SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

KETUA TIM

NamaKaru : Harbain
NamaKatim II : Harisman
Jumlah PP : 1. Heni Oktarina
2. Hikmah
Ruangan : Ruang Musi, Kamar 04 RS Pertamina Prabumulih
Hari / tanggal : Rabu, 07 April 2021
Jumlah pasien : 2 orang

KETERA
NO WAKTU KEGIATAN
NGAN
1 15.00 Operan
WIB Conference : pre / post
1. Mengikuti operan dengan kepala ruangan ,katim, dan perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan pasien kelolaan Ruang
Musi kamar 03
Melakukan pembagian tugas dengan perawat pelaksana
Menjelaskan kepada perawat pelaksana tentang kondisi pasien kelolaaan
kamar Musi :
1. Kamar 03 an. M.
Usia 1 tahun 4 bulan , BAB cair lebih dari 5x, muntah 2x d/d Diare Akut,
DPJP : dr. Edy Kristianta Ginting, SP.A. Keluhan utama Muntah sejak 5
jam yang lalu, demam 2 hari, Mual (+), Bab Cair (+), Lemas (+) dan
Demam (+)
Tanda-tanda vital :
 TD : - mmHg, N : 110x/menit, S : 36,1ºC, RR :26x/menit

Hasil penunjang :
Hasil laboratorium 07 April 2021 :
Darahlengkap :
Haemoglobin : 13,1g/dl
Leokosit : 8,79 ul
Hematokrit : 39%
Trombosit : 330 mm3
Limfosit : 33,6 %
Natrium : 132.90mmol/l
Kalium : 4.07mmol/l
Clorida : 98.90 mmol/l

Penatalaksanaan
IVFD KAEn 3A gtt 12/mic
Injeksi : ondan 2x1,5mg, ampicillin 3x500mg
Oral : Sanmol syrup 3x 1,5 cth, L-zink syrup 2x 1cth
2 15.30 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada perawat
WIB
pelaksana :
1. Heni Oktarina
An “B” dengan diagnosa febris
Kamar 3 Ruang Musi

2. Hikmah
An “M” dengan diagnosa diare akut
Kamar 2 Ruang Musi
3 16.00 Menyusun rencana asuhan keperawatan
WIB
An. B dengan diagnosa Febris deman sudah 2 hari sebelum masuk
rumah sakit
Dx keperawatan 1 :
Hipertemia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit. yang di
tandai dengan.

DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya demam
 Ibu klien mengatakan anaknya minum nya sedikit
 DO :
 KU sedang, kesadaran Composmentis
 S: 38,3 C, N: 110x/m, RR: 26 x/m
 Hasil laboratorium
Darah lemgkap :
 Hb : 9,3 gr/dl
 Leukosit : 10,2
 Hematokrit : 29%
 Trombosit : 425

Imunologi :
 CRP : negatif
 Rapid antigen : negatif

Kimia klinik :
 Natrium : 139 mmol/l
 Kalium : 3,6 mmol/l
 Clorida : 104 mmol/l

Tujuan:
Hipertermia Teratasi dengan kriteria hasil :
 suhu tubuh menunjukan 36,2 C
 akral tidak teraba hangat

Intervensi:
 Monitor suhu sesering mungkin
 Berikan cairan intravena
 Selimuti pasien
 Monitor vital sign
 Berikan kompres hangat
 Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik

Dx keperawatan 2 :
Resiko kurang cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan
diaphoresis, faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan
(hipermetabolik) yang di tandai dengan

DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya mual, muntah sebanyak 2x
 Ibu klien Mengatakan anaknya lemas

DO :
 Muntah 2x, mual (+)
 Klien tampak lesu

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam resiko
kekurangan cairan dapat dihindari dengan kriteia hasil:
 Membran mukosa tetap lembab
 Turgor kulit tetap elastis

Intervensi:
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status dehidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik)
 Monitor vital sign
 Monitor asupan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
 Lakukan terapi IV

Dx keperawatan 3 :
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga mengenai
penyakit anaknya

DS :
 Ibu klien mengatakan dia sangat cemas terhadap penyakit anaknya

DO :
 Ibu klien tampak sering bertanya mengenai penyakit anaknya

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x12jam ansietas
klien/keluarga hilang dengan kriteria hasil:
Klien/keluarga dapat mengidentifikasi hal-hal yang dapat meningkatkan
dan menurunkan suhu tubuh

Intervensi:
 Kaji dan identifikasi serta luruskan informasi yang dimiliki
klien/keluarga mengenai hipertemi
 Berikan informasi pada klien/keluarga yang akurat tentang penyebab
hipertermi
 Validasi perasaan klien/keluarga dan yakinkan kelien/keluarga bahwa
kecemasaan merupakan respon yang normal
 Diskusikan dengan klien rencana tindakan yang dilakukan
berhubungan dengan hipertemi dan keadaan penyakit
 Menjelaskan tentang penyakit hipertermi
 An.M dengan diagnose medis Diare Akut
Dx. Keperawatan 1 :
Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, malabsorbsi
yang di tandai dengan

DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya bab cair >5x/hari

DO :
 Frekuensi BAB 5X/hari
 konsistensi cair
 lendir tidak (-)
 Hasil laboratorium 07 April 2021 :
Darahlengkap :
Hemoglobin : 13,1g/dl
Leokosit : 8,79ul
Hematokrit : 39%
Trombosit : 330 mm3
Limfosit : 33,6 %
Natrium : 132.90mmol/l
Kalium : 4.07mmol/l
Clorida : 98.90 mmol/l

Feses Rutin :
Makroskopis Warna : Kuning Kehijauan
Makroskopis Konsistensi : Cair
 Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan 2x24 jam diare teratasi dengan kriteria
hasil :
 Bab tidak cair lagi, sudah berampas/berbentuk
 Frekuensi bab sudah berkurang menjadi 3x/hari

Intervensi Keperawatan
 Identifikasi faktor penyebab diare (misalnya bakteri)
 Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna
 Mengedukasi mengenai penyebab diare dan pencegahan diare pada
anak
 Monitor bising usus
 Kolaborasi dalam pemberian obat

Dx. Keperawatan 2 :
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif (bab cair).

DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya bab cair >5x/hari
 Ibu klien mengatakan anakanya muntah

DO :
 KU sedang, kesadaran Compos mentis.
 TD: - mmHg, S: 36,1°C, N:110x/menit, RR:26x/menit
 Pasien muntah, nafsu makan berkurang dan lemas
 Tujuan :
kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil turgor kulit elastis
mukosa bibir lembab, feses konsistensi lembek/padat.

Intervensi Keperawatan
 Monitor status hidrasi (membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat)
 Monitor intake dan output
 Monitor tanda-tanda vital sign
 Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
IVFD Kaen 3A gtt 12x/mic

4 19.00 Supervisi
WIB Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat dan sesuai dengan SPO. Perawat
pelaksana sudah melaporkan dan mendokumentasikan mengenai kondisi dan
keadaan pasien.

5 20.00 1. An. B dengan diagnosa Febris deman sudah 2 hari sebelum masuk
WIB rumah sakit
Dx. Keperawatan 1
Hipertemia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.

S : Ibu klien mengatakan anaknya demam sudah 2 hari

O : Ku sedang kesadaran composmentis, N: 110 x/m, RR: 26 x/m, Suhu :

37,3 C, Akral masih teraba hangat

A : Masalah hipertemi belum terasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3

 Dx. Keperawatan 2
Resiko kurang cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (BAB
cair)

S : Ibu klien mengatakan minum anaknya sedikit

O : Ku sedang kesadaran composmentis

N : 110 x/m, RR : 26 x/m, Suhu : 36,9 C

A : Masalah Resiko kurang cairan belum teratasi

P : lanjutkan 1,2

Dx. Keperawatan 3
Ansietas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit

S : Ibu klien tampak sering bertanya mengenai penyakit anaknya

O : Ku sedang kesadaran Composmentis

N : 100 x/m, RR : 26 x/m, Suhu : 36,6 C

A : Masalah Ansietas teratasi

P : intervensi dhentikan

2. An M umur 3 tahun dengan BAB cair lebih dari 5x d/d diare akut.

Dx. Keperawatan 1 :

Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, malabsorbsi

S : Ortu mengatakan anaknya masih mencret namun

sudah berkurang
O : Ku sedang, compos mentis
Tanda vital Nadi 110x/menit
Suhu : 37,2’C, Rr : 28 x/menit
BAB cair frekuensi >5x, konsistensi cair,
 ampas (+)
A : Masalah diare belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Dx. Keperawatan 2 :

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan aktif.
S : Orang tua mengatakan BAB pasien masih cair,
pasien mau minum

O : Ku sedang, compos mentis

Tanda vital Nadi 110x/menit,
Suhu : 37,2’C, Rr : 28 x/menit

A : Masalah resiko tinggi kekurangan volume cairan belum teratasi

P : P e r t a h a n k a n intervensi No. 1.2.3

6 21.00 Serah Terima Operan :

WIB 1. An B umur 2 tahun dengan Demam sudah 2 hari d/d hipertermi
Keluhan saat ini : Orang tua klien mengatakan demam sudah mulai turun,
minum sudah sedikit-sedikit tetapi sering,ibu klien sudah tidak cemas lagi
terhadap penyakit anaknya
Ku sedang, kesedaran Composmentis
Tanda Vital TD : -, Nadi : 110 x/menit, Suhu : 36,6 C, RR : 26 x/menit
Masalah keperawatan :
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit
2. Resiko kurang cairan berhubungan dengan kehlangan cairan yang
aktif (BAB cair)

2. An M umur 3 tahun dengan BAB cair lebih dari 5x d/d diare akut.
Keluhan saat ini : Ortu klien mengatakan BAB cair anaknya sudah
berkurang, muntah
Ku sedang, compos mentis
Tanda vital TD : - , Nadi 110 x/menit,,Suhu : 36,1’C, Rr : 28 x/menit
 Masalah Keperawatan :
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, malabsorbsi
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif (BAB cair)

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(Ns. Devi Trianingsih, S.Kep, M.Kep) (Endang Hariyati)