1

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Klien masuk RSUD Cengkareng pada tanggal 28 Maret 2020, pukul 10.00.
Penulis melakukan pengkajian pada klien An. J pada tanggal 28 Maret sampai 30
maret 2020, pukul 15.00 di Ruang Melon Lantai VI kamar 5 bed 10 No. Register
klien 561028 dengan diagnosa medis adalah Bronkopneumonia.
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Klien bernama An. JF, nama panggilan J, klien An. J lahir di Jakarta
tanggal 20 Oktober 2012, klien An. J berjenis kelamin Perempuan, An. J
beragama Islam dan bahasa yang digunakan sehari-hari adalah Bahasa
Indonesia, An. J suku bangsa Jawa, pendidikan An. J adalah Paud (TK).
b. Identitas Orang Tua
Ayah klien bernama Tn. E, berusia 38 tahun, pendidikan terakhir adalah
SMA, Ayah klien bekerja sebagai Karyawan Swasta. Agama Islam, dan
suku bangsa Jawa. Sedangkan ibu klien bernama Ny. D, usia 35 tahun,
pendidikan terakhir SMA, bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, agama
Islam, dan bersuku bangsa Jawa. Keluarga ini bertempat tinggal di Rawa
Buaya RT 011 RW 02, Kelurahan: Rawa Buaya, Kecamatan:
Cengkareng, Kota: Jakarta Barat.

2. Resume
Klien An. J tiba di RS pada tanggal 28 Maret 2020, pukul 10.00 WIB, klien
datang dari Poli Anak bersama Ibu klien dan Ayah klien, klien datang
digendong oleh ibu klien, klien tiba di ruang melon lantai VI pada pukul
20.10 WIB, Ibu An. J mengatakan anaknya sesak napas mulai pukul 09.00
WIB, sudah ke klinik tetapi kondisi An. J belum membaik, demam mulai
kemarin, batuk (+), dahak (+), pilek (+), ibu An. J mengatakan anaknya
 2

rewel. Klien pernah dirawat pada tanggal 10 Desember 2016 dengan keluhan
demam tinggi.

Data fokus yang didapatkan: Keadaan umum lemah, badan klien tampak
panas, mukosa mulut kering, rr klien 34 x/m, suhu 39,4ºC, bunyi napas
ronchi, napas cepat dan dangkal, terdapat secret berwarna hijau pekat, An. J
terlihat rewel. Diagnosa Medis: Bronkopneumonia

Hasil lab

Hasil lab tanggal 29 Maret 2020

Hitung jenis leko
Limfosit H: 63% (N: 20-40 %)
Monosit H: 9% (N: 2-8 %)
Eosinofil H: 0 % (N: 1-6 %)
Segmen H: 28 % (N: 50-70%)

Masalah keperawatan yang muncul adalah gangguan bersihan jalan napas b.d
peningkatan produksi sputum.

Tindakan mandiri keperawatan

a. Mengkaji keluhan, keadaan umum klien
b. Observasi tanda tanda vital
c. Mengkaji adanya bersihan jalan napas
d. Memberikan lingkungan yang nyaman
e. Memberikan istirahat yang cukup
f. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis

Tindakan kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan infus KAEN IB/ 24
jam
b. Kolaborasi dengan dokter pemberian inhalasi 3 x 1
 3

c. Kolaborasi pemberian antibiotic

d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan rontgen dada

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
An. J tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembangnya saat ini, ibu
An. J mengatakan An. J sudah mampu menhitung jari-jarinya, ingin tau
tentang hal-hal yang baru, tidak bias diam melompat-lompat dikasur,
memprotes bila dilarang, mengulang kata-kata yang di dengar nya, dapat
membedakan besar dan kecil.
b. Penyakit-penyakit yang pernah di derita
Ibu An. J mengatakan klien pernah menderita batuk, pilek, dan demam.
c. Pernah di rawat di Rumah Sakit
Ibu An. J mengatakan anaknya pernah di rawat pada tanggal 10
Desember 2016 dengan keluhan demam mencapai 39ºC
d. Obat-obatan
Ibu An. J mengatakan anaknya tidak menggunakan obat-obat rutin.
e. Tindakan (misalnya: operasi)
Ibu An. J mengatakan anaknya tidak pernah di operasi.
f. Alergi
Ibu An. J mengatakan sampai saat ini An. J tidak ada alergi obat-obatan
ataupun makanan.
g. Kecelakaan
Ibu An. J mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
h. Immunisasi
Ibu An. J mengatakan anak mendapatkan immunisasi lengkap (Hepatitis
B, Polio, BCG, Campak, DPT, TT).
i. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat)
1) Pola pemenuhan nutrisi
a) Vitamin
Ibu An. J mengatakan An. J tidak mengkonsumsi vitamin
 4

b) Pola makan dan minum

Ibu An. J mengatakan An. J makan 3x/hari, jenis makanan yang
dimakan adalah nasi, ayam, nugget, sosis, makanan kesukaan
klien adalah ayam, ibu klien mengatakan An. J tidak ada alergi
makanan, kebiasaan makan dilakukan sendiri dan terkadang
disuapi, waktu makan klien tidak tentu, jumlah minum klien
1.000-1.300 L/hari, klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi
ataupun teh manis.
2) Pola Tidur
Ibu An. J mengatakan An. J tidur siang selama 2-3 jam, sedangkan
tidur malamnya ± 8 jam, ibu klien mengatakan kelainan waktu tidur
yaitu sering sesak tiba-tiba, kebiasaan anak menjelang tidur adalah
bermain bersama kaka nya menonton tv, ibu klien mengatakan yang
membuat nyaman saat tidur yaitu di setel lagu shalawatan.
3) Pola aktifitas latihan/ OR/ bermain/ hobby
Ketika pulang sekolah An. J bermain bersama teman-temannya, dan
melakukan kegiatan olah raga di sekolah.
4) Pola kebersihan diri
An. J mandi 2 x/hari, menggunakan sabun, serta menggosok gigi 2
x/sehari pada waktu pagi dan sore hari menggunakan pasta gigi,
klien mencuci rambut 2 x/hari dengan shampoo dank lien
menggunakan pakaian sendiri.
5) Pola eliminasi
BAB klien ±7 x/minggu waktunya tidak tentu. Feses berwarna
cokelat, bau khas feses, konsistensi padat, dilakukan sendiri ke
kamar mandi dan klien tidak menggunakan laxative ataupun
pencahar. BAK klien ±4-5 x/hari, warna kuning jernih, dan tidak ada
keluhan dan mengompol.
6) Kebiasaan
An. J mempunyai kebiasaan menggigit jari.
7) Pola Asuh
 5

Ibu An. J mengatakan An. J di asuh oleh dirinya sendiri.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi)
 6

35 th 38 thn

8 th 4 th

Ket :

: Laki - laki : Klien

: Perempuan …… :
Tingal serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

Klien An. J merupakan anak ke-2 dengan jenis kelamin perempuan (usia
4 tahun) dari dua bersaudara, kaka klien berumur 8 tahun dan berjenis
kelamin laki-laki. Kedua orang tua klien An. J masih hidup, klien tinggal
bersama kedua orang tuanya, ayah klien bernama Tn. E berusia 38 tahun,
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan, ayah klien merupakan anak
ke3 dari 8 bersaudara. Sedangkan ibu klien bernama Ny. D berusia 35
tahun, tidak memiliki riwayat penyakit keturunan, ibu klien merupakan
anak ke-3 dari 4 bersaudara. Kedua orang tua dari ibu klien masih hidup,
dan adik ibu klien yang ke-4 meninggal karena kecelakaan. Orang tua
 7

dari ayah klien yang masih hidup adalah ibu ayah klien, ayah (kakek)
klien meninggal pada klien saat masih kecil, adik ayah klien yang
bernomor 6 pun meninggal saat satu hari sesudah dilahirkan.

b. Riwayat penyakit keluarga

Penyakit yang pernah di derita keluarga klien adalah batuk pilek dan ayah
klien pernah di rawat karena typhoid.
c. Coping keluarga
Di dalam keluarga ini jika ada masalah di selesaikan dengan cara
musyawarah.
d. Sistem nilai
Ibu An. J mengatakan tidak ada sistem nilai yang bertentangan dengan
kesehatan.
e. Spiritual
Ibu An. J mengatakan anak-anak nya diikutkan dalam kegiatan mengaji
dan anak-anak mereka diajak untuk sholat berjamaah bersama orang tua
nya.

5. Riwayat kesehatan lingkungan (hubungan dengan penyakit)

a. Resiko bahaya kecelakaan
Ibu An. J mengatakan rumah klien tidak dekat dengan jalan raya jika
ingin ke jalan raya harus jalan keluar gang sekitar 300M, depan rumah
terdapat got, pencahayaan cukup, rumah klien juga tidak ada tangga.

b. Kebersihan
Ibu An. J mengatakan rumah nya setiap hari dibersihkan, rumah klien
juga jauh dari pabrik dan polusi.

6. Riwayat kesehatan sekarang

a. Riwayat penyakit sekarang
Klien An. J sakit pada tanggal 25 maret 2020, pukul 10.00 WIB, Ibu An.
J mengatakan anak nya sesak napas dan demam, susah tidur. Hal ini
 8

terjadi secara mendadak, lama nya sudah 3 hari yang lalu, klien sesak
napas pada saat sedang bermain, klien masuk dari poli anak, dikirim oleh
dokter untuk di lakukan rawat inap, dan sampai di ruangan klien
diberikan terapi inhalasi.

b. Pengkajian fisik secara fungsional

1) Keluhan klien / keluarga saat pengkajian

Data Subjektif:
Ibu Klien An. J mengatakan anak nya sesak nafas, demam, batuk ada
sputumnya,dan rewel.
Data Objektif:
Suhu tubuh An. J 39,4 ºC, Pernafasan 34 x/menit, Nadi 110 x/menit.
Kesadaran: Compos mentis
Terdapat sputum berwarna hijau pekat.
Pernafasan cuping hidung.

2) Nutrisi dan metabolisme

Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan nafsu makan anak nya baik, tidak ada
penurunan berat badan, klien makan 1 porsi, minum ± 3 gelas, klien
tidak mual, tidak muntah.
Data Objektif:
Mukosa mulut klien kering, warna kemerahan, tidak terdapat lesi,
tidak ada kelainan palatum, bibir, gusi maupun lidah. Gigi An. J
lengkap, tidak ada karang gigi, dan tidak ada karies gigi. Kulit terlihat
elastis, integritas kulit baik, turgor kulit hangat, warna kulit klien
sawo matang, klien tidak menggunakan alat bantu makan seperti
NGT.

3) Respirasi / sirkulasi
 9

Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan anak nya sesak napas, terdapat sputum, batuk,
dan tidak terdapat edema.
Data Objektif:
Suara napas klien ronki, batuk positif, tidak terdapat darah, terdapat
sputum berwarna hijau pekat konsistensi kental, klien menggunakan
nasal kanul 2 lpm. Cpr ±3 detik, pernafasn cuping hidung, temperatur
suhu: 39,4 ̊C, dan An. J tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

4) Eliminasi
Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan perut anaknya tidak sakit, tidak ada nyeri
tekan. BAB 1 x/hari, konsistensi lembek, warna cokelat, konsistensi
lembek, dan tidak terdapat lendir. BAK 5 x/hari, jumlah ±500 cc tidak
ada keluhan dalam BAK.
Data Objektif:
Bising usus klien 5 x/menit, tidak ada keluhan nyeri tekan, tidak
kembung. BAB 1x/hari bau khas, warna cokelat, konsistensi lembek,
tidak terdapat melena dan lendir. BAK terlihat pekat, warna kuning
jernih, bau khas, frekuensi 2 x/hari, tidak menggunakan alat bantu
kateter. Rectum tidak ada kelainan, tidak iritasi dan tidak ada prolaps.

5) Aktivitas / latihan
Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan tidak ada hambatan untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari anak nya, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada
nyeri pada sendi.

Data Objektif:
Keseimbangan berjalan terlihat baik, kekuatan menggenggam baik,
bentuk kaki normal, tidak ada kelemahan dan tidak ada kejang.
 10

6) Sensori Persepsi
Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan penglihatan klien baik, pendengaran baik,
penciuman baik, perabaan baik, pengecapan baik, dan tidak ada
kelainan.
Data Objektif:
Reaksi terhadap cahaya normal, mata simetris, pupil mata miosis,
konjungtiva anemis, pendengaran baik, penglihatan baik.

7) Konsep Diri
Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan anaknya rewel semenjak di rumah sakit dan
An. J tidak bisa bermain.
Data Objektif:
Kontak mata menghindar jika diajak bicara, An. J tidak mau menanap
perawat. postur tubuh baik, perilaku anak kadang rewel.

8) Tidur / Istirahat
Data Subjektif:
Ibu An. J mengatakan An. J susah untuk tidur karena sesak, dan klien
tidak nyenyak tidur dan membuat An. J menjadi rewel.
Data Objektif:
An. J terlihat kurang tidur dan mata An. J terlihat sayu.

9) Seksualitas / reproduksi
Data Subjektif
An. J belum menstruasi dan belum ada benjolan buah dada.
 11

Data Objektif:
Belum ada benjolan buah dada.

c. Dampak hospitalisasi
Pada anak : An. J menangis dan gelisah jika perawat datang, dan
Ibu An. J mengatakan semenjak di RS anak menjadi
manja.
Pada keluarga : Ibu An. J mengatakan cemas.

d. Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan saat ini

BB klien 23 kg, TB klien 105 cm, Lk 51cm, LLA 17 cm, pertumbuhan
gigi lengkap. Klien mampu bersosialisasi dan mempunyai banyak teman,
bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia. An. J mampu
melompat, mampu menghitung dengan jari-jarinya, minat dengan kata-
kata baru, mampu membedakan besar dan kecil, memprotes jika dilarang.

7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab tanggal 29 Maret 2020
Hitung jenis leko
Limfosit H: 63% (N: 20-40 %)
Monosit H: 9% (N: 2-8 %)
Eosinofil H: 0 % (N: 1-6 %)
Segmen H: 28 % (N: 50-70%)

8. Penatalaksanaan
Infus terapi KAEN I B 1000mg/24 jam
Pemberian obat oral:
Ambroksol sirup 3 x ¼ sdm
Paracetamol sirup 34 mg
Pemberian obat injeksi:
Cefotaxim 3 x 200mg (2cc)
 12

Pemberian obat inhalasi:

Pulmicort 3x 1amp
Ventolin 3 x 1amp
Diit : biasa