ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN :

POST OP SUBTOTAL TIROIDECTOMY
DI RUANG AMARILIS 1 (BEDAH) RSUD TUGUREJO SEMARANG

Untuk Memenuhi Salah Satu Tujuan Praktik

“Keperawatan Medikal Bedah (KMB)”

Disusun Oleh :

Hadez Mahendra
NIM : P27220019272

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. R DENGAN POST OP SUBTOTAL TIROIDECTOMI
DI RUANG AMARILIS 1 (BEDAH) RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tgl/Jam MRS : 10 Desember 2019/09.26 WIB

Tanggal Masuk Ruangan
Tanggal/Jam Pengkajian
Metode pengkajian
Diagnosa Medis
No. Registrasi
: 10 Desember 2019/10.00 WIB
: 16 Desember 2019/13.00 WIB
: Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
: Post Op Subtotal Tiroidectomy
: 584162

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Tanjungsari RT 03/II Kendal
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjungsari RT 03/II Kendal
Hubungan dengan Klien : Istri pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi
b. Riwayar Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu timbul benjolan kecil
dibagian lehernya, tidak lama kemudian benjolan itu semakin hari
semakin besar dan timbul rasa nyeri dan juga menimbulkan rasa
sesak juga. Kemudian pasien dan istrinya membawa pasien ke
RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 10 Desember 2019 jam
09.26 WIB kemudian dilakukan pemeriksaan oleh petugas di IGD
dan pasien di diagnosa Struma oleh dokter di IGD dan pasien
 direncanakan akan dilakukan operasi Tiroidectomy direncakan
tanggal 13 Desember 2019 jam 08.00 WIB. Setelah dilakukan
operasi, pasien mengeluh nyeri pada luka operasinya, pasien
terlihat lemah, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
didaerah luka post operasi dan rentang nyeri nya pasien
mengatakan sedang (4), panjang luka op ± 10 cm dan terpasang
drain. Luka post op terlihat masih basah dan sedikit merah.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang
seperti sekarang ini dan pasien juga tidak ada riwayat diabetes
mellitus dan hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
yang menular atau diabetes mellitus.
e. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal 1 rumah
: Perempuan
: Laki – Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Pasien
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien tidak pernah kontrol kerumah sakit atau faskes jika sakit
saja baru ke fasilitas kesehatan terdekat.
b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari - Hari)
1) Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan selama dirumah
ADLs (mandi,makan,eliminasi,berpakaian dll) secara mandiri
tanpa bantuan orang lain
 2) Selama Sakit : Pasien mengatakan selama sakit pasien bisa
melakukan ADLs nya secara mandiri
c. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan pasien tidur malam ± 7 -
8 jam /hari dan pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur
2) Selama Sakit : Pasien mengatakan pasien tidur malam ± 7 - 8
jam /hari dan pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur
d. Pola Nutrisi Metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
a) A (Antropometri) : BB(94 kg) TB (187 cm) IMT
(26,93 kg/m2)
b) B ( Biomechanical) : HB(16.30 g/dL) HT(47.10%)
c) C (Clinical Sign) : K/U baik, turgor lembab, CRT<2
dtk, GCS E4V5M6 (Compos mentis)
d) D (Diet) : Sesuai dengan ahli gizi rumah sakit
2) Pola Nutrisi
a) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan selama makan 3
x/hari, jenis makanan yaitu terdiri dari lauk pauk, dalam
porsi sedang dan pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam proses makan nya
b) Selama Sakit : Pasien mengatakan selama makan 3 x/hari
(± 400 cc), jenis makanan yaitu terdiri dari lauk pauk,
dalam porsi yang sudah di sesuai kan dengan ahli gizi
rumah sakit dan pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam proses makan nya
3) Pola Minum
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum air putih ± 10
– 9 gelas/hari dan terkadang pasien minum air kopi ± 1
x/hari
b) Selama sakit : Pasien mengatakan minum air putih ± 7 –
8 gelas/hari (± 800 cc) dan tidak ada minum air teh atau
kopi. Dan pasien mendapatkan air susu di pagi hari 1
gelas/hari
e. Pola Eliminasi
1) BAB
a) Sebelum Sakit : pasien mengatakan BAB ± 2x/hari,
konsistensi nya lunak terkadang padat, warna coklat
kekuning – kuningan, pasien juga tidak menggunakan
obat pencahar dan tidak ada masalah dalam BAB
 b) Selama Sakit : pasien mengatakan BAB ± 1 - 2 x/hari (±
500 ml/hari), konsistensi nya lunak terkadang padat,
warna coklat kekuning – kuningan, pasien juga tidak
menggunakan obat pencahar dan tidak ada masalah dalam
BAB
2) BAK
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK ± 8 x/hari, jumlah
urine yang keluar ± 800 ml/hari, warna kuning jernih dan
tidak ada keluhan saat BAK
Selama Sakit : Pasien mengatakan BAK ± 8 x/hari, jumlah
urine yang keluar ± 800 ml/hari, warna kuning jernih dan
tidak ada keluhan saat BAK. Pasien BAK di pispot
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAM PERAWATAN
Intake Output Analisis
a. a. Urine : 800 cc Intake : 2200 cc
b. b. Feses : 500 cc Output: 2200 cc
c. c. IWL : 900 cc/24 jam
Total : 2200 cc Total : 2200 cc Balance: 0 cc
f. Pola Kognitif dan Perseptual
1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi
nyeri) : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasinya, nyeri
seperti ditusuk - tusuk, durasi nya hilang timbul, dalam
rentang sedang (4)
2) Fungsi Panca Indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghidu, perasa)
- Penglihatan : Pasien mengatakan penglihatan pasien baik
- baik saja
- Pendengaran: Pasien mengatakan pasien masih bisa
mendengar dengan cukup jelas
- Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada
pengecapan pada pasien
- Penghidu : Pasien mengatakan tidak masalah pada
penghidu pada pasien
- Perasa : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada
perasa
3) Kemampuan Bicara : Pasien masih bisa bicara dengan
jelas
4) Kemampuan Membaca : Pasien masih bisa membaca
g. Pola Konsep Diri
1) Harga diri : Pasien merasa hidunya berharga dan
menjalani hidupnya dengan semangat, pasien ingin segera
lekas sembuh
2) Ideal diri : Pasien sudah merasa puas dengan hidupnya
dan banyak beribadah
3) Identitas diri : Pasien menyebutkan namanya Tn. R usia
29 tahun, dia beragama islam. Pasien mengatakan
mengetahui tentang kondisinya
4) Gambaran diri : Pasien merasa tidak dapat berbuat apa-apa,
karena kondisinya yang sedang dirawat dirumah sakit
5) Peran : Dirumah pasien berperan sebagai seorang
kepala rumah tangga
h. Pola Koping
1) Masalah Utama Selama Masuk RS (keuangan,dll) : Pasien
mengatakan merasa jika dia tidak bekerja tidak mendapatkan
pengahsilan untuk keluarganya
2) Kehilangan/Perubahan yang Terjadi Sebelumnya : Pasien
merasa harus lebih menjaga kesehatannya
3) Pandangan Terhadap Masa Depan : Pasien berharap agar
cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya
4) Koping Mekanisme yang Digunakan Saat Terjadinya
Masalah : Pasien mengatakan akan bercerita ke istrinya jika
terjadi masalah
i. Pola Seksual – Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pola seksual
reproduksi
j. Pola Peran Hubungan
1) Peran Pasien Dalam Keluarga dan Masyarakat : Sebagai
kepala keluarga dan sebagai anggota masyarakat disekitar
rumahnya
2) Apakah Klien Punya Teman Dekat : Pasien mengatakan
pasien berteman dengan seluruh masyarakat sekitar
rumahnya
3) Siapa yang Dipercaya untuk Membantu Klien Jika Ada
Kesulitan : Istrinya
4) Apakah Klien Ikut dalam Kegiatan Masyarakat Bagaimana
Keterlibatan Klien : Pasien mengatakan pasien ikut terlibat
dalam kegiatan - kegiatan sosial di sekiat rumahnya
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
1) Agama : Islam
 2) Ibadah : Selama sakit pasien sholat di tempat tidur dan
melakukan wudhu dengan tayamum

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
1) Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
2) Tanda – Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 130/68 mmHg
b) Nadi
- Frekuensi : 87 x/mnt
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
c) Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/mnt
- Irama : Reguler
d) Suhu : 37,0 oC
e) SPO2 : 99 %
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut tidak
keriting, rambut terlihat bersih, tidak ada lesi
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
2) Mata
Inspeksi : Mata terlihat simetris, mata terlihat bersih,
sklera terlihat putih, konjungtiva ananemis, pupil isokor (3
mm/3 mm), gerakan bola mata normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mata
atau pun disekitar kelopak mata
3) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kotoran, tidak ada lesi,
tidak ada pembesaran polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar hidung
4) Mulut
Inspeksi : Mulut tampak bersih, gigi tampak lengkap, gigi
berwarna sedikit kuning, mukosa bibir terlihat lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mulut
5) Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih, tidak ada kotoran, fungsi
pendengaran baik
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar telinga
6) Leher
Inspeksi : Terdapat luka post op ± 10 cm, terpasang drain
Palpasi : Nyeri pada daerah luka, nyeri seperti ditusuk -
tusuk
7) Dada (Thorax)
a) Paru – Paru
- Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan
kiri saat inspirasi dan ekspirasi, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat jejas.
- Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat nyeri
- Perkusi : Suara sonor pada bagian kanan dan
kiri
- Auskultasi : Tidak terdapat ronchi ataupun
wheezing
b) Jantung
- Inspeksi : Tidak terlihat iktus kordis
- Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
- Perkusi : Terdengar suara pekak
- Auskultasi : S1 dan S2 Reguler
8) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bejolan atau masa, tidak tedapat
asites
Auskultasi : Bising usus 12 x/mnt
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdomen
9) Genitalia
Pasien tidak terpasang kateter atau pun pempes
10) Anus dan Rektum
Tidak ada keluhan pada bagian anus dan rektum
11) Ekstermitas
- Atas
 Kekuatan Otot Kanan dan Kiri
5 5 5 5 5 5 5 5
 ROM Kanan dan kiri : Dapat melakukan
ROM
 Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat
perubahan tulang
  Pergerakan sendi bahu : Sendi bahu dapat
digerakkan dengan normal
 Perabaan Akral : Akral hangat
 Edema : Tidak ada edema
 Terpasang Infus : Terpasang infus di
tangan kiri
- Bawah
 Kekuatan Otot Kanan dan Kiri
5 5 5 5 5 5 5 5
 ROM Kanan dan kiri : Pasien dapat
melakukan ROM dengan baik pada kaki kanan dan
kaki kiri terpasang pen
 Perubahan bentuk tulang : Pasien terpasang pen
di kaki sebelah kiri
 Varises : Tidak ada
 Perabaan Akral : Hangat
 Edema : Ada edema pada
kaki kiri post op
12) Integumen
Inspeksi : Warna kulit coklat dan terdapat luka post
op

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 14 Desember 2019
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 Leukosit 10.9 10^3/uL 3.6 – 11
2 Eritrosit 5.75 10^6/uL 3.8 – 5.2
3 Hemoglobin 16.30 g/dL 11.7 – 15.5
4 Hematokrit 47.10 % 35 – 47
5 MCV 81.90 fL 80 – 100
6 MCH 28.30 Pg 26 – 34
7 MCHC 34.60 g/dL 32 – 36
8 Trombosit 309 10^3/uL 150 – 440
9 RDW 12.20 % 11.5 – 14.5
10 MPV 9.5 fL
11 PLCR 21.5 %
12 Eosinofil 0.00 10^3/uL 0.045 – 0.44
Absolute
13 Basofil Absolute 0.02 10^3/uL 0 – 0.2
14 Netrofil 20.63 10^3/uL 1.8 – 8
 Absolute
15 Limfosit 1.43 10^3/uL 0.9 – 5.2
Absolute
16 Monosit 0.60 10^3/uL 0.16 – 1
Absolute
17 Eosinofil 0.00 % 2–4
18 Basofil 0.10 % 0–1
19 Neutrofil 91.00 % 50 – 70
20 Limfosit 6.30 % 25 – 40
21 Monosit 2.60 % 2–8
22 Calsium 9.7 Mg/dL 8.1 – 10.4
b. Pemeriksaan radiologi
Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2019
X foto servical AP Lateral
1) Struktur tulang baik
2) Tak tampak reaksi litik, sklerotik maupun destruktif pada
vertebra cervical
3) Tak tampak listhesis
4) Kurvatur corpus vertebra baik, tak tampak kompresi
5) Tak tampak spur
6) Pedikel intak
7) Proc spinous dan proc, trasversus baik
8) Tak tampak penyempitan diskus intervetebralis
9) Retrofaringeal dan retrotracheal space tak melebar
10) Tampak deviasi ringan trachea ke kanan setinggi V C7 – Th 2
yang pada proyeksi AP diameter lateraolateral agak
menyempit setinggi C7 Th 1. Tak tampak penyempitan
lumen pada proyeksi lateral
11) Tampak opasitas lobulated denstitas soft tissue pada
pretracheal
12) Tak tampak klasifikasi ligamentum nuchae

Kesan :
Opasitas lobulated pada pretracheal dengan deviasi minimal
trachea ke kanan

6. TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi
9 - 11 Desember Cairan IV : Sodium Chloride 1.812 Untuk membantu mengatasi
kebutuhan karbohidrat, cairan,
2019 Futrolit 30 Tpm gram, Potassium
dan elektrolit pada masa
Chloride 0.671 gram, sebelum, selama dan sesudah
 Calcium Chloride operasi.
dihidroksida 0.147
gram, Magnesnesium
Chloride.6H20 0.305
gram, Sodium
acetate.3H20 2.586
gram, Sorbitol 25 gram
Obat Peroral : -
Obat Parental : 1. 3 x 30 1. Analgesik 1. Menghalangi produksi
prostaglandin , meredakan
1. Ketorolac mg 2. Histamin H2-
sakit kepala, nyeri, dan
2. Ranitidine 2. 2 x 25 receptor antagonist demam
2. Menghambat sekresi asam
3. Metil mg 3. Kortikosteroid
lambung berlebih
prednisolon 3. 2 x 125 4. Antibiotik 3. Meredakan peradangan dan
gejala alergi
4. Viccilin mg
4. Obat antibiotik dengan
4. 2 x 1 gr fungsi untuk melawan
berbagai macam infeksi
bakteri
Obat topikal : -
 B. ANALISA DATA
Nama : Tn. R No.CM : 584162
Umur : 29 Th Dx Medis : Post Op Subtotal Tiroid
No Data Fokus Etiologi Problem Diagnosa
Keperawatan
1 DS : Prosedur Nyeri akut Nyeri akut
- Pasien mengatakan invansif : luka berhubungan dengan
nyeri pada luka post post op prosedur invasif : luka
operasi post op
- Pengkajian skala
nyeri :
P : Luka post operasi
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 4 (Sedang)
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat
lemah
- Panjang luka post
op : ± 10 cm
- Vital sign :
TD : 130/68 mmHg
N : 87 x/mnt
T : 370C
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 99 %
2 DS : - Prosedur invasif Risiko Risiko infeksi
DO : : luka post op infeksi berhubungan dengan
- Telihat luka post op prosedur invasif : luka
pada kaki kiri post op
- Panjang luka post
op : ± 10 cm
- Pasien terpasang
drain
- Turgor kulit lembab
- Vital sign :
TD : 130/68 mmHg
N : 87 x/mnt
T : 370C
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 99 %
- Leukosit : 10.9 x
103/uL
- Tanda – tanda
 radang :
Tumor : Tidak
adanya bengkak
Calor : Tidak ada
panas
Dolor : Sedikit nyeri
pada luka post op
Rubor : Tidak ada
nya kemerah
-merahan
Fungsio laesa : Tidak
ada nya gangguan
ke organ lain

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif : luka post op
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif : luka post
op
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. R No.CM : 584162
Umur : 29 Th Dx Medis : Post Op Subtotal Tiroid
No Diagnosa NOC NIC Rasional Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Nyeri tidak selalu
berhubungan tindakan nyeri secara ada tetapi bila ada
dengan keperawatan selama komperhensif harus
prosedur 3 x 24 jam 2. Atur posisi yang dibandingkan
invasif : luka diharapkan masalah nyaman bagi dengan gejala
post op nyeri akut teratasi pasien nyeri pasien
dengan kriteria 3. Ajarkan tekhnik sebelumnya
hasil : relaksasi napas 2. Mungkin akan
 Pasien tidak dalam mengurangi rasa
mengeluh nyeri 4. Kaji tanda- sakit dan
 Skala nyeri : 0 tanda vital meningkatkan
 Pasien tampak pasien sirkulasi.
rileks 5. Kolaborasi 3. Mengurangi rasa
dengan dokter nyeri yang dialami
dalam oleh pasien.
pemberian 4. Supaya perawat
Analgetik bisa mengetahui
seberapakah nyeri
yang dialami oleh
pasien.
5. Kenyamanan dan
kerjasama pasien
dalam pengobatan
prosedur
dipermudah oleh
pemberian
analgetik
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan dan gejala apakah ada tanda
dengan keperawatan selama infeksi dan gejala infeski
prosedur 3 x 24 jam 2. Pertahankan 2. Agar lingkungan
invasif : luka diharapkan masalah lingkungan agar sekitar tidak
post op risiko infeksi dapat tetap bersih menimbulkan
teratasi dengan 3. Cuci tangan infeski
kriteria hasil : sebelum dan 3. Untuk mencegah
 Tidak ada tanda sesudah infeksi silang
– tanda infeksi tindakan antara pasien dan
 Pasien keperawatan perawat
terhindar dari 4. Lakukan 4. Agar luka tetap
infeksi perawatan luka bersih dan tidak
5. Kolaborasi terjadi infeksi
dengan dokter 5. Untuk mencegah
dalam terjadinya infeksi
pemberian secara farmakologi
antibiotik
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. R No.CM : 584162
Umur : 29 Th Dx Medis : Post Op Subtotal Tiroid
No Tanggal/ Implementasi Respon Paraf
Dx Waktu
1 16 1. Mengkaji tingkat nyeri secara S :
Desember komperhensif - Pasien mengatakan nyeri
2019 dibagian leher
09.00 - Pengkajian nyeri :
P : Luka post op
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 4 (Sedang)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lemah
09.00 2. Mengatur posisi yang S : Pasien mengatakan
nyaman bagi pasien nyaman dengan posisi kepala
lebih tinggi
O : Pasien tampak nyaman
jika kepala di tinggikan
09.10 3. Mengajarkan tekhnik S : Pasien mengatakan akan
relaksasi napas dalam mengikutin napas dalam
yang diajarkan
O : Pasien terlihat mengikuti
yang di ajarkan perawat
09.00 4. Mengkaji tanda - tanda vital S : -
pasien O:
TD : 120/76 mmHg
N : 78 x/mnt
T : 36.70C
RR : 21 x/mnt
08.00 5. Berkolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian Analgetik O : Pasien mendapatkan
injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
2 16 1. Memonitor tanda dan gejala S : Pasien mengatakan luka
Desember infeksi post op terasa nyeri
2019 O : Luka post op terlihat
09.40 bersih
09.40 2. Mempertahankan S:-
lingkungan agar tetap bersih O : Ruangan selalu dijaga
 bersih
09.40 3. Mencuci tangan sebelum S : -
dan sesudah tindakan O : Selalu melakukan cuci
keperawatan tangan dengan prinsip 5
moment
09.45 4. Melakukan perawatan luka S : Pasien mengatakan luka
nya terasa nyeri
O:
- Luka pasien terlihat bersih
dan tidak ada pus.
Panjang luka ± 10 cm
- Leukosit : 10.9 x 103 /uL
08.00 5. Berkolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian antibiotik O : Pasien mendaptkan
injeksi Viccilin 2 x 1 gr

No Tanggal Implementasi Respon Paraf

Dx dan Jam
1 17 1. Mengkaji tingkat nyeri S :
Desember secara komperhensif - Pasien mengatakan nyeri
2019 dibagian leher
15.00
- Pengkajian nyeri :
P : Luka post op
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 3 (Ringan)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak baik
15.00 2. Mengkaji tanda - tanda vital S : -
pasien O:
TD : 132/91 mmHg
N : 89 x/mnt
T : 36.60C
RR : 21 x/mnt
SPO2 : 99 %
16.00 3. Berkolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian Analgetik O : Pasien mendapatkan
injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
2 17 1. Memonitor tanda dan gejala S : Pasien mengatakan luka
Desember infeksi post op terasa nyeri
2019 O : Luka post op terlihat
15.10 bersih
Dilakukan 2. Melakukan perawatan luka S : Pasien mengatakan luka
yang dinas nya terasa nyeri
pagi O:
- Luka pasien terlihat
bersih
- Panjang luka ± 10 cm
- Pasien terpasang drain
- Leukosit : 10.9 x 103 /uL
16.00 3. Berkolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian antibiotik O : Pasien mendaptkan
injeksi Viccilin 2 x 1 gr

No Tanggal Implementasi Respon Paraf

Dx dan Jam
1 18 1. Mengkaji tingkat nyeri S :
Desember secara komperhensif - Pasien mengatakan nyeri
2019 dibagian leher
09.00
- Pengkajian nyeri :
P : Luka post op
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 2 (Ringan)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak baik
09.00 2. Mengkaji tanda - tanda vital S : -
pasien O:
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/mnt
T : 36.80C
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 99 %
08.00 3. Berkolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian Analgetik O : Pasien mendapatkan
injeksi ketorolac 3 x 30 mg
2 18 1. Memonitor tanda dan gejala S : Pasien mengatakan luka
Desember infeksi post op terasa nyeri
2019 O : Luka post op terlihat
 09.00 bersih
09.10 2. Melakukan perawatan luka S : Pasien mengatakan luka
nya terasa nyeri
O:
- Luka pasien terlihat
bersih dan Panjang luka ±
10 cm
- Leukosit : 10.9 x 103 /uL
08.00 3. Berkolaborasi dengan dokter S : -
dalam pemberian antibiotik O : Pasien mendapatkan
injeksi Viccilin 2 x 1 gr

F. EVALUASI
Nama : Tn. R No.CM : 584162
Umur : 29 Th Dx Medis : Post Op Subtotal Tiroid
No Hari dan Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1 Senin S:
16 - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka post op
Desember - Pengkajian nyeri :
2019 P : Luka post op
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 4 (Sedang)
T : Hilang timbul
O:
- Vital sign :
TD : 130/79 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 90 x/mnt
T : 36.8OC
Spo2 : 99 %
- Pasien terlihat meringis
- Pasien terlihat lemah
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi 1, 4 dan 5 dilanjutkan
2 Senin S:
16 - Pasien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post op
Desember - Pasien mengatakan takut jika terjadi infeksi di luka nya
2019 O:
- Luka post op terlihat bersih
- Tidak ada pus di daerah luka
- Leukosit : 10.9 x 103/Ul
- Pasien mendapatkan injeksi Viccilin 2 x 1 gr
 - Vital sign :
TD : 123/80 mmHg
N : 80 x/mnt
T : 36.70C
RR : 21 x/mnt
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi 1, 4 dan 5 dilanjutkan

No Hari dan Evaluasi Paraf

Dx Tanggal
1 Selasa S:
17 - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka post op
Desember - Pengkajian nyeri :
2019 P : Luka post op
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 3 (Sedang)
T : Hilang timbul
O:
- Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 85 x/mnt
T : 36.7OC
Spo2 : 99 %
- Pasien terlihat lemah
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi 1, 2 dan 3 dilanjutkan
2 Selasa S:
17 - Pasien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post op
Desember - Pasien mengatakan takut jika terjadi infeksi di luka nya
2019 O:
- Luka post op terlihat bersih
- Tidak ada pus di daerah luka
- Leukosit : 10.9 x 103/Ul
- Pasien mendapatkan injeksi Viccilin 2 x 1 gr
- Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/mnt
T : 36.70C
RR : 20 x/mnt
 A: Masalah resiko infeksi belum teratasi
P: Intervensi 1, 2 dan 3 dilanjutkan

No Hari dan Evaluasi Paraf

Dx Tanggal
1 Rabu S:
18 - Pasien mengatakan masih nyeri pada luka post op sudah
Desember berkurang
2019 - Pengkajian nyeri :
P : Luka post op
Q : Ditusuk - tusuk
R : Leher
S : 1 (Ringan)
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat sedikit rileks
- Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 80 x/mnt
T : 36.7OC
Spo2 : 99 %
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 Rabu S:
18 - Pasien mengatakan tidak ada gatal – gatal pada daerah luka
Desember post
2019 - Pasien mengatakan takut jika terjadi infeksi di luka nya
O:
- Luka post op terlihat bersih
- Tidak ada pus di daerah luka
- Leukosit : 10.9 x 103/Ul
- Pasien mendapatkan injeksi Viccilin 2 x 1 gr
- Vital sign :
TD : 130/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 80 x/mnt
T : 36.7OC
A: Masalah resiko infeksi teratasi
P: Intervensi dihentikan
 Semarang, Desember 2019
Mahasiswa

Hadez Mahendra
NIM : P27220019272

Mengetahui

Clinical Instructure/CI Clinical Teacher/CT

Noor Ayu Y.S,S.Kep,.Ns Suryanti,S.Kep.,Ns.,M.Kes

NIP: NIP: