ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SYARAF

STROKE HEMORAGIK

Mata Kuliah:

Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif

Disusun Oleh Kelompok 4:

Muslimin. M 70300118001

Nur Azizah 70300118006

Sri Wahyuni 70300118007

Khusnul Amalia Isman 70300118015

Nur Risma 70300118036

Muh. Alfian 70300118040

Sunarti 70300118041

M. Nur Ishak Syahrir 70300118048

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR TAHUN 2020

Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Ny. D
2. Tempat tgl lahir/usia : 48 th
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Muara Badak
7. Tanggal masuk : 23 Agustus 2020
8. Tanggal pengkajian : 5 September 2020
9. Diagnosa medik : Stroke Hemoragik
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. M
b. Usia : - (sudah meninggal)
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :-
e. Agama : Islam
f. Alamat :-
2. Ibu
a. N a m a : Ny. N
b. U s i a : - (sudah meninggal)
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :-
e. Agama : Islam
f. Alamat :-
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakan ekstremitas bawahnya. Pasien mengeluh pusing pada kepalanya dan
tubuhnya lemas.
GCS : E4 V3 M6

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang:
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit anggota keluarga, Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit Hipertensi (Alergi/
Asma/ TBC/ Hipertensi/ Penyakit jantung/ Stroke/ Anemia/
Hemofilia/ Artritis/ Migrain/ DM/ Kanker/ Jiwa.
2. Genogram

Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien

= Meninggal

= Tinggal dalam satu rumah

= Menikah

IV. Riwayat Psikososial

A. Pasien tinggal di (Rumah sendiri/ Kontrak)

B. Lingkungan berada di (Kota/ Setengah kota/ Desa)
C. Apakah rumah : Dekat dengan Jalan Raya: Ya ; Memiliki ruang Keluarga Ya ; Memiliki kamar tidur
sendiri: Ya
D. Apakah ada tangga yang bisa membahayakan pasien: -
E. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis: Ya ; Berjauhan: -

V. Riwayat Spiritual
A. Support sistem dalam keluarga: Seluruh anggota keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien
 B. Kegiatan keagamaan:

VI. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga membawa pasien ke RS : Keluarga pasien mengatakan karena pasien mengeluh pusing
kepala dan lemas badannya
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi pasien.............(Ya/ Tidak)
3. Bagaimana perasaan orang tua/keluarga saat ini................(Cemas/ Takut/ Khawatir/ Biasa)
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung..............(Ya/ Kadang-kadang/ Tidak)
5. Siapa yang akan tinggal dengan pasien..............(Ayah/ Ibu/ Kakak/ Lain-lain)
B. Pemahaman pasien tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga/ orang tua membawa kamu ke RS ? Pasien mengatakan tidak dapat menggerakan
ekstremitas bawahnya dan mengeluh pusing serta lemas
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? Pasien mengatakan mungkin tekanan darahnya meningkat
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? Pasien mengatakan dokter menjelaskan tentang penyakitnya
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Pasien mengatakan bosan tinggal di rumah sakit dan tidak mampu
melakukan aktivitas lagi seperti sebelumnya (Bosan/ Takut/ Senang/ Lain-lain)
VII. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Pasien dilakukan
2. Menu makan Nasi + sayur + ikan tempe pemasangan selang NGT,
3. Frekuensi makan 3 x sehari semua makanan dan obat
- oral dimasukkan melalui
4. Makanan pantangan
- selang NGT.
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan Biasa pake jari/sendok
7. Ritual saat makan Berdoa sebelum makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Pasien terpasang infuse
2. Frekuensi minum 7 gelas sehari untuk memenuhi
3. Kebutuhan cairan - kebutuhan cairan dan
- elektrolit pada pasien
4. Cara pemenuhan
nutrisi masuk 150 cc/ 3
jam

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar):
1. Tempat pembuangan WC
2. Frekuensi (waktu) 1 x sehari Pasien BAB 1 x sehari
Padat Padat
3. Konsistensi
- Pasien tidak kesulitan BAB
4. Kesulitan -
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil):
1. Tempat pembuangan WC Pasien terpasang kateter
2. Frekwensi 4 x sehari
3. Warna dan Bau Kuning dan berbau khas Berwarna kuning dan
- berbau khas
4. Volume
-
5. Kesulitan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang Jarang tidur siang 2 jam
b. Malam 8 jam 7 jam
- -
2. Pola tidur
- -
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada kesulitan tidur Tidak ada kesulitan tidur
4. Kesulitan tidur
 E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak pernah Jarang
2. Jenis dan frekuensi Jalan pagi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Saat Sakit Sebelum Sakit
1. Mandi
a. Cara Tergantung total Mandiri
b. Frekuensi 1 x sehari 2 x sehari
c. Alat mandi
2. Cuci rambut 1 x seminggu 2 x sehari
a. Frekuensi Tergantung total Mandiri
b. Cara
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 x seminggu 1 x seminggu
b. Cara Tergantung total Mandriri
4. Gosok gigi
1 x sehari 3 x sehari
a. Frekuensi Tergantung total Mandiri
b. Cara

Pasien mengatakan tidak mampu melakukan personal hygiene sendiri.

Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene sendiri karena mengalami kelemahan anggota gerak.
Segala aktivitas pasien tergantung total.
G. Aktifitas/ Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Kerja + URT Baring, dianjurkan
2. Pengaturan jadwal harian - bedrest total
3. Penggunaan alat bantu aktivitas -
-
4. Kesulitan pergerakan tubuh

Aktivitas pasien terbatas dan dibantu oleh keluarga pasien.

H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -
- -
- -

VIII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Pasien tampak lemah (Baik/ Lemah/ Sakit berat)
B. Tanda-tanda vital
 1. S u h u : 360 C
2. N a d i : 70 x/menit
3. Respirasi : 20 x/menit
4. Tekanan darah : 180/100 mmHg
C. Antropometri
1. Tinggi Badan : 156 cm
2. Berat Badan : 53 kg
3. Lingkar lengan atas :-
4. Lingkar kepala :-
5. Lingkar dada :-
6. Lingkar perut :-
7. Skin fold :-
D. Sistem pernapasan
1. Hidung : Simetris (Ya) ; Pernapasan cuping hidung: (Tidak) ; Secret: (Tidak) ; Polip (Tidak) ;
Epistaksis: (Tidak) . Hidung pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter. Pasien terpasang selang NGT.
2. Leher : Pembesaran kelenjar: (Tidak) ; Tumor: (Tidak)
3. Dada
a. Bentuk dada normal (Normal chest/ Barrel chest/ Pigeon chest)
b. Perbandingan ukuran AP dengan transversal
c. Gerakan dada : Simetris kiri dan kanan; Terdapat retraksi otot Bantu pernapasan: pasien tampak
kesulitan sedikit bernapas
d. Suara napas tambahan (VF/ Ronchi/ Wheezing/ Stridor/ Rales)
4. Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
1. Conjunctiva: (Anemia/ tidak); Bibir: (Pucat/ cyanosis); Arteri carotis : (Kuat/
lemah), Tekanan vena jugularis..............(Meninggi/ tidak)
2. Ukuran jantung (Normal/ Membesar/ IC atau apex)
3. Suara jantung : S1: reguler ; S2: reguler .; Bising aorta ; Murmur: ; Gallop:
4. Capillary Refilling Time detik
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera : (Ikterus/ tidak); Bibir: (Lembab/ Kering/ Pecah-pecah); Labio skizis ; (Ada/
Tidak)
2. Mulut : Stomatitis ..............; Palato skizis: .............; Jumlah gigi: ..........; Kemampuan menelan :
............. (Baik/ sulit). Pasien mengatakan sulit mengunyah dan menelan. Pasien terpasang selang NGT
3. Gaster : (Kembung/ nyeri) ,
 4. Abdomen : Hati : (Teraba/ Tidak) ; Lien; (Teraba/ Tidak) ; ginjal: (Teraba/
Tidak); Gerakan peristaltik 13 kali per menit
5. Anus : (Lecet/ tidak); Haemoroid: (ada/ tidak)
G. Sistem indra
1. Mata :Kelopak mata: ; Bulu mata: ; Alis: ; Visus (gunakan Snellen
chard); Lapang pandang:
2. Hidung: Penciuman: ; Nyeri dihidung: Trauma: ; Mimisan: ; Sekret yang menghalangi
penciuman:
3. Telinga: Keadaan daun telinga: simetris kiri dan kanan; Kanal auditoris: (Bersih/ tidak); Serumen:
; Fungsi pendengaran : baik
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi: ; Daya ingat : cukup baik ; Perhatian & perhitungan: ; Bahasa:
b. Kesadaran : Eyes: baik mampu berkedip dan membuka secara spontan; Motorik: pasien mampu
menggerakan sesuai arahan; Verbal: pasien tidak bisa memberikan jawaban yang sesuai hanya bisa
mengelurkan kata-kata yang bisa dipahami, bukan berupa kalimat; dengan GCS: E4 V3 M6
c. Bicara: (Ekspresif/ Resiptive)
2. Fungsi cranial
a. N. I : Pasien mampu membedakan berbagai macam bau.
b. N. II : Pasien sadar tetapi penglihatannya sedikit lemah
c. N. III, IV, VI : Gerakan bola mata: keatas, kebawah, dan memutar (+) .;Pupil:(Isokor/ anisokor)
d. N. V : Ofalmik, maksila, mandibula (+)
e. N. VII : Otot lidah pasien lemah,
f. N. VIII : Pendengaran baik ; Keseimbangan: kurang
g. N. IX : Pasien mampu membedakan rasa asin/ manis/ pahit
h. N. X : Gerakan uvula: ; Rangsang muntah/ menelan: terganggu
i. N. XI : Sternocledomastoideus: belum mampu ; Trapesius:
j. N. XII : Gerakan lidah lemah
3. Fungsi motorik : Massa otot: ............; Tonus otot: .........; Kekuatan otot: lemah
4. Fungsi sensorik : Suhu: ........; Nyeri: ..........; Getaran: .............
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi :............... ; Keseimbangan: .............
6. Refleks : Bisep: ...........; Trisep: ..........; Patella: ..........; Babinski: ..............
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk: ...........; Laseque sign: ...........; Brudzinki I/II: ............
I. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala............. (Mikro/ Makro); Lingkar Kepala:...............cm
 2. Vertebrae : (Scoliosis/ Lordosis/ Kyposis) ; Gerakan: ..............; ROM:.......................; Fungsi gerak:
.............
3. Pelvis : Gaya jalan: pasien tidak bisa berjalan; Gerakan: ............; ROM: ...........; Trendelenberg test:
; Ortolani/
Barlow:
4. Lutut : tidak bisa bergerak (Bengkak/ Kaku); Gerakan: ………..; Mc Murray test: ………; Ballotement test:
………..
5. Kaki : tidak dapat digerakkan (Bengkak/ Tidak); Gerakan: ............; Kemampuan jalan: tidak mampu
berjalan
6. Tangan : terpasang infuse di kiri (Bengkak/ Tidak); Gerakan: ............; ROM ..............
7. Kekuatan otot
3 4
0 0
J. Sistem Integumen
1. Rambut : Warna: hitam .; Mudah dicabut (Ya/ Tidak)
2. Kulit : Warna : sawo matang .; Temperatur: .0C; Kelembaban: ; Bulu kulit: ; Tahi
lalat: ; Ruam: ; Teksture: .
3. Kuku : Warna: ; Permukaan kuku: .; Bentuk Kuku: ; Mudah patah: ;
Kebersihan: bersih
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid: (Terjadi pembesaran/ tidak)
2. Ekskresi urine berlebihan: (Poldipsi/ Poliphagia)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang:. ; Keringat berlebihan:
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut:
L. Sistem Perkemihan
1. Oedema palpebra: . .; Moon face: .; Oedema anasarka:
2. Keadaan kandung kemih: .
3. Nocturia: .; Dysuria: .; Kencing batu:
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Payudara : Putting: . ; Aerola mammae: .
b. Labia mayora & minora : .(Bersih/ Tidak); Secret: …….; Bau: ……..
2. Laki-laki
a. Keadaan glans penis : …………; Uretra: ……….; Kebersihan: ……….
b. Testis sudah turun: ......................
N. Sistem Imun
1. Alergi : ........... (Cuaca/ Debu/ Bulu binatang/ Zat kimia)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.........(Flu/ Urticaria/ Lain-lain)
IX. Test Diagnostik
A. Laboratorium : 24/08/2020
Tgl Periksa : 7438274
ID. Lab : ADM 271108
Pasien : Ny. D
Status : BPJS PBI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI

Paket Darah
Lengkap
Hemoglobin 12,8 9/dl 11.5-16.5 SLS
Jumlah Sel Darah
Leukosit 6,9 10^3/ul 4.00-11.00 Hidri Dynamic
Eritrosit 5,5 10^6/ul 3.80-5.80 Hidro Dynamic
Hematokrit 37,9 % 37.0-47.0 Calculate
DIFF COUNT
PERSENTASE
Eosinofil 2 % 1-6 Lasfer Fc
Barofil 1 % 0-1 Lasfer Fc
Netrofil segmen 54 % 40-75 Lasfer Fc
Limforit 37 % 20-45 Lasfer Fc
Monosit 6 % 2-10 Lasfer Fc
DIAMETER
SEL/SIZE
RDW-CV H 17,3 % 11.7-14.4 Scatered Light
RDW-So 43,0 FI 36.4-46.3 Scatered Light
D-CCR 26,7 % 9.3-27.9 Scatered Light
CACCULATED
MVC IC 69,5 Fe 76.96 Calculated
MCH C 23,5 P91 27,5-32,0 Calculated
MCHC 33,8 9/dl 30,0-35,0 Calculated

KIMIA KLINIK
Gula Darah H 143 Mg/dl 70-140 Hexokinase
Sewaktu
Paket Elektrolit
Natrium 139 Meg/l 136-146
Kalium 370 Meg/l 3.50-5.10 ISE
Klorida 106 Mmol/l 98.0-106.0 ISE

FUNGSI GINJAL
Ureum 17,6 Mg/dl 16,6-48,5 Kiwetic urease
Kreatinin 0,57 Mg/dl 0,51-0,95 Enzymatic
Asam Urat 4,50 Mg/dl 3.00-6.50 Uvic case
Profile lemak
Cholestrol H 258 Mg/dl <200 Egymatic ct
Triqliserida 10,9 Mg/dl <200 SDO
 FUNGSI HATI
SGOT 19,7 u/l <32 IFCC
SGOT 17,3 u/l <32 IFCC

B. Foto Rotgen
C. CT Scan = ICH ganglia basalis sinistra
D. MRI/ US/ EEG/ ECG
E. Dan Lain-lain

X. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Terapi Obat
Inf Asering 20 tpm
Inj piracetam 1 gr. 3x 1
Citicoline 500 mg 3 x 500
Ranitidin 2 x 1
Valsartan 160 mg 1-0-0
Amlodipine 5 mg 0-0-1
Simvas tatin 10 mg 0-0-1

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

DS : DO :
- Pasien mengeluh pusing kepalanya dan - Pasien tampak lemah
tubuhnya lemas - TD : 180/100 mmHg
- Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan - Pasien sadar tetapi penglihatannya sedikit lemah
ekstremitas bawahnya - Hasil CT-Scan ICH ganglia basalis sinistra
- Pasien mengatakan sulit mengunyah dan - GCS = E4 V3 M6
menelan - Aktivitas pasien terbatas dan dibantu oleh
- Pasien mengatakan tidak mampu melakukan keluarga pasien
personal hygiene sendiri. - Kaki tidak dapat digerakkan
- Kekuatan otot
3 4
1 0
- Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene
sendiri karena mengalami kelemahan anggota
gerak.
- Segala aktivitas pasien tergantung total.

NO DATA
1. DS:
- Pasien mengeluh pusing
kepalanya dan tubuhnya
lemas
DO:
- Pasien tampak lemah
- TD : 180/100 mmHg
- Pasien sadar tetapi
penglihatannya sedikit
lemah
- Hasil CT Scan ICH
ganglia basalis sinistra
- GCS = E4 V3 M6
2. DS:
- Pasien mengatakan tidak
dapat menggerakkan
ekstremitas bawahnya.
DO:
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien terbatas
dan dibantu oleh keluarga
pasien
- Kaki tidak dapat
digerakkan
ANALISIS DATA
ETIOLOGI MASALAH
Fator pencetus hipertensi Gangguan Perfusi Jaringan
Serebral
Penimbunan lemak/kolestrol yang
meningkat dalam darah
Lemak yang sudah nekrotik dan
berdegenerasi
Pembuluh darah menjadi kaku
Pembuluh darah menjadi pecah
Stroke Hemoragik
Proses metabolisme dalam otak
terganggu
Penurunan suplai darah & O2 ke
otak
Gangguan perfusi jaringan serebral
Penyempitan pembuluh darah Gangguan Mobilitas Fisik
(okulasi vaskuler)
Aliran darah lambat
Turbulensi
Eritrosi bergumpal
Endetil rusak
 - Kekuatan otot Cairan plasma hilang
3 4
0 0 Edema serebral

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilaris

Disfungsi N XI (Assesoris)

Kelemahan anggota gerak

Gangguan mobilitas fisik

3. DS: Penyempitan pembuluh darah Defisit Perawatan Diri

- Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan Aliran darah lambat
personal hygiene sendiri.
DO: Turbulensi
- Pasien tampak lemah
- Pasien tidak dapat Eritrosit bergumpal
melakukan personal
hygiene sendiri karena Endotil rusak
mengalami kelemahan
anggota gerak. Cairan plasma hilang
- Segala aktivitas pasien Edema serebral
tergantung total.
Peningkatan TIK

Arteri cerebri media

Disfungsi N XI

Kegagalan menggerakkan anggota

tubuh

Kerusakan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat d/d:
DS:
- Pasien mengeluh pusing kepalanya dan tubuhnya lemas
DO:
- Pasien tampak lemah
- TD : 180/100 mmHg
- Pasien sadar tetapi penglihatannya sedikit lemah
- Hasil CT Scan ICH ganglia basalis sinistra
- GCS = E4 V3 M6
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler d/d:
DS:
- Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstremitas bawahnya.
DO:
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien terbatas dan dibantu oleh keluarga pasien
- Kaki tidak dapat digerakkan
- Kekuatan otot
3 4
0 0

3. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler d/d :

DS:
- Pasien mengatakan tidak mampu melakukan personal hygiene sendiri.
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene sendiri karena mengalami kelemahan anggota
gerak.
- Segala aktivitas pasien tergantung total.

RENCANA TINDAKAN/
INTERVENSI KEPERAWATAN
 LUARAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kesadaran 1. Mengetahui keadaan
serebral b/d suplai darah ke intervensi selama 2 x pasien umum pasien
jaringan serebral tidak 24 jam diharapkan 2. Monitor TTV pasien tiap 2. TTV dalam batas
adekuat d/d: refusi jaringan otak 2 jam normal menunjukkan
DS: dapat efektif kembali 3. Posisikan pasien dalam perbaikan kondisi
- Pasien mengeluh dengan kriteria hasil: posisi supinasi 3. Mengurangi terjadinya
pusing kepalanya - TTV dalam batas 4. Kaji respon motorik peningkatan TIK
dan tubuhnya normal terhadap perintah 4. Mengetahui tingkat
lemas - Mampu sederhana respon motorik pasien
DO: mempertahankan 5. Pantau status 5. Mencegah/menurunkan
- Pasien tampak tingkat kesadaran neurologis secara atelektatis
lemah - Fungsi sensori teratur 6. Menurunkan resiko
- TD : 180/100 dan motorik 6. Kolaborasi pemberian terjadinya komplikasi
mmHg membaik obat sesuai indikasi
- Pasien sadar tetapi
penglihatannya
sedikit lemah
- Hasil CT Scan ICH
ganglia basalis
sinistra
- GCS = E4 V3 M6
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Observasi
b/d kerusakan intervensi selama 3 x Observasi 1. Mengetahui keluhan
neuromuskuler d/d: 24 jam Mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya fisik pasien
DS: meningkat dengan nyeri atau keluhan fisik 2. Mengetahui
- Pasien kriteria hasil : lainnya kemampuan
mengatakan tidak - Pergerakan 2. Identifikasi toleransi pergerakan pasien
dapat ekstremitas fisik melakukan 3. Mengetahui kondisi
menggerakkan meningkat pergerakan pasien sebelum
ekstremitas - Kekuatan otot 3. Monitor frekuensi melakukan mobilisasi
bawahnya. meningkat jantung dan tekanan dan menghindari
DO: - Rentang gerak darah sebelum terjadinya komplikasi
- Pasien tampak (ROM) memulai mobilisasi 4. Mengetahui adanya
lemah meningkat 4. Monitor kondisi umum perubahan kondisi
 - Aktivitas pasien - Kelemahan fisik selama melakukan
terbatas dan menurun mobilisasi
dibantu oleh Terapeutik
keluarga pasien 1. Fasilitasi aktivitas
- Kaki tidak dapat mobilisasi dengan alat
digerakkan bantu (mis. pagar
- Kekuatan otot tempat tidur)
3 4 2. Fasilitasi melakukan
0 0 pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk Edukasi
membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3. Defisit perawatan diri b/d Dukungan Perawatan Diri Observasi
gangguan neuromuskuler Observasi
d/d : 1. Identifikasi kebiasaan
DS: perawatan diri sesuai
- Pasien usia
mengatakan tidak 2. Monitor tingkat
mampu melakukan kemandirian
personal hygiene 3. Identifikasi kebutuhan
sendiri. alat bantu kebersihan
DO: diri, berpakaian,
- Pasien tampak berhias, dan makan
lemah Terapeutik
pasien dan adanya
komplikasi
Terapeutik
1. Mencegah pasien dari
bahaya jatuh
2. Membantu pergerakan
pasien
3. Agar dapat melakukan
mandiri
1. Memberikan informasi
mengenai tujuan dan
prosedur dilakukannya
mobilisasi pada pasien
2. Mencegah terjadinya
kekakuan dan melatih
pergerakan sedini
mungkin
3. Melatih gerakan
sederhana mis. duduk
di tempat tidur duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi
1. Mengetahui kebiasaan
perawatan diri pasien
sesuai usianya
2. Mengetahui perawatan
apa yang dapat
dilakukan mandiri oleh
pasien
3. Membantu dalam
perawatan pasien
Terapeutik
1. Membantu dalam
- Pasien tidak dapat 1. Sediakan lingkungan kenyamanan dan
melakukan yang terapeutik (mis. privasi pasien
personal hygiene suasana hangat, rileks, 2. Memantau
sendiri karena privasi) perkembangan
mengalami 2. Dampingi dalam kemandirian pasien
kelemahan anggota melakukan perawatan melakukan perawatan
gerak. diri sampai mandiri 3. Membantu pasien
- Segala aktivitas 3. Fasilitasi kemandirian, dalam melakukan
pasien tergantung bantu jika tidak mampu perawatan diri jika tidak
total. melakukan perawatan mampu
diri Edukasi
Edukasi 1. Melatih pasien agar
1. Anjurkan melakukan mampu melakukan
perawatan diri secara perawatan diri dan
konsisten sesuai membiasakan sesuai
kemampuan kempuan