PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANA LIA
Jl. Tarakan Jaya No. 021 RT 003 Desa Sambungan, Kode Pos 77661
email: pkm_tanalia2@yahoo.co.id No.HP.085250763061
KALIMANTAN UTARA

Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Identitas Klien

Nama klien An.“N”, tempat tanggal lahir, 24 Desember 2011, usia 7

tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Sambungan

Selatan, RT 2, Kecamatan Tana Lia, tanggal masuk Puskesmas 30

Desember 2020, pengkajian 31 Desember 2020, diagnosa medis

“Demam Berdarah Dengue”.

1
 2) Identitas orang tua

a) Ayah

Nama ayah Tn.“S”, usia 40 tahun, Agama Islam, Suku Bugis,

Alamat Sambungan Selatan RT 2, Kecamatan Tana Lia,

pekerjaan mekanik, Pendidikan Terakhir Sekolah Dasar.

b) Ibu

Nama ibu Ny.“S”, usia 38 tahun, Agama Islam, Suku Bugis,

Alamat Sambungan Selatan RT 2, Kecamatan Tarakan Tengah,

pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Pendidikan Terakhir Sekolah

Dasar.

c) Identitas Saudara Kandung

Klien tiga bersaudara dan klien anak ke tiga, nama kakak klien

yang pertama An.“N” berusia 15 tahun dalam kondisi sehat,

nama kakak klien yang kedua An.“M” berusia 10 tahun dalam

kondis sehat.

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan

a) Alasan Masuk Puskesmas

Ibu klien mengatakan klien masuk Puskesmas karena klien sudah

demam tinggi selama empat hari

2
 b) Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan demam tinggi naik turun

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat pengkajian pada tanggal 31 Desember 2020, Ibu klien

mengatakan anaknya demam sudah empat hari, Ibu klien

mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita

anaknya, Ibu klien bertanya tentang Demem Berdarah Dengue

Ibu klien tidak mengetahui penyebab, tanda dan gejala dari

penyakit yang klien derita, demam klien tanpa naik turun, klien

tampak mimisan, mual dan muntah, tidak nafsu makan, menolak

makan, makan ± 4 sendok, klien lemah dan lesu, pucat, mata

klien cekung, konjungtiva pucat, teraba hangat, mata klien

kemerahan dan berair, kulit klien kemerahan, makan klien tidak

dihabiskan, Ibu klien tampak kebingungan dengan penyakit yang

di derita klien, TD: 110/80 mmHg, T: 38˚C, HR: 130 kali/menit,

RR: 24 kali/menit.

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a) Perinatal

Ibu klien mengatakan saat hamil rutin memeriksakan

kehamilannya ± sekali seminggu di puskesmas, tidak ada

keluahan yang serius saat hamil, hanya saja ibu klien sering

3
 merasa mual dan tidak nafsu makan. Berat badan saat hamil 50

kg, imunisasi lengkap, golongan darah ibu O dan golongan darah

ayah A₊.

b) Natal

Ibu klien mengatakan melahirkan di Puskesmas dengan

persalinan normal di tolong oleh bidan dan dokter, tidak ada

komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirkan dan setelah

melahirkan.

c) Post Natal

Ibu klien mengatakan klien lahir dalam kondisi sehat dan tidak

ada gangguan. Ibu klien mengatakan klien sering demam pada

usia lima tahun dan hanya di berikan obat paracetamol yang

dibeli di warung untuk menurunkan demam. Klien tidak pernah

mengalami kecelakan, tidak ada perbedaan yang berarti

perkembangan klien dengan keluarga atau saudarah klien yang

lain.

4
3) Riwayat Kesehatan

Keluarga Genogram:

G1

G2

G3

Keterangan :

= Laki-laki = Garis keturunan

= Perempuan = Tinggal serumah

= Klien = Meninggal dunia

G1 : Ayah dan ibu dari ibu klien telah meninggal dunia karena

sakit, kakek dari ayah klien telah meninggal dunia karena

usia sedangkan nenek dari ayah klien masih hidup

G2 : Ibu klien anak ketiga dari empat bersaudara, kakak kedua dari

ibu klien telah meninggal dunia dikarenakan kecelakan, ayah

klien anak kedua dari tiga bersaudara

5
 G3 : Klien anak ketiga dari tiga bersaudara, klien tinggal serumah

dengan orang tua dan saudara.

c. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap sesuai dengan tahap

tumbuh kembang anak. Adapun jenis imunisasi yang klien telah

dapatkan adalah BCG sekali dan ibu klien mengatakan tidak terjadi

reaksi setelah pemberian. DPT sebanyak tiga kali dan ibu klien

mengatakan tidak terjadi reaksi setelah pemberian, polio empat kali dan

ibu klien mengatakan tidak terjadi reaksi saat setelah pemberian. Campak

satu kali dan ibu klien mengatakan tidak terjadi reaksi setelah pemberian.

Dan yang terakhir hepatitis ibu klien juga mengatakan tidak terjadi reaksi

setelah pemberian.

d. Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu klien mengatakan klien lahir dengan berat badan 3,400 gram,

panjang badan 45 cm, dan ibu klien mengatakan gigi pertama klien

tumbuh pada usia delapan bulan dua gigi.

e. Riwayat Nutrisi

Ibu klien mengatakan klien diberi ASI hingga usia 1 tahun 5 bulan dan

klien tidak diberikan susu formula karena klien tidak menyukainya.

6
f. Riwayat Psikologis

Ibu klien mengatakan klien tinggal bersama orang tua dan saudara,

rumah klien dekat dengan rumah keluarga, klien bermain di rumah dan

disekitar rumah dan klien satu kamar dengan kakak perempuannya.

g. Reaksi Hospitalisasi

1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Ibu klien megatakan klien di bawah ke rumah sakit karena sudah

demam 4 hari, dokter menceritakan tentang kondisi anaknya, orang

tua klien terlihat sedih dan merasa cemas terkait dengan kondisi

anaknya. Orang tua klien selalu mendampingi klien selama di rawat

di Puskesmas Tana Lia.

2) Reaksi anak selama dirawat

Ibu klien mengatakan saat di rawat klien selalu gelisah dan ingin

pulang.

h. Aktivitas Sehari - Hari

1) Nutrisi

a) Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan klien makan tiga kali sehari sebelum sakit,

selera makan baik, porsi makan dihabiskan 1 piring penuh,

dengan menu makanan nasi, ikan, telur, sayur, dan sebagainya,

7
 klien mencuci tangan sebelum makan dan klien tidak

mengunakan alat bantu makan parental.

b) Saat sakit

Ibu klien mengatakan klien makan 2 kali sehari saat sakit, selera

makan kurang, porsi makan tidak dihabiskan, dengan menu nasi,

telur dan sebagainya sesuai dengan makan yang disiapkan rumah

sakit, klien cuci tangan sebelum makan dan klien tidak

mengunakan bantuan makan parenteral.

2) Cairan

a) Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan klien minum air putih ± 5-6 gelas/hari atau

sekitar ± 1500cc dan susu formula ± 2 gelas/hari tidak menentu

sekitar ± 480 cc, tidak menggunakan bantuan cairan parenteral.

b) Saat sakit

Ibu Klien mengatakan minum air putih ± 3-4 gelas/hari atau

sekitar ± 1000 cc dan susu formula 1 – ½ gelas sekitar ± 240 cc,

klien terpasang infus ditangan sebelah kanan dengan cairan aserin

500 ml 12 tetes/permenit.

8
3) Eliminasi BAK

a) Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan BAK ± 5 kali/hari, warna kencing kuning

jernih, bau urin tidak di ketahui, tidak mengalami kesulitan saat

BAK, tidak menggunakan obat deuratik.

b) Sesudah Sakit

Ibu klien mengatakan klien BAK ± 7 kali sehari. Warna kuning,

bau khas urin, tidak ada kencing darah, tidak mengalami

kesulitan BAK dan tidak menggunakan obat diuratik.

4) Eliminasi BAB

a) Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan BAB ± 2 kali sehari tidak menentu,

konsistasi feses lunak, berwarna kuning, berbau khas feces, tidak

mengalami kesulitan saat BAB dan tidak mengunakan obat

pencahar.

b) Saat Sakit

Ibu klien mengatakan klien BAB ± sekali sehari, konsistensi

feses lunak, berwarna kuning, berbau khas feces, tidak

mengalami kesulitan BAB, tidak ada riwayat berak darah dan

tidak menggunkan obat pencahar.

9
5) Istirahat Tidur

a) Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan klien tidur ± 9 jam/hari tidak menentu,

siang hari ± 3 jam tidak teratur , malam hari ± 8 jam tidak teratur,

sebelum tidur klien mencuci muka dan kaki lalu klien berdoa dan

tidak mengalami kesulitan untuk tidur.

b) Saat Sakit

Ibu klien mengatakan klien tidur ± 9 jam/hari tidak menentu,

siang hari ± 4 jam tidak teratur, malam ± 8 jam tidak teratur,

sebelum tidur klien berdoa sebelum tidur dan tidak mengalami

kesulitan tidur.

6) Hygiene

a) Sebelum Sakit

Ibu klien mengatakan klien mandi dua kali sehari sendiri,

menggunakan sabun mandi dengan cara di guyur dengan air,

klien mencuci rambut sekali sehari pada saat mandi

menggunakan shampoo dengan cara diusap di seluruh rambut.

Klien memotong kuku sekali dalam seminggu, klien menggosok

gigi dua kali sehari dengan cara digosok dengan sikat gigi dan

pasta gigi.

10
 b) Saat Sakit

Ibu klien mengatakan selama dirawat klien mandi dengan cara di

seka-seka dengan tisu basah sekali sehari, klien belum pernah

keramas selama sakit, gosok gigi sekali sehari, klien belum

memotong kuku kerena masih pendek.

i. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Keadaan umum klien lemah

2) Kesadaran

Kesadaran klien compos mentis dengan GCS: skor 15 M: 6 V: 5 E: 4

3) Tanda-Tanda Vital

Tanda vital klien tekanan darah : 110/80 mmHg, suhu tubuh: 38 ˚C,

nadi: 130 kali/menit, pernapasan: 24 kali/menit.

4) Berat badan

Berat badan klien sebelum sakit 35 kg, dan saat sakit berat badan ±

33 kg

5) Tinggi Badan

Tinggi badan klien 130 cm.

11
6) Kepala

Warna rambut klien hitam, penyebaran merata, tidak mudah rontok,

tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tekstur

rambut lembut.

7) Muka

Wajah klien simetris kiri dan kanan, bentuk wajah oval, wajah pucat,

tidak ada nyeri tekan pada wajah.

8) Mata

Mata klien simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedem scelera

tidak icterus, konjungtiva pucat, pupil mata kanan dan kiri isokor

dengan ukuran 2 mm, dan terdapat reflex pupil saat dirangsang

cahaya, dapat mengerakan bola mata ke arah atas, samping dan

bawah, kelopak mata tertutup secara utuh, bola mata simetris antara

kiri dan kanan, kening utuh, bulu mata utuh, penglihatan tidak kabur

dan mata klien cekung.

9) Hidung dan Sinus

Lubang hidung klien simetris antara kiri dan kanan, tidak ada

kelainan bentuk hidung, tidak ada sputum, tidak ada cairan, tidak ada

secret, mukosa berwarna merah muda, tidak ada pembekakan dan

tidak ada nyeri tekan, dan mimisan.

12
10) Telinga

Bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, daun telinga utuh,

lubang telinga bersih, tidak ada nyeri tekan

11) Mulut

Bibir klien simetris antara bibir atas dan bibir bawah, bibir pucat,

bibir klien pecah-pecah dan kering, gigi utuh, terdapat karies pada

gigi dan terdapat 3 gigi berlubang, gigi segang ada 3, gigi kotor,

jumlah gigi 32 buah, gusi berwarna merah mudah, tidak ada

pendarahan gusi, lidah kotor, dapat merasakan rasa manis, asam dan

pahit, dapat merasakan panas dan dingin, mulut bau, pelatum utuh,

dan klien mampu berbicara dengan baik dan jelas.

12) Tenggorokan

Warna mukosa kemerahan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada

nyeri tekan dan tidak ada gangguan menelan.

13) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tidak ada peningkatan vena

jugularis, tidak ada nyeri tekan.

14) Thorax dan pernapasan

Bentuk dada normal chest, simetris antara kiri dan kanan, RR 24

kali/menit, pernapasan cepat dan dalam, irama teratur, tidak ada

restraksi dinding dada, tipe pernapasan dada dan perut, bunyi napas

13
 vesikuler, tidak ada suara napas tambahan, perkusi dada sonor dan

tidak ada nyeri tekan pada dada.

15) Jantung

Ictus cordis teraba di inter constae (ICS) ke 5, tidak ada pembesaran

jantung, bunyi jantung 1 terdengar lub di ICS 2 dan 3, bunyi jantung

2 terdengar dub di ICS 4 dan 5 dan tidak terdengar bunyi jantung

tambahan.

16) Abdomen

Perut klien datar, tidak ada bekas luka, tidak ada bengkak, paristaltik

usus ± 12 kali/menit, tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak ada

nyeri tekan, perkusi anbdomen tympani.

17) Genetalia

Genetalia utuh dan paten.

18) Anus

Lubang anus paten.

19) Ekstermitas Atas

Kekuatan otot 5 5, tonus otot tangan kanan dan kiri baik, dapat

merasakan rangsangan panas, dingin, nyeri, koordinasi gerak tangan

kanan dan kiri sesuai, terpasang infus di tangan kanan dengan cairan

asering 20 tpm/menit.

14
20) Ekstermitas Bawah

Kekuatan otot 5 5, tonus otot kaki kanan dan kiri baik, dapat

merasakan rangsangan panas, dingin, dan nyeri, kolaborasi gerak

kaki kanan dan kaki kiri sesuai. Terdapat reflek brudzinki, kerning

normal, tidak ada kaku kuduk.

21) Integumen

Turgor kulit elastis, finger print di dahi < 3 detik,tidak ada lesi, kulit

kering, warna kulit kuning lansat, akral teraba hangat, tidak ada

clubbing figer.

15
j. Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 31 Desember 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 13.0 g/dl 10.3-14.9 g/dl
Leukosit 3.90 10ˆ3/uL 4.00-12.00 102/uL
Eritrosit 5.05 10ˆ6/uL 4.00-5.50 103/uL
Hematokrit 38.8 % 37-43 %
GDS 78 mg/dL 60-100 mg/dL
2) Pemeriksaan laboartorium darah lengkap tanggal 01 Januari 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 11.3 g/dl 10.3-14.9 g/dl
Leukosit 1.50 10ˆ3/uL 4.00-12.00 102/uL
Eritrosit 4.66 10ˆ6/uL 4.00-5.50 103/uL
GDS Tidak dilakukan 60-100 mg/dL
k. Terapi Saat Ini

1) Obat injeksi:

a) Ondansetron 4 mg / 8 jam

2) Cairan intravena

a) Parasatamol infus 250 ml / 6jam

16
2. Klasifikasi Data
Data Subjektif
- Ibu klien mengatakan anaknya
demam sudah empat hari
- Ibu klien mengatakan demam
anaknya naik turun
- Ibu klien mengatakan anaknya
kadang mimisan
- Ibu klien mengatakan anaknya
mual dan muntah
- Klien mengatakan merasa ingin
muntah
- Ibu klien mengatakan anaknya
tidak nafsu makan
- Ibu klien mengatakan anaknya
menolak untuk makan, makan ± 4
sendok
- Ibu klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakit yang
di derita anaknya
- Ibu klien tidak mengetahui tanda
dan gejala dari penyakit yang klien
Data Objektif
- Klien lemah dan lesu
- Klien tampak pucat
- Mata klien tampak cekung
- Konjungtiva pucat
- Terabah hangat
- Mata klien kemerahan dan berair
- Kulit klien kemerahan
- Makan klien tidak dihabiskan
- Ibu klien tampak kebingungan
dengan penyakit yang di derita klien
- Ibu klien bertanya tentang “Demem
Berdarah Dengue”
- Tekanan darah: 110/80 mmHg
- Suhu tubuh : 38˚C
- Nadi : 130 kali/menit
- Pernapasan: 24 kali/menit.
17
3. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS:
- Ibu klien mengatakan Proses penyakit Hipertermia
anaknya demam sudah
empat hari
- Ibu klien mengatakan
demam anaknya naik
turun
- Ibu klien mengatakan
anaknya kadang
mimisan
Do:
- Klien lemah dan lesu
- Klien tampak pucat
- Mata klien tampak
cekung
- Konjungtiva pucat
- Terabah hangat
- Mata klien kemerahan
dan berair
- Kulit klien kemerahan
- Tekanan darah: 110/80
mmHg
- Suhu tubuh: 380C
- Nadi: 130 kali/menit
- Pernapasan: 24
kali/menit.
2. Ds:
- Ibu klien mengatakan Distnsi lambung Nausea
anaknya mual dan
muntah
- Klien mengatakan
merasa ingin muntah
- Klien mengatakan
merasa ingin muntah
- Ibu klien mengatakan
anaknya tidak nafsu
makan
- Ibu klien mengatakan
anaknya menolak
untuk makan, makan ±
4 sendok
Do:
- Klien lemah dan lesu

18
 - Klien tampak pucat
- Mata klien tampak
cekung
- Tekanan darah: 110/80
mmHg
- Suhu tubuh: 38˚C
- Nadi: 130 kali/menit
- Pernapasan: 24
kali/menit

3. Ds:
- Ibu klien mengatakan Kuarang terpapar Difisit
tidak mengetahui infomasi pengetahuan
tentang penyakit yang
di derita anaknya
- Ibu klien mengatakan
Tidak mengetahui
tanda dan gejala dari
penyakit yang klien

Do:
- Ibu klien tampak
kebingungan dengan
penyakit yang di derita
klien.
4. Faktor risiko: Risiko
- Ketidakseimbangan ketidakseimbangan
cairan elektrolit
- muntah
5. Faktor risiko: Risiko pendarahan
- aneurisma
6. Faktor risiko: Risiko defisit
- Faktor psikologi nutrisi
(keengganan untuk
makan)
- Peningkatan
kebutuhan
metabolisme

19
B. Diagnosa Keperawatan

Tanggal di Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Temukan Teratasi Paraf
1 Hipertermia berhubungan dengan 31 02 Januari
proses penyakit ditandai dengan Desember 2021
Ds: 2020
- Ibu klien mengatakan
anaknya sudah empat hari
demam
- Ibu klien mengatakan demam
anaknya naik turun
- Ibu klien mengatakan
anaknya kadang mimisan
Do:
- Klien lemah dan lesu
- Klien tampak pucat
- Mata klien tampak cekung
- Konjungtiva pucat
- Terabah hangat
- Mata klien kemerahan dan
berair
- Kulit klien kemerahan
- Tekanan darah: 110/80
mmHg
- Nadi: 38˚C
- Nadi: 130 kali/menit
- Pernapasan: 24 kali/menit

2. Nausea berhubungan dengan 31 02 Januari

distasi lambung ditandai dengan. Desember 2021
Ds: 2020
- Ibu klien mengatakan
anaknyanya mual dan
muntah
- Klien mengatakan merasa
ingin muntah
- Ibu klien mengatakan
anaknya tidak nafsu makan
- Ibu klien mengatakan
anaknya menolak untuk
makan, makan ± 4 sendok
Do:
- Klien lemah dan lesu
- Klien tampak pucat
- Mata klien tampak cekung

20
 - Tekanan darah: 110/80
mmHg
- Suhu tubuh: 38˚C
- Nadi: 130 kali/menit
- Pernapasan: 24 kali/menit
3. Difisit pengetahuan berhubungan 31 02 Januari
berhubungan dengan Kurang Desember 2021
terpapar infomasi ditandai dengan 2020
Ds:
- Ibu klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakit
yang di derita anaknya
- Ibu klien mengatakan tidak
mengetahui tanda dan gejala
dari penyakit yang klien
Do:
- Ibu klien tampak
kebingungan dengan
penyakit yang di derita klien.
4 Risiko ketidakseimbangan 24 Agustus Tidak
elektrolit ditandai dengan faktor 2021 dilaksanakan
risiko:
- Ketidakseimbangan cairan
- Muntah

5 Risiko pendarahan ditandai 24 Agustus

dengan Faktor risiko: 2021
- aneurisma

6 Risiko defisit nutrisi ditandai 24 Agustus Tidak

dengan Faktor risiko: 2021 dilaksanakan
- Faktor psikologi
(keengganan untuk makan)
- Peningkatan kebutuhan
metabolisme

21
C. Rencana Keperawatan

Nama Klien : An.“N” Umur : 7 tahun

No. Rekam Medik : 27.12.74 Ruangan : Puskesmas

Tana Lia

Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
keperawatan
1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1.1 Identifikasi penyebab hipertermia
berhubungan keperawatan pada An.“N” selama 1.2 Monitor suhu tubuh
dengan proses 3 × 24 jam diharapkan 1.3 Monitor komplikasi akibat hipertermia
penyakit hipertermia teratasi dengan 1.4 Longgarkan atau lepaskan pakaian
kriteria hasil: 1.5 Berikan cairan oral
- Mengigil (5) menurun 1.6 Anjurkan melakukan Pendinginan eksternal
- Suhu tubuh 36 oC (5) 1.7 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
membaik intervensi
- Suhu kulit (5) membaik
2 Nausea Setelah dilakukan keperawatan 2.1 Identifikasi pengalaman mual, faktor penyebab
berhubungan pada An.“N” selama 3 × 24 jam mual munta, dan frekuansi mual dan muntah
dengan distensi diharapkan nausea dapat teratasi 2.2 Identifikasi dampak mual dan muntah terhadap
lambung dengan kriteria hasil: kualitas hidup
- Mual (5) menurun 2.3 Anjurkan kepada keluarga untuk sering
- Muntah (5) menurun memberi makanan kepada klien dalam jumlah
- Nafsu makan (5) membaik kecil
2.4 Anjurkan istirahant dan tidur yang cukup
2.5 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
2.6 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
2.7 Kolaborasi pemberian antiemetic

46
3 Defisit Setelah dilakukan tindakan 3.1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan klien
pengetahuan keperawatan pada An.“N” selama 3.2. Sediakan materi dan media pendidikan
berhubungan 3 × 24 jam diharapkan kesehatan (bila perlu)
dengan kurang
pengetahuan meningkat dapat 3.3. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
terpapar informasiteratasi dengan kriteria hasil: 3.4. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengarui
- Kemampuan menjelaskan kesehatan
pengetahuan tentang suatu 3.5. Ajarkan perilaku hidup bersih
topik (Demam Berdarah 3.6. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
Dengue) (5) meningkat meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.
- Perilaku sesuai anjuran (5)
meningkat
- Pertanyaan tentang masalah
yang di hadapi (5) menurun
4 Risiko Setelah dilakukan tindakan 4.1. Identifikasi penyebab ketidak seimbangan
ketidakseimbangan keperawatan selama 3 × 24 jam elektrolit
elektrolit diharapkan tidak terjadi 4.2. Monitor kadar elektrolit
ketidakseimbangan elektrolit 4.3. Monitor mual, muntah,dan diare
dengan kriteria hasil: 4.4. Monitor kehilangan cairan
- Serum natrium (5) membaik 4.5. Dokumentasikan hasil pemantauan
- Serum kalium (5) membaik 4.6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Serum klorida (5) membaik 4.7. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5 Risiko pendarahan Setelah dilakukan tindakan 5.1. Monitor tanda dan gejala pendarahan
keperawatan selama 3 × 24 jam 5.2. Monitor nilai hematocrit/hemoglobinsebelum
diharapkan tidak terjadi dan sesudah kehilangan darah
pendarahan dengan kriteria hasil 5.3. Monitor tanda-tanda vital
- Membran mukosa lembap 5.4. Jelaskan tanda dan gejala pendarahan
(5) meningkat 5.5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
- Frekuensi nadi (5) membaik vitamin K
- Hematuria (5) menurun 5.6. Anjurkan segera melapor jika terjadi
- Hematimesis (5) menurun pendarahan
- Hemoglobin (5) membaik 5.7. Kolaborasi pemberian produk darah

47
6 Risiko defisit Setelah dilakukan tindakan 6.1. Identifikasi status nutris
nutrisi keperawatan selama 3 × 24 jam 6.2. Identifikasi makan yang disukai
diharapkan tidak terjadi defisit 6.3. Identifikasi kebutuan kalori
nutrisi dengan kriteria hasil 6.4. Monitor berat badan
- Porsi makan dihabiskan (5) 6.5. Fasilitas menentukan pedoman diet
meningkatkan 6.6. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
- Nafsu makan (5) membaik konstipasi
- Indeks massa tubuh (IMT) 6.7. Ajarkan diet yang diprogramkan
(5) membaik 6.8. Kolaborasi dengan ahli gizi

48
D. Implementasi Keperawatan

Nama Klien : An.“N” Usia : 7 tahun

No. Rekam Medik : 27.12.74 Ruangan :

No Hari/TGL Jam Implementasi Paraf

Implemenasi Hari pertama
1 31 10.00 1.1 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
Desember Hasil: Demam klien di sebabkan kerena
2020 terjadinya infeksi virus dengue
10.05 1.2 Memonitor suhu tubuh
Hasil:
- Suhu tubuh klien 38oC
- Nadi 130 x/menit
- Pernapasan 24 x/menit
- Tekanan darah 110/80 mmHg
10.10 1.3 Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
Hasil:Ibu klien mengatakan klien
mimisan
10.15 1.4 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Hasil: Ibu klien melonggarkan pakaian
klien dan mengganti baju klien
dengan yang tipis
10.20 1.5 Menganjurkan keluarga sering berikan
cairan oral
Hasil: Ibu klien mengikuti anjuran yang
diberikan untuk sering-sering
memberikan air minum pada
klien
10.25 1.6 Menganjurkan melakukan Pendinginan
eksternal
Hasil: Klien di kompres air hangat saat
demam
12.00 1.7 Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit
Hasil:
- Klien di berikan parasetamol infus
250 ml/6 jam/ iv dan
- aserin 500 ml/ 8 jam/ iv
2 31 11.35 2.1 Mengidentifikasi pengalaman mual,
Desember faktor penyebab mual muntah, dan
2020 frekuensi mual dan muntah
Hasil: Klien mengatakan merasa mual
dan ingin muntah saat makan
11.40 2.2 Mengidentifikasi dampak mual dan
muntah terhadap kualitas hidup
Hasil: Ibu klien mengatakan anaknya

49
 merasa lemas danKlien pucat
11.45 2.3 Meanjurkan kepada keluarga untuk
sering memberi makanan kepada klien
dalam jumlah kecil
Hasil: Ibu klien mengikuti anjuran yang
di berikan Menganjuarkan kepada
ibu.
11.50 2.4 Menganjurkan istirahant dan tidur yang
cukup
Hasil: Klien mengikuti anjuran yang
diberikan
11.55 2.5 Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Hasil: Ibu klien mengikuti anjuaran yang
di berikan untuk memberikan
makanan yang tinggi karbohidrat
12.58 2.6 Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
Hasil: klien diajarkan panggunaan
teknik nonfarmakologi saat
merasa mual muntah
12.00 2.7 Berkolaborasi pemberian antiemetic
Hasil: klien diberikan obat Ondansetron
4 mg / 8 jam / iv
3 31 12.10 3.1. Mengidentifikasi kesiapan dan
Desember kemampuan klien
2020 Hasil: Ibu klien bersedia mendengarkan
penjelasan yang diberikan
tentang penyakit klien
12.15 3.3. Memberikan kesempatan klien untuk
bertanya
Hasil: Klien bertanya tentang penyakit
yang sedang diderita klien
12.20 3.4. Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
Hasil: Klien di beri penjelasan terkait
risiko komplikasi dari Demam
Berdarah Dengue
12.25 3.5. Mengajarkan perilaku hidup bersih
Hasil:Klien dan keluarga diberi
penjelasan dan di ajarkan cara
hidup bersih untuk mencegah
12.30 DBD
3.6. Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
Hasil: Klien dan keluarga di berikan
strategi dalam meningkatkan
hidup bersih dan sehat

50
 Implemenasi Hari Kedua
1 01 Januari 09.00 1.1 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
2021 Hasil: Demam klien di sebabkan
kerena terjadinya infeksi virus
dengue
09.05 1.2 Memonitor suhu tubuh
Hasil:
- Suhu tubuh 37,8 oC
- Nadi 132 x/menit
- Pernapasan 22 x/menit
09.10 1.3 Memonitor komplikasi akibat
hipertermia
Hasil:
- Mata klien kemerahan
- Klien menggigil
09.15 1.4 Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Hasil: Pakaian klien di longgarkan dan
ibu klien di anjurkan mengganti
baju klien dengan yang tipis dan
menyerap keringat
09.20 1.5 Menganjurkan keluarga sering berikan
cairan oral
Hasil: Keluarga Klien mengikuti
anjuran yang diberikan untuk
meminum air yang sering untuk
mengganti cairan yang hilang.
09.25 1.6 Anjurkan melakukan pendinginan
eksternal
Hasil: Klien di kompres air hangat saat
demam klien tinggi
18.00 1.7 Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intervensi
Hasil:
- Klien di berikan parasetamol
infus 250 ml / 6 jam / iv
20.00 - Aserin 500 ml / 8 jam / iv
2 01 Januari 09.35 2.1 Mengidentifikasi pengalaman mual,
2021 faktor penyebab mual munta, dan
frekuensi mual dan muntah
Hasil: Klien mengatakan rasa mual dan
muntah saat makan telah
berkurang
09.36 2.2 Mengidentifikasi dampak mual dan
muntah terhadap kualitas hidup
Hasil:
- Ibu klien mengatakan anaknya masi
merasa lemas tetapi sudah lebuh baik
dari hari kemarin
- Klien merasa lebih enakan

51
 09.40 2.3 Menganjurkan kepada keluarga untuk
sering memberi makanan kepada klien
dalam jumlah kecil
Hasil: ibu klien mengikuti anjur yang di
berikan
09.43 2.4 Menganjurkan istirahant dan tidur yang
cukup
Hasil: Klien mengikuti anjurang yang
diberikan untuk beristirahat yang
cukup agar cepat pulih.
09.45 2.5 Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Hasil: Klien di berikan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
yang telah di sediakan dari tim
gizi
20.00 2.7 Berkolaborasi pemberian antiemetic
Hasil: klien diberikan obat Ondansetron
4 mg / 8 jam / iv
3 01 Januari 10.05 3.1. Mengidentifikasi kesiapan dan
2021 kemampuan klien
Hasil: Keluarga sangat berantusias
menengarkan paparan terkait
penyakit yang diderita anaknya
10.08 3.4. Memberikan kesempatan klien untuk
bertanya
Hasil: Keluarga bertanya bagamana
acara mencegah panyakit
Demam Berdarah Dengue
10.10 3.6. Mengajarkan perilaku hidup bersih
Hasil: Keluarga mengarti cara
mencegah penyakit DBD dan
cara hidup sehat
10.15 3.7. Mengajarkan straegi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
Hasil: Keluarga memahami dan mau
menerapkan di dalam keluarga
cara mencegah DBD serta hidup
sehat dan bersih

52
 Implemenasi Hari tiga
1 02 Januari 13.00 1.1 Menidentifikasi penyebab hipertermia
2021 Hasil:
- Demam klien di sebabkan
kerena terjadinya infeksi virus
dengue
- Ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak demam lagi
13.10 1.2 Memonitor suhu tubuh
Hasil:
- Suhu tubuh 36o C
- Nadi 122 x/menit
- Pernapasan 24 x/menit
13.18 1.5 Menganjuarkan keluarga sering
berikan cairan oral
Hasil: klien mengikuti anjuran yang di
berikan
24.00 1.6 Berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit
Hasil:
- Klien di berikan parasitamol
infus 250 ml / 6 jam / iv dan
04.00 - aserin 500 ml / 8 jam / iv

2 02 Januari 13. 25 2.1 Mengidentifikasi pengalaman mual,

2021 faktor penyebab mual munta, dan
frekuansi mual dan muntah
Hasil: Ibu klien mengatakan klien sudah
tidak mual dan lagi sejak
semalam.
13. 30 2.4 Menganjurkan istirahant dan tidur yang
cukup
Hasil: Klien mengikuti anjuran yang di
berikan
04. 00 2.7 Berkolaborasi pemberian antiemetic
Hasil: Klien diberikan obat Ondansetron
4 mg / 8 jam / iv

3 02 Januari 13.35 3.4. Memberikan kesempatan kepada

2021 keluarga klien untuk bertanya
Hasil:
- Keluarga Klien bertanya cara
mencegah “Demam Berdarah
Dengue”
- Keluarga di beri penjelasan terkait
pencegahan demam berdarah

53
E. Evaluasi Keperawatan

Nama Klien : An.“N” Usia : 7 tahun

No. Rekam Medik : 27.12.74 Ruangan :

Puskesmas Tana Lia

No.
Hari /tanggal Jam Evaluasi Paraf
dx
1 02 Januari 90.00 S:
2021 - Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak demam
lagi
- Ibu klien merasa lebih lega
O:
- Suhu tubuh 36,7 o C
- Nadi 100 x/menit
- Pernapasan 20 x/menit

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2 02 Januari 09.05 S:
2021 - Ibu klien mengatakan klien
sudah tidak mual muntah
- Ibu klien mangataka klien
terlihat lebih baik dari 2 hari
yang lalu
- Ibu klien mengatakan nafsu
makan anaknya bertamba
O:
- Klien terlihat lebih baik
- Klien tidak lemas
- Makan klien di habiskan
A: Masalah teratai
P:Intervensi dihentikan
3 02 Januari 09.10 S:
2021 - Ibu klien dapat menyebutkan
penyebab, tanda dan gejala
dari penyakit yang di derita
klien
O:
- Ibu klien dapat menjelaskan
kembali materi yang di
sampaikan
- Ibu klien dapat menyebutkan
pencegahan “Demam
Berdarah Dengue”
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

54