ASUHAN KEPERAWATAN

Post Laparotomy Eksplorasi ec Perforasi Colon Ascenden

Pada An.I
Tanggal 04 desember 2023
DI RUANG ANGSOKAH III
RSUP PROF.NGOERAH Denpasar Bali

DISUSUN OLEH :
NAMA : Mitadianti, S.Kep
NPM : 1490102211

Bali, 09 Desember 2023

CI Klinik

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA PALU
PROGRAM STUDI
PROFESI NERS
2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Mitadianti NPM : 1490102211
Ruangan : Angsokah III Tanggal Pengkajian : Senin, 04-12-2023
A. Identitas Diri Klien
Nama : An. I Tgl MRS : Minggu, 02 Desember 2023
TTL : Palu, 05-11-2014 Sumber infomasi : Ibu Pasien
Umur : 9 Tahun Diagnosa Medis : Post Laparotomy Eksplorasi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama orang tua : Ny.N Alamat :
Umur : 32 Tahun Pendidikan : S1
Hubungan : Ibu Pasien Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu Suku : Bali

II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Nyeri post operasi
Faktor pencetus : Keluarga mengatakan pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
BAB lewat colostomy dan rencana tutup colostomy. Selesai melakukan operasi anak merasa
nyeri pada lokasi bekas operasi seperti cekat cekit dengan skla 4 nyeri hilang timbul dengan
durasi 15 menitan dan pasien susah untuk beraktivitas, aktivitas sebagian dibantu oleh
keluarga.
Lamanya keluhan : + 15 menit
Timbulnya keluhan : hilang timbul
Faktor yang memperberat : Jika banyak bergerak
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : diajak bermain untuk mengalihkan rasa nyeri

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Keterangan : □ laki-laki Ὸ perempuan---------------tinggal serumah

P klien X meninggal

IV. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah
No. Jenis Imunisasi Frekuensi Frekuensi
Pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 30 kg
b. Tinggi badan : 140 cm
c. Jumlah gigi 18 buah
d. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan gigi tanggal 20

2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :

a. Berguling bulan 5 bulan
b. Duduk 8 bulan
c. Merangkak 7 bulan
d. Berdiri 9 bulan
e. Berjalan : 13 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 6 bulan
g. Bicara pertama kali : 1 tahun 1 bulan, dengan menyebutkan mama papa
h. Berpakaian tanpa bantuan : belum pernah

VI. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI 6 bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : ASI sudah tidak ada
b. Jumlah pemberian : 200 ml/hari
c. Cara pemberian : melalui dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 Hari ASI 6 bulan
7 bulan ASI dan bubur saring/ SUN 6 bulan
1 tahun 6 bulan Nasi, sayur, ikan Sampai sekarang

VII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : Orang tua di rumah pribadi
2. Lingkungan berada di : pedesaan
3. Rumah dekat dengan : Masjid
Kamar klien : bersama adik
4. Rumah ada tangga : TIDAK ADA
5. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
6. Pengasuh anak : TIDAK ADA

VIII. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : Orang tua
2. Kegiatan keagamaan : Sholat

IX. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa anaknya ke RS karena menggalami demam naiik turun selama 3
hari dan luka di seluruh tubuh
 b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ? Ya
c. Perasaan orangtua saat ini : sedih dan berhara agar anaknya cepat sembuh
d. Apakah orangtua selalu berkunjung ke RS ? Ya dan selalu menjaga anak di RS
e. Yang akan menjaga anak di RS ? Ibu dan nenek
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak paham bahwa rawat inap adalah cara untuk mendapatkan perawatan atau
pengobatan agar ia lekas sembuh

X. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Kurang
Cairan
1. Jenis minuman Air putih dan minuman Air putih
manis
2. Frekuensi minum + 7 kali sehari + 5 kali sehari
3. Kebutuhan cairan 2 liter per hari 2,5 liter per hari
4. Cara pemenuhan Setiap habis makan dan saat Setiap habis makan dan saat
haus haus
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) 1-2 kali sehari 1 kali sehari
3. Konsistensi padat Lunak dan padat
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang 1 jam 30 menit
2. Jam tidur malam 8 jam 6 jam
3. Pola tidur teratur Tidak teratur
4. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan tidur Tidak ada Karena gatal dan nyeri jadi
susah tidur
Olahraga
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Frekuensi - -
4. Kebiasaan setelah Tidak ada Tidak ada
Olaraga
Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi, Dibantu orang tua, 2 kali Dibantu orang tua, satu kali
alat mandiI sehari, menggunakan sabun, sehari, di basuh/ dilap dengan
shampo, sikat gigi dan odol kain basah dan sikat gigi
2. Cuci rambut (cara, Dibantu orang tua, 2 hari Tidak pernah
frekuensi) sekali
3. Gunting kuku (cara, Dibantu orang tua, seminggu Tidak ada
frekuensi) sekali
4. Gosok gigi (cara, Dibantu orang tua, 3 kali Dibantu orang tua, 2 kali
frekuensi) sehari sehari
 Aktivitas/mobiitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Baring
2. Pengaturan jadwal Bermain, belajar dan tidur Makan minum obat dan
Harian teratur bolak balik tiap 2 jam
3. Penggunaan alat bantu Aktivitas sehari-hari dibantu Aktivitas sehari-hari dibantu
Aktivitas oleh keluarga oleh keluarga
4. Kesulitan pergerakan Sulit dalam koordinasi gerak Sulit dalam koordinasi gerak
Tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah Tidak sekolah Tidak ada
2. Waktu luang Bermain -
3. Perasaan setelah rekreasi Senang -
4. Waktu senggang Jalan-jalan bersama -
Keluarga
5. Kegiatan hari libur Kumpul bersama -

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
0
Suhu : 36,2 C Pernapasan : 20 x/menit
4. Antopometri :
Berat badan : 33 kg Panjang badan : 153 cm Lingkar kepala: 43 cm
5. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut : Hitam penyebaran : Merata
Mudah rontok : YA kebersihan rambut : kurang bersih
Bentuk kepala : Normochepal
b. Palpasi
Benjolan : Tidak Ada Nyeri tekan : Tidak Ada
Tekstur rambut : Halus
6. Wajah
a. Inspeksi
Simetris
Bentuk wajah : Oval gerakan abnormal : YA
Ekspresi wajah : datar
7. Mata
a. Inspeksi
Palpebra : Tidak Edema, Tidak ada radang
Sclera : Tidak ikterus
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor, Midriasis
Reflek pupil (+)/(+)
Posisi mata : Simetris
Gerakan bola mata : Normal
kelopak mata : Normal
Keadaan bulu mata : merata dan lebat
Keadaan visus : Baik
 Penglihatan : Tidak kabur, Normal
b. Palpasi
Tekanan bola mata : Normal

8. Hidung dan sinus

a. Inspeksi
Posisi hidung : Simetris
Bentuk hidung : Simetris
Keadaan septum: Normal
Sekret/cairan : Tidak Ada

9. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : Simetris
Ukuran/bentuk telinga : Normal
Aurikel : Normal
Lubang telinga : Serumen
Pemakaian alat bantu dengar : Tidak ada
b. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dikaji

10. Mulut
a. Inspeksi
Keadaan Gigi : Berlubang
Karies : Ada
Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
Gusi : Normal
Lidah : Kotor
Bibir : Sianosis
Lembab
Kemampuan bicara : Terbatas, dan tidak jelas

11. Tenggorokan
Warna mukosa : pink
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri menelan : Tidak ada
12. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : Normal
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak teraba
Kaku kuduk : Tidak ada
Kelenjar limfe : Normal

13. Thoraks dan pernapasan

a. Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Tipe pernapasan: Normal
Pola Napas : Normal
 b. Palpasi
Massa : Tidak Ada Nyeri : Tidak ada
c. Auskultasi
Suara napas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
d. Perkusi
Sonor
Data lain : Tidak ada
14. Jantung
Bunyi jantung : I/II murni reguler
Bising : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

15. Abdomen
a. Inspeksi
Lingkar perut : 68cm Warna kulit : kemerahan
Luka : Ada
b. Palpasi
Hepar : Tidak Teraba
Lien : Tidak Teraba
Nyeri Tekan : Ada
c. Auskultasi
Peristaltik usus : Tidak ada
d. Perkusi
Thympani
Data lain : Tidak ada

16. Genitalia dan anus : Tidak dikaji

17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
Pergerakan kiri : (+) pergerakan kanan : (+)
Pergerakan abnormal : Tidak Ada
Kekuatan Otot : Kanan (+) Kiri (+)
Tonus otot : Kanan (+) Kiri (+)
Koordinasi gerak : Abnormal
b. Reflex
Biceps Kanan : Normal || Biceps Kiri : Normal
Triceps Kanan : Normal|| Triceps kiri : □ Normal/□ Abnormal
c. Sensori
Nyeri : ADA
Rangsang suhu : ADA
Rasa raba : ADA
Ekstremitas bawah
a. Motorik
Gaya berjalan : Tidak bisa berjalan
Kekuatan Otot : Kanan (-) Kiri (-)
Tonus otot : Kanan (-) Kiri (-)
b. Reflex
KPR : Kanan (-) Kiri (-)
 APR : Kanan (-) Kiri (-)
Babinsky : Kanan (-) Kiri (-)
c. Sensori
Nyeri : TIDAK ADA
Rangsang suhu : TIDAK ADA
Rasa raba : TIDAK ADA

XII. Test Diagnostik

Laboratorium tanggal : 27/11/2023
- Hemoglobin : 9.6 mg/dl
- Hematokrit : 29 %
- Eritrosit : 3.6 jtmm3
- Leukosit : 1.600 mm3
- Trombosit : 109.000 mm3
- RDW : 18 %
- MCV : 82 FL
- MCH : 26 pq
- MCHC : 32 gr/dl
XV Terapi saat ini
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. Metylprednisolone 20 mg/8 jam/IV
- Inj. Cheftriaxone 750 mg/12 jam/IV
- PCT 300 mg/8jam/IV (jika suhu > 38,5oc)
- Aloclair Spray 3x1
 KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
DS :
Respirasi DO:
DS : -
Sirkulasi DO : -

Nutrisi dan DS :
DO :
Fisiologis Cairan
DS :
DO :
Eliminasi

Aktivitas Dan DS:

- Keluarga klien mengatakan klien
Istirahat
mengalami keterbatasan gerak sejak
kecil
DO:
- ADL dibantu oleh keluarga
- Klien tidak bisa berjalan
- Kekuatan otot ekstremitas bawah tidak
ada
- ROM ekstremitas bawah tidak ada
- Refleks tidak ada
- Sensori tidak ada
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Klien mengeluh nyeri
Psikologis P : Nyeri lebih berat dirasakan saat banyak
bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi + 15
 menit
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak berkurang
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan DS:
dan DO:
Perkembangan
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:
ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah
Keperawatan
DS : Agen pencedera fisik
- Klien mengeluh nyeri
Nyeri Akut
P : Nyeri lebih berat
dirasakan saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
dengan durasi + 15 menit DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak
berkurang
DS: Nyeri Gangguan Mobilitas
- Keluarga klien mengatakan Fisik
klien mengalami
keterbatasan gerak sejak
kecil
DO:
- ADL dibantu oleh keluarga
- Klien tidak bisa berjalan
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah tidak ada
- ROM ekstremitas bawah
tidak ada
- Refleks tidak ada
- Sensori tidak ada

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan

mengeluh nyeri, tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri dibuktikan dengan
gerakan teratas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
.
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
fisik dibuktikan dengan maka tingkat nyeri menurun 5. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi,
mengeluh nyeri, tampak dengan durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
meringis Kriteria hasil: intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 6. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui seberapakah
2. Meringis menurun rasa nyeri yang dialami oleh pasien
3. Gelisah menurun 7. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Untuk mengetahui mimik wajah
4. Kesulitan tidur menurun yang diperlihatkan pasien saat
nyeri muncul
8. Identifikasi faktor yang 4. Untuk mengetahui apa saja yang
memperberat dan memperingan
nyeri memperburuk dan memperingan
keadaan nyerinya
9. Monitor efek samping penggunaan 5. Untuk mengetahui adanya reaksi
analgetik alergi obat yang akan diberikan
selanjutnya.

Terapeutik
10.Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Terapeutik
6. Contoh terapi non farmakologi
yaitu hipnotis, distraksi dan teknik
relaksasi nafas dalam. Terapi
relaksasi non farmakologis ini
dapat berfungsi mengurangi rasa
 nyeri akut pasien
11.Kontrol lingkungan yang 7. Lingkungan yang bising atau ribut
memperberat rasa nyeri akan meningkatkan stres sehingga
membuat tidak nyaman dan
memperberat nyeri
12.Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Istirahat dan tidur yang cukup
dapat membuat tubuh lebih sehat
dan meredakan rasa nyeri
Edukasi Edukasi
13.Jelaskan penyebab, periode, dan 9. Untuk memberikan pemahaman
pemicu nyeri agar pasien tidak gelisah saat nyeri
timbul
14.Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Agar klien dapat mengetahui
strategi yang dapat dilakukan untuk
15.Anjurkan memonitor nyeri secara meredakan nyeri saat muncul
mandiri 11. Agar klien dapat mengontrol nyeri
secara mandiri sat di rumah
16.Anjurkan menggunakan analgetik 12. Penggunaan aobat pereda nyeri
secara tepat secara tepat waktu dapat membuat
17.Ajarkan teknik nonfarmakologis proses penyebuhan akan lebih
cepat dan efektif
untuk mengurangi rasa nyeri
13. Agar pasien dapat mengetahui cara
melakukan teknik nonfarmakologis
Kolaborasi
untuk mengurangi rasa nyeri
18. Kolaborasi pemberian analgetik,
Kolaborasi
jika perlu 14. Analgetik merupakan obat yang
dapat membantu mengurangi rasa
Lingkungan yang dingin nyeri pada
 pasien
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi Dukungan mobilisasi
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
dibuktikan dengan gerakan maka Mobilitas fisik meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Agar dapat mengetahui adanya
teratas dengan fisik lainnya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Kriteria hasil:
2. Agar dapat mengetahui adanya
1. Pergerakan ekstremitas
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan toleransi fisik melakukan
meningkat pergerakan pergerakan
2. Kekuatan otot meningkat 3. Agar dapat memantau kondisi
3. Rentang gerak sendi 3. Monitor kondisi umum selama umum selama melakukan
meningkat melakukan mobilisasi mobilisasi
4. Gerakan tidak terkoordinasi
menurun Terapeutik
Terapeutik 4. Agar pasien lebih aman saat
5. Gerakan terbatas menurun 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan melakukan mobilisasi fisik
alat bantu (mis. pagar tempat tidur) sehingga menghindari resiko
cedera
5. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika 5. Agar klien dapat lebih terarah
perlu melakukan pergerakan
6. Libatkan keluarga untuk membantu 6. Agar keluarga juga bisa membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan klien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi Edukasi
7. Jelaskan tujuan dari prosedur 7. Agar klien dapat mengetahui
mobilisasi tujuan dari prosedur mobilisasi
8. Agar klien dapat melatih
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini mobilisasi dini
 9. agar klien dapat melakukan
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang mobilisasi sederhana sehingga
harus dilakukan (mis. duduk ditempat menghindari kaku sendi dan otot
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Senin, 04 Pukul 14.00
Desember, 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 15 menit
Pukul 14.10
2. Memonitor efek samping
1 penggunaan obat
Respon :
- Tidak ada alergi terhadap obat
Pukul 14.30
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien nampak lebih nyaman
dengan suasana tenang
Pukul 15.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan
metylprednisolone 20 mg/IV
Senin, 04 4 Jam 19.05
Desember, 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
2023 melakukan pergerakan
Respon:
-klien nampak tidak bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri
Jam 19.10
2. Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Respon:
 - Resiko jatuh tinggi karena klien
tidak mampu
mengkoordinasikan gerak
Jam 19.30
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon:
- Keluarga nampak selalu
membantu aktivitas gerak
klien
Jam 20.15
4. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Respon :
- Keluarga klien mengatakan
mengerti dan akan membantu
melatih gerakan anaknya

EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Senin, 04 1 S :
Desember, - Keluarga klien mengatakan klien
2023 mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 15 menit

O :
- Klien nampak lebih nyaman
dengan suasana tenang
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan anti radang
Metylprednisolone 20 mg /IV
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
 Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Senin, 04 S:
Desember,
- Keluarga klien mengatakan
2023
mengerti dan akan membantu
melatih gerakan anaknya
O:
- klien nampak tidak bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri
- Resiko jatuh tinggi karena klien
tidak mampu
mengkoordinasikan gerak
2 - Keluarga nampak selalu
membantu aktivitas gerak klien

A : Masalah Gangguan Mobilisasi fisik

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Selasa, 05 Pukul 14.00
Desember, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
 P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 15 menit
Pukul 14.10
2. Memonitor efek samping
penggunaan obat
Respon :
- Tidak ada alergi terhadap obat
Pukul 14.30
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien nampak lebih nyaman
dengan suasana tenang
Pukul 15.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan
metylprednisolone 20 mg/IV
Selasa, 05 4 Jam 19.05
Desember, 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
2023 melakukan pergerakan
Respon:
-klien nampak tidak bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri
Jam 19.10
2. Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Respon:
- Resiko jatuh tinggi karena klien
tidak mampu
mengkoordinasikan gerak
Jam 19.30
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon:
- Keluarga nampak selalu
 membantu aktivitas gerak
klien
Jam 20.15
4. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Respon :
- Keluarga klien mengatakan
mengerti dan akan membantu
melatih gerakan anaknya

EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Selasa, 05 S :
Desember, - Keluarga klien mengatakan klien
2023 mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 15 menit

O :
- Klien nampak lebih nyaman
1 dengan suasana tenang
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan anti radang
Metylprednisolone 20 mg /IV
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, 05 2 S:
Desember,
- Keluarga klien mengatakan
2023
 mengerti dan akan membantu
melatih gerakan anaknya
O:
- klien nampak tidak bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri
- Resiko jatuh tinggi karena klien
tidak mampu
mengkoordinasikan gerak
- Keluarga nampak selalu
membantu aktivitas gerak klien

A : Masalah Gangguan Mobilisasi fisik

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Rabu, 06 Pukul 14.00
Desember, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengatakan nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 1
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 1 menit
Pukul 14.10
Pukul 14.30
 2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien nampak lebih sehat
Pukul 15.00
3. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan
metylprednisolone 20 mg/IV
Rabu, 06 Jam 19.05
Desember, 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
2023 melakukan pergerakan
Respon:
-klien nampak bisa melakukan
aktivitas secara mandiri
Jam 19.10
2. Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Respon:
4
-Klien mampu mengkoordinasikan
gerak
Jam 20.15
3. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
Respon :
- Keluarga klien mengatakan
mengerti dan akan membantu
melatih gerakan anaknya

EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Rabu, 06 1 S :
Desember, - Keluarga klien mengatakan klien
2023 mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
banyak bergerak
Q : Nyeri seperti cekat cekit
R : Bagian luka bekas operasi
S : Skala 1
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 1 menit
 O :
- Klien nampak lebih sehat
- Telah diberikan anti radang
Metylprednisolone 20 mg /IV
A
Masalah nyeri akut sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang
Rabu, 06 S:
Desember,
- Keluarga klien mengatakan
2023
kondisi klien sudah membaik
O:
- klien nampak bisa beraktivitas
2 normal
- klien dapat mengkoordinasikan
gerak

A : Masalah Gangguan Mobilisasi fisik

sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang