LAPORAN HARIAN KEGIATAN

KETUA TIM

Disusun Sebagai Syarat Penugasan

Praktek Manajemen Keperawatan

Oleh:
Riki Aditia
NIM.212220071

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

STIKes PERTAMEDIKA
JAKARTA
2023
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

RUANG : Rawat Inap PKM Prabugantungan

PERAN : KATIM HARI/TANGGAL : Jumat, 7-7-2023

JAM KEGIATAN KETERANGAN

14.00 WIB Operan KARU : Awan

Pre Conference KATIM 1 : M. Firman

Sihabudin
Pre konfrence:
1. Mengikuti pre conference dengan Ka ruangan, semua ka PP : Saefu Bahru & Syarif
tim dan semua perawat pelaksana. Hidayat
2. Menerima penjelasan dari ka ruangan tentang jumlah klien
3 orang, BOR 50%, ALOS 3 hari. KATIM 2 : Riki Aditia
3. Menerima penjelaskan tingkat ketergantungan total care 0 PP : Sandi Desfina
orang, partial care 0 orang, minimal care 3 kebutuhan
perawat 3 orang
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA ka ruangan: pembagian tugas
dan klien masing-masing ka tim.
6. Menerima pembagian 1 pasien dengan 1 PP (sandi desfina)
7. Menerima penjelasan fasilitas yang tersedia
8. Melakukan serah terima dari katim ke perawat pelaksana
untuk ruangan Ranap 1 dengan klien 1 orang yaitu Tn.R
usia (63 thn) dengan Hipertensi

Melakukan pembagian tugas dengan perawat pelaksana Br.

Sandi Desfina melakukan tindakan keperawatan pada Tn,R
Usia 63 th dengan Hipertensi

Menjelaskan kepada perawat pelaksana tentang kondisi

pasien kelolaaan di Ruang Rawat Inap Puskesmas.

9. Ranap 1 : Nama Tn. R, Usia 63 tahun, Alamat

Kp.Kadu beureum dengan diagnosa Medis Hipertensi,
Dokter penanggung jawab dr Thomas Alfa Husada.
 Tingkat ketergantungan minimal care

Hari rawat ke-1, keadaan umum klien sedang, kesadaran compos

mentis, Klien datang ke Puskesmas Prabugantungan di antar oleh
keluarga dengan keluhan kepala terasa nyeri dengan sekala 6
dengan menyebar kearea leher dan pudak,nyeri nyut -
nyutan,nyeri terus menurus ,badan terasa lemas

Riwayat kesehatan masa lalu:

10. Riwayat Alergi : Tidak ada

11. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada

12. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Tidak ada

13. Riwayat pemakaian obat : Obat maag dari

warung

Data focus

Data Subjektif Data Objektif

● Klien ● Keadan umum sedang

mengatakan ● Klien tampak lemah
nyeri kepala ● Kesadaran CM ,GCS 15
dengan segala 6 ● TTV
menjalar ke ● TD : 160/100 mmHg
bagian leher ● N : 102 x/menit
dan pudak nyeri ● RR : 20 x/menit
nyut - ● S : 38 °C
nyutan,nyeri ● Nadi teraba denyut kencang
terus cepat
menurus ,badan ● Dada terasa berdebar
terasa lemas ● Kulit teraba hangat
● Badan lemas ● Kulit tampak merah
● Perut terasa ● Klien tampak meringis
mual, ● Mata tampak memerah
● Badan ● SpO2 98 %
terasa ● Kolestrol 230 mg/dl
 meriang

Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

1. Th/ IUFD RL 500 ML/ 8 Jam

2. Ketorolac inj /8 jam

3. Omeprazole 1 vial/ 12jam

4. Ondansentrom inj 4 mg/8 jam

5. Simvastatin 1x10 mg

6. Amlodipin 1x10 mg pagi

7. Betahistin maleat 3x1

8. Pertagesik 2x1

9. Paracetamol 3 x 500mg

15:30 WIB Menyusun rencana asuhan keperawatan untuk Tn R Usia Katim:Riki Aditiaa
63 th dengan Hipertensi dan mendelegasikan tindakan
keperawatan kepada perawat pelaksana Br. Sandi Desfins PP:Sandi Desfina

Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko penurunanan curah jantung b.d peningkatan afterload

2. Nyeri akut b.d Agen pencedara fisologis

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Intervensi Keperawatan : Katim:Riki Aditiaa

DX 1 : 1. Resiko penurunanan curah jantung b.d PP:Sandi Desfina

peningkatan afterload
DS:

 Klien mengatakan badan terasa lemas,dada terasa

berdebar
 DO:

 Klien tampak lemah

 TTV

TD : 160/100 mmHg

N : 102 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 38 °C

 Nadi teraba kuat denyut cepat

Tujuan dan Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan penurunan curah jantung tida terjadi dengan

Kriteria hasil :

1. Takikardi menurun (5)

2. Lelah menurun (5)
3. Sianosis menurun (5)
Rencana Tindakan Keperawatan :

Observasi :

1. dentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah

jantung(meliputidispnea,
kelelaham,edema,ortopnea,paroxysmalnocturnal dyspnea
CPV)

2. Monitor tekanan Darah

3. Monitor saturasi oksigen

4. Monitor nyeri keluhan dada

5. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi

 sebelum dan sesudah aktivitas

Terapeutik

6. Posisikan pasien semi-fowler dengan kaki ke bawah

atau posisi nyaman

7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

oksigen >94%

Edukasi

8. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

9. Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap

Kolaborasi

10. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

DX 2 : 2. Nyeri akut b.d Agen pencedara fisologis

DS:

 Klien mengatakan nyeri kepala dengan segala 6 menjalar

ke bagian leher dan pudak nyeri nyut-nyutan,nyeri terus
menurus

DO :

 Klien tampak meringis

 Keadan umum sedang
 Kesadaran CM ,GCS 15
 Klien tampak lemah
 Kolestrol darah 103 mg /dl
 TD : 160/100 mmHg
 N : 102 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 38 °C
  Nadi teraba kuat denyut cepat
 Mata tampak kemerahan

Tujuan dan Kriteria hasil :

Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

diharapkan Status nyeri berkurang

Kriteria hasil :

1. Keluhan nyeri menurun (5)

2. Meringis menurun (5)

3. Frekuensi nadi membaik(5)

Rencana Tindakan Keperawatan :

Observasi :

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
3. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

Edukasi :
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

DX 3 : 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

DS:

 Klien mengatakan badana terasa lemas

 DO :

 Keadan umum sedang

 Kesadaran CM ,GCS 15

 Klien tampak lemah

 TTV

TD : 160/100 mmHg

N : 102 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 38 °C

 Nadi teraba kencang denyut cepat

Tujuan dan Kriteria Hasil :

Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,

diharapkan aktifitas meningkat dengan Kriteria hasil:

1. Frekuensi nadi meningkat (5)

2. Saturasi oksigen meningkat (5)

3. Keluhan lelah menurun (5)

Rencana Tindakan Keperawatan :

Observasi :

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

Mengakibatkan Kelelahan

2. Monitor kelelahan Fisik

 Terapeutik :

3. lakukan latihan rentang gerak pasif

dan/aktif

Edukasi:

4. Anjurkan tirah baring

5. Anjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap

Kolaborasi:

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkasn asupan

makanan

17 : 30 WIB Supervisi Katim:Riki Aditiaa

Perawat pelaksana Br. Sandi Desfina sudah melakukan tindakan PP:Sandi Desfina
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat
dan sesuai dengan SOP.

Perawat pelaksana sudah melaporkan dan mendokumentasikan

mengenai kondisi dan keadaan pasien.

13 : 00 WIB Evaluasi

Tn R dengan Hipertensi

DX Kep 1 :

S:
 Klien mengatakan badan masih lemas,kepala masih
nyeri
O:
 Keadan umum sedang
 Kesadaran CM ,GCS 15
 Klien masih tampak lemah
 TTV

TD : 140/90 mmHg
 N : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 3757 °C
 Nadi teraba kuat

A : Masalah Resiko penurunan curah jantung belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. dentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung(meliputidispnea,
kelelaham,edema,ortopnea,paroxysmalnocturnal dyspnea
CPV)
2. Monitor tekanan Darah
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor nyeri keluhan dada
5. Periksatekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
6. Posisikan pasien semi-fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
8. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
9. Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
10. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

DX Kep 2 :

S:
 Klien mengatakan nyeri dikepala berkurang
O:
 Klien tampak memegang area yang sakit

 Sekala nyeri 3

 Klien tampak meringis

A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
DX Kep 3 :

S:
 Klien mengatakan masih lemas

O:
 Keadan umum sedang
 Kesadaran CM ,GCS 15
 Klien masih tampak lemah
 Klien tampak sudah bisa duduk

A : Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

Mengakibatkan Kelelahan

2. Monitor kelelahan Fisik

3. lakukan latihan rentang gerak pasif

dan aktif

4. Anjurkan tirah baring

Anjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap

20:.50 WIB Melakukan Post Conference KARU : Awan Setiawan

- Penjelasan tentang kondisi klien setelah diberikan asuhan KATIM 1 : M. Firman S

 keperawatan, menyampaikan jika terdapat kendala selama PP : Saefu Bahru & Syarif
bertugas Hidayat

- Berdoa bersama yang dipimpin oleh kepala ruangan KATIM 2 : Riki Hidayat

PP : Sandi desfina

Operan

- Mengikuti operan : kepala ruangan ,katim, dan perawat

pelaksana dengan shift siang