudaranya
membengkak
DO :
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka
episiotomy
- Payudara tampak
bengkak
- Payudara teraba
kencang
- Skala Nyeri :
P : Adanya luka jahitan
Q : Rasanya seperti
kena benda tajam
R : Didaerah perineum
S:3
T : Kadang kadang
- post partum hari kedua
- Td 120/80
N : 80 x/m

2 DS : Pasien mengeluh tidak Resiko infeksi Adanya trauma jaringan

nyaman karena nyeri pada luka
jahitan didaerah vagina , terasa
sangat menganggu terutama
saat BAK dan BAB .

DO:
- Terdapatluka jahitan
diperineum
Sebanyak 7 jahitan
- Lochea rubra berwarna
merah kental
- Jumlah 20 cc
- Redness : Ya
 12

Edema : Ya
Echimosis : Tidak
Discharge : Darah
Approximate : Baik
- Masih keluar darah
sedikit didaerah jahitan
- Klien tampak memakai
pembalut
- Td 120/80
N : 80 x/m
S : 36,7
RR : 20 x / m

3 DS : Defisit Pengetahuan Kurangnya terpapar

- Pasien mengatakan informasi mengenai
tidak tahu cara perawatan payudara
perawatan payudara

DO : Pasien tampak bingung

saat ditanya mengenai
breastcare
 13

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Nyeri b/ d Luka episiotomi 21 – 11 – 2022 Nur sofiyati

Nur sofiyati
2 21 – 11 – 2022
Resiko infeksi b/d Adanya trauma
jaringan
Nur sofiyati

3 Defisit Pengetahuan b/ d Kurangnya 21 – 11 – 2022

Kurangnya terpapar informasi mengenai
perawatan payudara
 14

D. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil Jelas
1 Nyeri b/ d Luka episiotomi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. memudahkan dalam Nur sofiyati
keperawatan selama 1 x 24 1. identifikasi lokasi, melakukan intervensi
DS : jam status kenyamanan pasca karakteristik, durasi, selanjutnya
- Pasien mengeluh partum meningkat dengan frekuensi, kualitas, intesias 2. mengetahui skala nyeri
tidak nyaman karena kriteria hasil: nyeri 3. mengetahui respon nyeri
- Keluhan tidak 2. identifikasi skala nyeri non verbal
nyeri pada luka
nyaman menurun 3. identifikasirespon nyeri non 4.mengetahui faktor yang
jahitan didaerah verbal memperberat dan
- Luka epiosotomi
vagina , terasa sangat 4. identifikasi faktor yang memperingan nyeri
menurun
menganggu terutama - Payudara bengkak memperberat dan 5. agar mengurangi rasa nyeri
saat BAK dan BAB . membaik memperingan nyeri
- Pasien mengeluh - Tekanan darah 5. berikan tehnik
tidak nyaman karena membaik nonfarmakologi untuk
payudaranya mengurangi rasa nyeri
- Frekuensi nadi
membengkak membaik
DO : - Pasien tidak meringis
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka
episiotomy
- Payudara tampak
bengkak
- Payudara teraba
kencang
- Skala Nyeri :
P : Adanya luka
jahitan
Q : Rasanya seperti
terkena benda tajam
R : Di daerah
perineum
S:3
T : Kadang kadang
 15

- post partum hari

kedua
- Td 120/80
N : 80 x/m

Nur sofiyati
2 Setelah dilakukan tindakan 1. mengetahui tanda dan
Resiko infeksi b/d Adanya keperawatan selama 2 x 24 1. monitor tanda dan gejala infeksi gejala awal infeksi
trauma jaringan jam tingkat infeksi menurun lokasi dan sistemik 2. mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil : 2. cuci tangan sebelum dan sesudah infeksi
DS : Pasien mengeluh tidak - Nyeri menurun kontak dengan pasien dan 3. tehnik aseptic meminilisir
nyaman karena nyeri pada - Bengkak menurun lingkungan pasien terjadinya infeksi
luka jahitan didaerah - Kadar sel darah putih 3. pertahannkan tehnik aseptic pada 4. agar pasien mengetahui
vagina , terasa sangat membaik pasien beresiko tinggi tanda dan gejala infeksi
4. jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. agar pasienmengetahui
menganggu terutama saat
5. ajarkan cara memeriksa kondisi kondisi luka
BAK dan BAB . luka 6. nutrisi yang baik dan cukup
6. anjurkan meningkatkan asupan dapat mencegah terjadinya
DO: nutrisi infeksi
- Terdapatluka jahitan
diperineum
Sebanyak 6 jahitan
- Lochea rubra :
Redness : Ya
Edema : Ya
Echimosis : Tidak
Discharge : Darah
Approximate : Baik
- Masih keluar darah
sedikit didaerah
jahitan
- Klien tampak
memakai pembalut
- Td 120/80
N : 80 x/m
S : 36,7
RR : 20 x / m
Nur sofiyati
 16
3 Setelah dilakukan tindakan 1. mengetahui kesiapan dan
Defisit Pengetahuan b/ d keperawatan selama 1 x 24 1. identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Kurangnya terpapar jam tingkat pengetahuan kemampuan menerima informasi informasi
informasi mengenai meningkat dengan kriteria 2. sediakan materi dan media 2. mempermudah dalam
hasil : pendidikan kesehatan melakukan pendidikan
perawatan payudara dan
- Kemampuan dalam 3.jadwalkan pendidikan kesehatan kesehatan
perawatan perinial
menjelaskan suatu sesuai kesepakatan 3. agar berjalan dengan baik
topik meningkat 4. berikan kesempatan untuk 4. agar informasi yang
DS : - Perilaku sesuai bertanya diberikan di pahami pasien
- Pasien mengatakan dengan pengetahuan
tidak tahu cara meningkat
perawatan payudara - Pertanyaan tentang
DO : Pasien tampak bingung masalah yang
saat ditanya mengenai dihadapi menurun
breastcare

86
 87

H. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

DK. Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu Nama
Jelas
21 – 11 – 1 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Nur sofiyati
2022 kualitas, intesias nyeri
- lokasi nyeri diarea payudara dan perineum seperti ditusuk-
tusuk nyeri dirasakan hilang timbul
2. mengidentifikasi skala nyeri
- skala nyeri 3
3. mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- pasien tampak meringis
4. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- pasien mengatakan nyeri dirasakan saat BAK dan BAB
berkurang jika pasien berbaring
5. memberikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
- Pasien melakukan tehnik nafas dalam
Nur sofiyati
2
1. memonitor tanda dan gejala infeksi lokasi dan sistemik
 Tidak ada tanda –tanda infeksi
2.mencuci tangan sebelumdan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Tangan bersih
3. mempertahannkan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
 Perawat mencuci tangan
4. menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 Pasien mengerti
5. mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Pasien tampak mengerti
6. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Nafsu makan pasien baik Nur sofiyati
3
1. mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Pasien tampak siap dan antusias menerima informasi
2. menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Materi tersedia
3.menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Jadwal penkes tersedia
4. memberikan kesempatan untuk bertanya
 Pasien tampak koperatif

87
 88

I. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 21 – 11 – 2022 S : pasien masih mengeluh tidak nyaman pada luka Nur sofiyati
daerah vagina dan payudaranya yang masih bengkak
0 : Td 120/80
 N 80 x/ m
 S: 36,5
 RR 20 x / mnt
 Skala nyeri 3
 Pasien tampak meringis
 Payudara tampak masih bengkak
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri

Nur sofiyati
S :Pasien mengatakan luka jahitan diperinium masih
2 21 – 11 – 2022 terasa menganggu dan nyeri saat BAK dan BAB
O : terdapat luka jahitan diperineum sebanyak 6 jahitan
- Masih keluar darah sedikit
- Masih memakai pembalut
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Pertahankan tehnik aseptic
- Anjurkan meningkatkan nutrisi

Nur sofiyati

S : Pasien mengatakan sudah tau cara perawatan payudara

3 21 – 11 – 2022 O: - Pasien tampak kooperatif ketika menerima informasi
- Pasien mampu menjelaskan kembali tentang topik
yang sudah disampaikan
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

88
89
90
91