32

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Kasus Pemicu
Seorang laki-laki 46 tahun, agama islam, suku bangsa melayu,
pekerjaan sebagai buruh bangunan. Alamat tinggal jalan pandan no.37
telanaipura, dirawat diruang penyakit dalam kelas 2 RSD Raden
Mattaher Jambi sejak 2 hari yang lalu, masuk rumah sakit dengan
alasan mual, muntah, dan terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh.
Pasien 6 bulan yang pernah dirawat dengan penyakit yang sama dan
keluarga mengatakan ibu pasien mengalami penyakit yang sama pada
saat pengkajian klien masih mengeluh nyeri skala nyeri 7, klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul dalm
waktu ±5 menit, mual (+), muntah sebanyak 2 kali dalam sehari,
klien mengeluh badan lemas, adanya keluhan polipagi, poliuri,
polidipsi. Klien mengeluh susah mengontrol makan. Pada ekstremitas
sebelah kanan terdapat ulkus, dengan ukuran panjang 7 cm, lebar 5
cm, dengan dasar luka kuning, grade III, tekanan darah 110/80
mmHg. Frekuensi nadi 89 x/menit. Suhu 38 c, frekuensi napas 25
x/menit, dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar gula
darah 350 mg/dl, ditemukana mikroangiopati, berat badan 40 kg,
tinggi badan 165 cm, LLA 28 cm, sebelum masuk rs bb klien 50 kg,
pasien mendapat terapi insulin novorapid 3 x 10 IU (sebelum makan),
lantus 1 x 12 IU ( malam hari).
 33

B. Asuhan keperawatan
Ruang/kamar: Interne/11 Tgl Masuk : 28/09/2020
No. RM : 060795 Jam Masuk : 08.00WIB
Tgl Pengkajian : 30/09/2020
Jam Pengkajian : 08.00WIB
1. Identitas
a. Klien
Nama klien : Tn. M
Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat rumah : Jl. Pandan No. 37 Telanaipura Jambi
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Usia : 42 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat rumah : Jl. Pandan No. 37 Telanaipura Jambi
Hubungan dengan klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
1) Tanggal Masuk Rumah Sakit :28 September 2020
2) Tanggal Pengkajian :30 september 2020
3) Diagnosa medik
 Saat masuk : Diabetes Mellitus tipe II + ulkus
 Saat pengkajian : Diabetes Mellitus tipe II + ulkus
3. Alasan masuk rumah sakit
Klien masuk RS dengan alas an klien merasa mual, muntah sejak 2
hari yang lalu, dan terdapat luka yang tidak sembuh-sembuh.
 34

Keluhan utama : Nyeri pada ekstremitas kanan.

4. Riwayat kesehatan sekarang
P : Terdapat ulkus dengan ukuran panjang 7 cm, lebar 5 cm, dan
Warna dasar kuning.
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian ekstremitas kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul ± 5 menit, dan hilang saat beristirahat.
Klien juga mengeluh mual (+) muntah sebanyak 2 kali dalam sehari. Badan
lemas, adanyak keluhan polipagi, poliuri, polidipsi. Klien mengeluh susah
mengontrol makan.
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang
sama.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien ada yang menderita penyakit yang sama yaitu ibu klien
dan ibu nya sudah meninggal.
7. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
 35

: meninggal

: klien

: Tinggal satu rumah

: memiliki penyakit yang sama

8. Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi-Cairan
(1) Sebelum Sakit
Sebelum sakit, nafsu makan klien baik, frekuensi makanan 3
kali sehari, makanan yang dihidangkan habis 1 porsi penuh dan klien
mengatakan ada makanan pantangan yaitu makanan yang manis,
tetapi klien tetap makan makanan yang manis. Klien biasa minum 5-6
gelas dalam 1 hari (+1200 cc).Jenis minuman yang disukai adalah air
putih. Klien tidak ada keluhan pada makan dan minum.
(2) Selama Sakit dan Dirawat
Klien mengatakan susah mengontrol makan, dengan porsi
makan 1/2 porsi 3 kali/hari sesuai dengan variasi yang telah
disediakan RS. Tapi klien merasa mual dan muntah sebanyak 2 kali
dalam sehari. Klien hanya minum air putih ± 10 gelas sehari dengan
jumlah 2000 cc/ 24 jam. Klien mengeluh sering lapar dan haus.
b. Eliminasi
(1) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien biasa BAB rutin satu kali sehari pada
waktu pagi hari, warna feses kuning kecoklatan dengan konsistensi
padat dan baunya khas. Klien tidak ada keluhan melena dan
konstipasi maupun diare. BAK lancar, frekuensi 5-6 kali sehari
volume urin + 1200 cc, warna kuning jernih, bau khas. Klien tidak
ada keluhan pada saat BAB dan BAK.
 36

(2) Sejak Sakit

Klien mengeluh sering BAK ± 10 kali/hari, warna urine
jernih dan bau khas. BAB lancar, 1 kali pada pagi hari, warna
kuning kecoklatan dan konsistensi lunak dan bau khas.
b. Istirahat/Tidur
(1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidur malamnya nyenyak dari jam 21.00
wib sampai dengan 05.00 wib dan klien tidak pernah tidur siang.
Klien tidak ada keluhan kesulitan tidur.
(2) Selama Sakit dan Dirawat
Selama dirawat istri klien mengatakan bahwa klien tidur
siang ± 2 jam, dan tidur malam 6-7 jam, istri klien mengatakan
terkadang terbangun malam hari untuk BAK dan rasa nyeri yang
hilang timbul.
c. Aktivitas
(1) Sebelum Sakit
Klien biasa melakukan aktivitas seperti biasa, klien bekerja
sebagai buruh bangunan.
(2) Selama Sakit dan Dirawat
Selama dirawat semua aktivitas dan perawatan diri klien
dibantu oleh istrinya dan perawat. Uraian tingkat kebutuhan akan
aktivitas dan perawatan diri klien berdasarkan skor kemandirian
klien adalah sebagai berikut:
Tabel 1.2

No Aktivitas Skor Keterangan

1. Makan/ 2 Klien makan dan minum
minum dibantu oleh keluarganya
2. Mandi 2 Mandi klien dibantu oleh
keluarga
3. Berpakaia 2 Klien berpakaian dan
n mengganti pakaian dibantu
oleh keluarga
 37

4. Kerapian 2 Dibantu oleh perawat dan

keluarga
5. BAB 2 Dibantu oleh perawat dan
keluargaa
6. BAK 2 Dibantu oleh perawat dan
keluarga
7. Mobilisasi 0 Mandiri
di tempat
tidur
8. Ambulasi 2 Dibantu oleh keluarganya
Kesimpulan: aktivitas dan perawatan diri klien terpenuhi
dengan bantuan orang (keluarga dan perawat).
Keterangan:
Skor 0 : Mandiri
Skor 1 : Bantuan dengan alat
Skor 2 : Bantuan dengan keluarga dan perawat
Skor 3 : Bantuan dengan orang dan alat
Skor 4 : Bantuan penuh

9. Data Psikologis
Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya, raut wajah klien
tampak sedih, daya konsentrasi klien cukup baik.
10. Data Sosial
Klien tinggal bersama dengan istri dan anaknya, hubungan dengan
keluarga,perawat dan klien lain baik.
11. Data Spiritual
Klien beragama Islam, klien mengatakan agama itu sangat penting.
Kegiatan keagamaan selama sakit yaitu klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya agar cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
 38

12. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
(1) Keadaan umum: Klien tampak sakit sedang alasannya : klien masih
dapat berkomunikasi dengan perawat dan daya konsentrasi cukup
baik.
(2) Kesadaran : Composmentis
(3) GCS : 15 (E4 M6 V5)
(4) Tanda-tanda Vital
(a) TD : 110/80 mmHg
(b) RR : 25 Kali/menit
(c) Suhu : 38oC
(5) Nadi : 89 kali/menit
(6) Antropometri
LLA : 28 cm
(a) Sebelum sakit
TB : 165 cm
BB : 50 kg
IMT : 18,3 kg/m2
(b) Saat sakit
TB : 165 cm
BB : 40 kg
IMT : 14,7 kg/m2
Kesimpulan : kurus
b. Status Lokalis (Pengkajian Head To Toe)
1) Kepala
Struktur kepala simetris,kulit kepala tampak bersih, rambut
tampak pirang, tidak ada lesi, benjolan (-).
2) Telinga/pendengaran
Telinga klien simetris kiri dan kanan. Struktur bagian dalam
berwarna merah muda, tampak adanya serumen pada liang telinga,
telinga klien tampak kotor, Lesi tidak ada. Fungsi pendengaran
klien baik dan klien tidak ada gangguan pada sistem pendengaran.
 39

3) Mata/penglihatan
Mata klien simetris kiri dan kanan. Sklera an ikterik, pupil
isokor kiri dan kanan, refleks pupil (+/+). Konjungtiva klien tampak
anemis, palpebra normal tidak ada pembengkakan, kornea tampak
jernih. Klien menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata),
karna memiliki gangguan penglihatan jarak jauh terdapat
mikroangiopati.
4) Hidung/penciuman
Bentuk hidung pesek. Struktur bagian dalam berwarna
merah muda. Klien tidak ada keluhan epistaksis, sinusitis, maupun
polip hidung. Fungsi penciuman klien baik dan klien tidak ada
gangguan pada sistem penghidu.
5) Mulut/pengecapan
Warna bibir tampak pucat dan mukosa bibir tampak kering,
bersih dan tidak terdapat lesi. Bau mulut khas dm. Gigi tidak
lengkap, tampak bersih, dan ada caries gigi. Keadaan lidah dan gusi
klien baik. Tidak ada keluhan sariawan maupun peradangan pada
gusi.
6) Leher
Dari pemeriksaan fisik pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar getah
bening (KGB). Keluhan sakit tenggorokan juga tidak ada dan tidak
ada terasa nyeri di leher.
7) Dada/thoraks
(a) Inspeksi : Dada tampak simetris kiri dan kanan.
Pernafasan klien 25 kali/ menit, klien tidak
menggunakan otot-otot bantu pernafasan.
(b) Palpasi :Tidak teraba benjolan, nyeri tekan tidak ada,
taktil fremitus baik/normal.
(c) Perkusi : Perkusi paru terdengar sonor
(d) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
 40

8) Kardiovaskuler
(a) Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
(b) Palpasi : iktus kordis teraba
(c) Perkusi : Perkusi jantung redup
(d) Auskultasi : Reguler
9) Abdomen
(a) Inspeksi :Saat diinspeksi kulit sekitar abdomen tampak
normal, dan tidak ada lesi
(b) Auskultasi :Bising usus (+) 10 kali/menit(8-12 x/menit)
(c) Palpasi :Saat di palpasi nyeri tekan tidak ada, tidak ada
pembesaran hepar
(d) Perkusi :Perkusi abdomen timpani
10) Muskuloskeletal
Kekuatan otot klien menurun, tonus otot melemah dengan nilai
4, tidak ada kecacatan dan trauma, pada ekstermitas bagian bawah
sebelah kanan tampak adanya ulkus.

55555 55555

44444 55555
11) Sensasi terhadap rangsangan
Klien dapat merespon rasa sakit dan sentuhan, panas dan
dingin.
12) Genitourinaria
Tidak ada pembengkakan pada penis dan skrotum, tidak ada
nyeri, genitalia tampak bersih, istri mengatakan fungsi seksual
normal.
13) Integumen/kulit
Warna kulit klien sawo matang, turgor kulit klien baik,
terdapat ulkus pada ekstremitas kanan bawah dengan ukuran luka
panjang 7 cm, lebar 5 cm, dan warna dasar luka kuning dan grade III.

14) Keadaan neurologi

 41

Tingkat kesadaran GCS 15 (E4 V6 M5)

a. Nervus I : mampu membedakan bau.
b. Nervus II : visus 6/6, lapang pandang baik.
c. Nervus III: pupil mampu mengecil dan membesar.
d. Nervus IV : ketajaman penglihatan baik dapat menggerakkan
bola mata kiri kanan.
e. Nervus V : sensasi baik, dapat merasakan sentuhan motoric,
otot temporalis dan maseter baik gerakan jelas.
f. Nervus VI : devisi mata ke lateral mata klien baik.
g. Nervus VII : dapat membedakan rasa
h. Nervus VIII : thoklear dapat mendengar gesekan rambut, tes
garpu tala terdengar baik, vestibular: baik.
i. Nervus IX : dapat merasakan manis asam, dapat merasakan
makanan.
j. Nervus X : gerakan okula baik, reflek menelan baik.
k. Nervus XI : klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan
kepala ke sisi yang ditahan pemeriksa.
l. Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah kekiri kekanan.
1. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium Nilai
normal
Hemoglobin (Hb) : 11,7 % gr/dl L : 13,5-18,0 P : 12-
16
Leukosit 12.000/mm3 5000 – 10000 /mm3
Kadar Glukosa Darah (KGD) sewaktu 126 mg/dl
Tgl 28/9/20 : 350 mg/dl
Tgl 29/9/20 : 320 mg/dl
Tgl 30/9/20 : 300 mg/dl
b. Terapi pengobatan
1. IVFD NaCL 20 tetes/ menit
2. Ranitidine 2x1 amp/hari
3. Injeksi Ketorolac 2x1 amp/hari
4. insulin novorapid : 3 x 10 IU ( sebelum makan)
5. insulin Lantus : 1 x 12 IU (malam hari)
 42

2. Analisa data
Nama pasien : Tn. M
Umur : 46 Tahun
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : Resistensi Ketidakstabilan
- klien mengatakan badan insulin glukosa darah
terasa lemas
- klien mengatakan susah
mengontrol makan
- klien mengatakan sering
lapar dan haus
- klien mengatakan sering
BAK
DO :
-GDS:
Tgl 28/9/20 : 300 mg/dl
Tgl 29/9/20 : 320 mg/dl
Tgl 30/9/20 : 350 mg/dl
-mukosa bibir kering
-jumlah volume urin
±2000cc/24 jam
-terapi insulin novorapid
dan lantus
-

N DATA ETIOLOGI MASALAH

 43

2. DS : Agen pencedera Nyeri akut

- klien mengatakan nyeri fisiologi
pada ekstremitas sebelah
kanan
- klien mengatakan
lukanya tidak sembuh-
sembuh
- klien mengatakan nyeri
terasa tertusuk-tusuk
- klien mengatakan nyeri
hilang timbul ±5 menit.
Dan hilang saat istirahat.
DO :
- TD
110/80 mmHg
- Nadi
89x/menit
- Skala
nyeri 7
- Klien
tampak meringis
- Tampa
k ulkus pada
ekstremitas kanan
- Grade
III
 44

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

3. DS : Neuropati perifer Gangguan

- klien mengatakan luka integritas kulit
pada ekstremitas kanan
terasa nyeri

- Klien mengatakan luka

tidak sembuh-sembuh

DO :
- Luka dasar ulkus
kuning
- Ulkus berukuran
panjang 7 cm, lebar
5 cm.
- Klien tampak
meringis
- Suhu 38 oc

3. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakstabilan glukosa darah b/d resistensi insulin

b. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologi

 45

c. Gangguan integritas kulit b/d Neuropati perifer