LAPORAN KASUS

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. S
2. Tempat tanggal lahir/usia : 06-04-2001/ 16 tahun 8 bulan 6 hari
3. Jenis kelamin : perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SMA kelas 1
6. Diagnosa medik : Sindrom Nefrotik
7. Terapi medik : terlampir
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. S
b. U s i a : 58 tahun
2. Ibu
a. N a m a : Ny. S
b. U s i a : 45 tahun

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A/JK USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. An. S 24 tahun Kakak Kandung Sehat
2. An. S 9 tahun Adik kandung Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Bengkak pada seluruh badan
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Orang tua pasien mengatakan bengkak seluruh badan dialami sejak sebulan yang lalu, pasien
rujukan dari rumah sakit daerah, bengkak awalnya muncul pada kedua kelopak mata kemudian
diwajah, hingga keseluruh tubuh termasuk alat kelamin. Pasien masuk dalam kategori edema derajat
2 ( kedalaman 3-5 cm) kembali dalam 5 detik). Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian perut
menjalar kepinggang dan kepala, nyeri dirasakan sperti ngilu-ngilu, nyeri memberat jika pasien
melakukan aktivitas berlebihan, skala nyeri skala 3 (NRS).
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami anak : demam, diare
2. Anak tidak pernah kecelakaan
3. Anak tidak pernah alergi makanan dan obat-obatan
4. Anak tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Ayah menderita penyakit gastritis saat ini

 Genogram

G1

G2

G3
 KET: : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah

IV. Riwayat Imunisasi

NO Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Ibu pasien lupa jadwal
2. DPT (I,II,III) imunisasi anaknya
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 54 Kg
2. Tinggi badan : 157 cm
3. Waktu tumbuh gigi (lupa), tanggal gigi(lupa)
VI. Riwayat Nutrisi
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan ASI 2 tahun
2. 6 – 12 Bulan ASI ,Buah dan bubur saring 1 tahun

3. Saat ini Nasi + lauk + Sayur, + buah Sampai saat ini

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : apartemen (-) , rumah sendiri (ya)
¤ Lingkungan berada di : kota (-), setengah kota (-) , desa (ya)
¤ Apakah rumah dekat : sekolah (-), ada tempat bermain (+), punya kamar tidur sendiri (+)
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya (-),Apakah anak punya ruang bermain (-)
¤ Hubungan antar anggota keluarga : harmonis (ya) , berdekatan.
¤ Pengasuh anak : ayah dan ibu

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : orang tua sangat memperhatikan kebutuhan ponakannya.
¤ Kegiatan keagamaan : Anak sudah mengetahui tata cara sholat.

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga membawa anaknya ke RS : bengkak pada seluruh tubuh
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya ,keluarga sudah dijelaskan bahwa
anaknya menderita penyakit ginjal yang dinamakan sindrom nefrotik, penyakit tersebut
memberikan tanda dan gejala seperti bengkak pada seluruh tubuh, tekanan darah naik serta
sakit pada daerah perut dan pinggang sampai belakang.
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : pasrah pada Allah
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : orang tua pasien yang menemani pasien selama
pasien berada di rumah sakit
 Siapa yang akan tinggal dengan anak: ayah dan ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : bengkak pada seluruh badan
- Menurutmu apa penyebab anak sakit? pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab sakitnya
- Apakah dokter menceritakan keadaanpasien ? Iya
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : pasien merasa bosan dan ingin segera sembuh
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Kurang
2. Menu makan Nasi,lauk,sayur Nasi,lauk,sayur, buah, susu

3. Frekuensi makan 3 x sehari 3x/hari

4. Makanan
pantangan Tidak ada Makanan asin
5. Pembatasan pola
makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan
7. Ritual saat makan Mandiri Mandiri
Berdoa Berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih,
2. Frekuensi minum 4-7 gelas/hari 3-7 gelas/hari
3. Kebutuhan cairan Tidak terkaji 800 cc/24 jam
4. Cara pemenuhan oral Parenteral : 200 cc
Oral : 600 cc

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) 1 kali sehari 2-3 kali sehari
3. Konsistensi Setengah padat Padat
4. Kesulitan Tidak Keluar sedikit-sedikit
5. Obat pencahar Tidak Tidak
BAK
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi WC WC
Tidak menentu Tidak menentu
3. Warna dan bau
Kuning pucat Kuning pucat
4. Volume Tidak terkaji 400 cc/24 jam
Tidak ada Urine keluar sedikit
5. Kesulitan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 12.00 – 02.00 12.00 – 13.00
- Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
2. Pola tidur 2-3 kali sehari 3-4 kali sehari
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur
Tidak ada Nyeri perut

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak pernah Tidak pernah
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Mandi
- Cara Pakai gayung Dilap ditempat tidur
- Frekuensi 2 x sehari . 1 kali sehari .
- Alat mandi sabun,shampoo,sikat gigi. Loyang, washlap,sikat
2. Cuci rambut gigi.
- Frekuensi 2 kali seminggu 2 kali seminggu
- Cara pakai shampoo pakai shampoo
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali seminggu 1 kali seminggu
- Cara pakai gunting kuku pakai gunting kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Cara Pakai sikat gigi Pakai sikat gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah dan bermain Tidur-tiduran,bermain game
dibantu.
2. Pengaturan jadwal harian Kegiatan harian tidak Tidak
3. Penggunaan alat Bantu diatur
aktifitas Tidak Tidak
4. Kesulitan pergerakan
tubuh Tidak Nyeri jika banyak ativitas

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Senang Cepat merasa lelah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi Bermain Baring/Main game
4. Waktu senggang Senang -
keluarga
5. Kegiatan hari libur Nonton TV Istirahat

Bermain Istirahat

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,50C
- Nadi : 94 kali / menit
- Respirasi : 22kali/ menit
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
C. Antropometri
- Tinggi Badan : 157 Cm
- Berat Badan :54 Kg
- Lingkar lengan atas: 22 Cm
- Lingkar kepala : 52Cm
- Lingkar dada : 77 Cm
- Lingkar perut : 83 Cm
- Skin fold : Tidak diukur
Pemeriksaan status gizi
Menurut IMT/U : kenaikan berat badan
BBI : 46 Kg
D. Sistem pernapasan
- Hidung : simetris: ya, pernapasan cuping hidung ( -), secret, epistaksis (-)
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening di leher (+) , tumor (-)
- Dada
¤ Bentuk dada normal chest
¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal : 1 : 2
 ¤ Gerakan dada : simetris : ya , terdapat retraksi (-), otot bantu pernapasan : tidak
¤ Suara napas : Vesikuler
¤ Apakah ada Clubbing finger : Tidak
E. Sistem Cardio Vaskuler
- Conjunctiva anemia iya, bibir pucat, arteri carotis : kuat, tekanan vena jugularis : normal
- Ukuran jantung : membesar: ya.
- Suara jantung : S1 murni , S2 murni.
- Capillary Refilling Time <3 detik
F. Sistem Pencernaan
- Sklera : Tidak ikterus/tidak, bibir : keringdan pecah-pecah
- Mulut : Stomatitis (-), palato skizis (-) , Kemampuan menelan : baik
- Gaster : kembung (-), nyeri (-),gerakan peristaltic (+) berapa kali 10 x/menit
- Abdomen : teraba lembek, membesar, tidak ada benjolan, hati normal , lien :(-), ginjal(-), faeces
(-),
- Anus : lecet : tidak , haemoroid : tidak ada
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata : edema, bulu mata (+), alis : halus
- Visus (gunakan Snellen chard) : +/+
- Lapang pandang : +/+
2. Hidung
- Penciuman: baik , perih dihidung (-) , trauma (-) , mimisan (-)
- Secret yang menghalangi penciuman (-)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga (-) , kanal auditoris : bersih: ya
- Fungsi pendengaran : baik
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Orientasi: baik, daya ingat : baik, konsentrasi baik
b. Kesadaran : Eyes : 4 , Motorik : 6 , Verbal: 5 , dengan GCS : 15
c. Bicara ekspresif : ya , Resiptive : ya
2. Fungsi cranial
a. N I: Berfungsi dengan baik
b. N II : Visus : +/-, lapang pandang: +/-
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata: baik , pupil : isoskor 2mm/2mm
d. N V : Sensorik: refleks korne mengedip, Motorik : tampak otot mesestersaat mengunyah
e. N VII : Sensorik: tidak dikaji, motorik : dapat tersenyum bibir tidak miring
f. N VIII : Pendengaran: baik; menjawab bila ditanya.
g. N IX : Tidak dikaji
h. N X : Gerakan uvula: ada : rangsang muntah/ menelan : ya
i. N XI : Sternocledomastoideus: dapat menoleh
j. N XII : Gerakan lidah : baik tidak ada deviasi
3. Fungsi motorik : tonus otot: baik , kekuatan otot :
4. Fungsi sensorik : Suhu: baik, nyeri : baik, posisi (-)
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi: baik keseimbangan : baik
6. Refleks : Bisep+/+ , trisep ; +/+ patella : +/+
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk tidak ada, laseque sign , Brudzinki I /II
I. Sistem Musculoskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala: mesocephal, gerakan : aktif
2. Vertebrae : Scoliosis (-) , Lordosis (-) ,kyposis (-) ,gerakan : aktif , ROM :aktif
,Fungsi gerak : baik
3. Pelvis : Gaya jalan: baik, gerakan: baik ,ROM: aktif, Trendelberg test (-) , Ortolani/Barlow (-)
4. Lutut : tidak kau kaku , gerakan baik , Mc Murray test, Ballotement test
5. Kaki : bengkak(+) , gerakan: aktif, kemampuan jalan: lemah, tanda tarikan: tidak.
6. Tangan : bengkak(+), gerakan:aktif , ROM: Aktif
J. Sistem Integumen
- Rambut : Warna: hitam, tidak muda tercabut: tidak
-Kulit : Warna: pucat, temperature: 36,5oC, kelembaban: ya, bulu kulit: ada halus, erupsi (-) tai lalat
(-), ruam (-), teksture: halus
 - Kuku : Warna: dasar pucat , permukaan kuku: rata, mudah patah (-), kebersihan :
tidak
K. Sistem Endokrin
- Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
- Ekskresi urine berlebihan: (-), poldipsi : (-), poliphagi: (-) , oliguri (+)
- Suhu tubuh yang tidak seimbang(-) , keringat berlebihan: (-)
L. Sistem Perkemihan
- Oedema palpebra (-) , moon face (+) , oedema anasarka(+)
- Keadaan kandung kemih: tidak ada distensi
- Nocturia (-) , dysuria (-) , kencing batu (-)
M. Sistem Reproduksi
Alat kelaim oedema, bersih dan tidak ada lecet
N. Sistem Imun
Tidak ada riwayat alergi debu,makanan maupun bahan kimia dan lain-lain.
XII. Test Diagnostik
Laboratorium kimia darah
1. GDS : 94 mg/dl (140)
2. Ureum : 231 mg/dl (10-50)
3. Kreatinin :2,50 mg/dl (L: <1.3; P:<1.1)
4. SGOT :31 (<38)
5. SGPT :22 (<41)
6. Albumin :1,1 g/dl (3,5-5,0)
7. Natrium : 131 mmol/l (136-145)
8. Kalium :6,0 mmol/l (2,5-5,1)
9. Klorida : 108 mmol/l (97-111)
Kesan : hipoalbuminemia, hiperkalemia, inbalance elektrolit
Laboratorium darah rutin
1. WBC : 21.01 3 /mm3 (4-10.103 /mm3)
6
2. RBC : 279 /mm3 (4-6.106 /mm3)
3. HgB : 7.9 gr/dl (12-16 gr/dl)
4. HCT : 29.1 % (37-48 %)
5. PLT : 147 / mm3 (150.000-400.000)
6. MCV : 85,7fl (80.0-97.0)
7. MCHC : 28.3 L g/dl (32,0-36,0)
8. MCH : 33.1 pg (24.0-30.0)
Kesan : leukositosis, anemia
Laboratorium hematologi :
Coomb rest : negatif
Laboratorium Urine :
1. Color : kuning keruh
2. PH : 5,0 (4,5-8,0)
3. PRO : 3+
4. GLU :negative
5. BIL :negative
6. UBG :normal
7. KET :normal
8. NIT :negative
9. BLD :3+
10. LEU :3+
11. VC :0
12. RBC :73 (0-3)
13. WBC :68 (0-4)
14. BAC Bacteria : 42 (0-1)
Hasil Foto Thorax
 Cardiomegaly
 Elevasi Diafragma Bilateral (proses intraabdomen)

XIII. Terapi saat ini

1. Terpasang conecta
2. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena
3. Paracetamol 500 mg/6 jam/intravena
4. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
5. Fentanyl 20 Meq/IV (Syringe pump dengan kecepatan 3ml per jam)
6. Methylprednisolon 32 mg/12 jam/oral
7. Captopril 12,5 mg/12 jam/oral