ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. N dengan Diagnosa Medis

Fraktur Vertebra Lumbal
di Ruang 18 RS. Saiful Anwar

DISUSUN OLEH :
NAMA : Eko Ferry Darmawan
NIM : 201720461011073

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 FORMAT

PENGUMPULAN DATA UMUM

KEPERAWATAN

Tgl. MRS : 25 Juni 2018 Nama : Eko Ferry Darmawan

Tgl. Pengkajian : 05 Juli 2018 NIM : 201720461011073

No. Register : 11319419 Klp : Delapan (8)

Ruangan : Delapan Belas (18) Tgl. : 30 Juli – 04 Agustus 2018

I. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 33 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Gol. Darah : Tidak terkaji

Alamat : Ds. Sukosari Rt 36/05 Bantur, Malang

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 37 tahun
Hub. dgn Klien : Suami
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Sukosari Rt 36/05 Bantur, Malang

3. Diagnosa Medis : Fraktur Vertebra Lumbal

II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakkan

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami kelemahan anggota gerak pada kedua
kakinya sudah sejak 3 bulan yang lalu, nyeri pada area punggung sampai
menjalar ke Perut, hilang timbul pasien menunjuk nyeri berada di skala 4
(nyeri ringan).

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sakitnya sudah sejak 3 bulan yang lalu mengalami
kelemahan anggota gerak pada kedua kakinya, nyeri pada area punggung sampai menjalar ke perut
nyeri hilang timbul pasien menunjuk nyeri berada di skala 4 (nyeri ringan). Sebelum dirawat di IRNA
18, pasien masuk lewat IGD RSSA Malang. Pada tanggal 25 Juli pasien masuk di IRNA 18.
P : Saat reposisi / digerakkan
Q : Seperti ditusuk-tusuk benda tajam
R : Punggung dan perut
S :4
T : Hilang timbul
a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Deskripsi
1. □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri ringan □ Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
□ Pasien nampak gelisah
3. □ Nyeri sedang □ Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
□ Pasien nampak gelisah
□ Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan
4. □ Nyeri berat □ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.
□ Pasien sangat gelisah
□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri sangat berat □ Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
□ Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit HT atau
Diabetes dan penyakit menular lainnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada
E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan / Di Rumah Di Rumah Sakit
Minum
1. Jumlah / Waktu 3x sehari pagi, siang dan 3x sehari pagi, siang dan malam.
malam
2. Jenis Nasi : Putih Nasi : Putih
Lauk : Ikan, tahu, tempe. Lauk : Ayam, Telor, Tahu
Sayur : sayur sop Sayur : sayur lobak
Minum : Air mineral Minum/ Infus : Ns 0,9% + Air mineral.
3. Pantangan Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan Makan / Minum Tidak ada Tidak ada
5. Usaha-usaha mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB
/BAK
1. Jumlah / Waktu Menggunakan pempers dan BAB Terpasang kateter 500cc / 9 jam, BAB
5 – 10 hari baru bisa BAB hampir setiap 5-10 hari.
2. Warna BAK dipempes tampak kuning BAK (kuning jernih)
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
5. Masalah Eliminasi Pasien sulit BAB Pasien sulit BAB
6. Cara mengatasi Mengkonsusi Pisang dan Pepaya Sesuai advice dokter
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Jumlah / Waktu Siang tidur jam 13.00- Jika mengantuk langsung tidur
15.00, malam jam 20.30
bangun jam 04.00
2. Gangguan Tidur Ketika timbul nyeri Ketika timbul nyeri
3. Upaya mengatasi gangguan tidur Minum obat nyeri Minta perawat untuk
memberikan obat nyeri.
4. Hal Yang Memper-mudah Tidur Tidak merasakan nyeri Tidak timbul nyeri
5. Hal Yang Memper-mudah bangun Saat merasakan nyeri Saat timbul nyeri dan ketika di
ruangan yang banyak orang
yang berkunjung.

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1. Frekuensi Mencuci Rambut 3 hari sekali dibantu keluarga Sudah 10 hari belum mencuci
rambut, mencuci rambut
dibantu perawat
2. Frekuensi Mandi 2x sehari dengan diseka oleh 2x sehari dengan diseka oleh
suami suami
3. Frekuensi Gosok Gigi 2x sehari di bantu suami 2x sehari di bantu suami
4. Keadaan Kuku Tampak bersih Tampak bersih

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Mobilisasi Tidur Bed rest mika-miki

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : Sebelum sakit ikut anggota PKK

Konflik sosial yang dialami klien : Tidak ada

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Cukup taat

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Suami

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Menggunakan JKN / BPJS

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada masalah
G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Berpasrah kepada Allah swt. Dan yakin pasti bisa
sembuh, Tingkah laku yang menonjol : Pasien lebih sering diam tetapi aktif saat diajak bicara
Suasana yang membahagiakan klien : Lekas sembuh dan pulang bisa beraktivitas lagi. Stressing
yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Ketika sering timbul nyeri yang tak kunjung reda
setelah dapat terapi obat.

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan
/ lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien
jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
√
c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon : Semua orang. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Suami.

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /
tertutup ).

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya : Menerima dan terus
berusaha mendapatkan kesembuhan dengan menjalani pengobatan serta selalu berdo’a.

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : Pasien mengatakan
kadang-kadang kurang bisa istirahat, saat ruangan banyak pengunjung dan saat timbul nyeri-nya.
f. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
√
g. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak ada
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : Memperbanyak berdo’a

h. Tingkat Kecemasan Klien :

 Komponen Cemas Cemas Cemas Panik
No Yang dikaji Ringan Sedang Berat
1. Orintasi √□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada reaksi
terhadap
Orang,
tempat,waktu
2. Lapang √□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
persepsi
3. Kemampuan □ Mampu √□Mampu □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan ada tanggapan
masalah bantuan
4. Proses Berfikir √□Mampu □Kurang mampu □Tidak mampu □Alur fikiran kacau
berkonsentrasi mengingat mengingat
dan dan dan
mengingat berkonsentrasi berkonsentrasi
dengan baik
5. Motivasi √□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

i. Konsep diri klien:

a. Identitas diri : Tidak ada masalah.

b. Ideal diri : Tidak ada masalah.
c. Gambaran diri : Tidak ada masalah.
d. Harga diri : Tidak ada masalah.
e. Peran : Pasien merasa peran sebagai istri dan IRT terganggu.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 120/80 mmHg e. BB : Tidak terkaji
b. Nadi : 80x/ menit f. TB : Tidak terkaji
c. RR : 20x/ menit g. Suhu : 36,8

Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
GCS 4-5-6, tampak lemas, terlihat meringis saat timbul nyeri.
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
 1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
√ √
Warna Kulit : Sawo Matang
Bila ada luka bakar lokasi : tidak ada, dengan luas : tidak ada %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang ),
√ √ √
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah punggung bawah.
√ √
Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Sear (-), Lichenifikasi ( - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-), Vitiligo/Hipopigmentasi (-),Tatto (-), Haemangioma
(-), Angioma/toh(-), Spider Naevi (- ), Striae (+)
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata), Bau (+) rontok (+), warna (Hitam) Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ).

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna (merah muda), bentuk (memanjang normal) kebersihan (
bersih).
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : (Tidak ada)
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+).

√
Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

b. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )

c. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
d. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
e. Bulu mata : Tidak rontok
 f. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna (tidak ada)
g. Warna iris (coklat), reaksi pupil terhadap cahaya (miosis) isokor (+)
h. Kornea : warna (bening)

Nigtasmus ( - )

Strabismus ( - )

i. Pemeriksaan Visus

Dengan Snellen's Cart : OD (Tidak terkaji) OS (Tidak terkaji)

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik )

j. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

√
k. Pemeriksaan tekanan bola mata

Dengan tonometri (tidak terkaji) dengan palpasi taraba (normal)

2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk (normal Ukuran (kiri kanan sama) Warna (sesuai) lesi
(-), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna (tidak terkaji) transparansi
(tidak terkaji) perdarahan ( - ), perforasi ( - ).

Uji ketajaman pendengaran :

- Tes bisik ( Normal)

- Dengan arloji (Normal)
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri (Tidak terkaji)
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara (Tidak terkaji)
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama (Tidak terkaji)

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak).
Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )
 3. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),

warna bibir (Merah kehitaman), lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah :
Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis (-), Warna lidah : (merah muda)
Perdarahan (-) dan abses (-).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : (+) uvula ( simetris / tidak ), Benda
√
asing : ( ada / tidak )
√
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) tidak ada perubahan

4. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
√
klien : (sawo matang kondisi normal), Struktur wajah klien : (Bulat) Kelumpuhan otot-
otot fasialis (-)

5. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (-), jaringan parut ( - ), perubahan
√
warna (-), massa (-)
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (simetris/tidak
√
simetris)

6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

Pasien mengeluhkan pusing saat timbul nyeri.

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara (Normal), bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (-).
√
Kulit payudara : warna (sawo matang), lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( - )

Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )

b. Palpasi

Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( - )

√
 c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : (Tidak ada keluhan)

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
√
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit
√
(baik dan bersih, normal)

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)

√
Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ) (tidak ada batuk)

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi (tidak terkaji)

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

√
d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

√ √
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
√
2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( - ), bunyi tambahan

lain (tidak ada)

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Pasien mengatakan dada sampai
kaki seperti tebal tidak terasa.
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi

Ictus cordis ( - ), pelebaran (-)

 b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : (Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ( N = ICS II )

Batas bawah : ( N = ICS V)

Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

√ √
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
√ √
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)

e. Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

√
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),

Bayangan pembuluh darah vena (-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus 6 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /

√ √
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ),
nyeri menjalar kontralateral ( - ).
 Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( - ), Undulasi ( - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak ada Keluhan.

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :

penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan
( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti

( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( - ), eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan

√
( - ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak ada keluhan
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi

Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )

Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )

b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher (tidak terkaji)
 c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak ada keluhan
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur,
√
jenis fraktur (tidak ada) kebersihan luka (tidak ada), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata :4
2. Menilai respon Verbal :5
3. Menilai respon motorik :6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

√
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala ( + ), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( -) kejang (-)
penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Bisa membedakan aroma kopi sama minyak wangi.

Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal.

Nervus III, Ocumulatorius Pergerakan bola mata normal.

Nervus IV, Throclearis : Normal.

Nervus V, Thrigeminus : Cabang optalmicus : Normal

Cabang Mandibularis : Normal

Nervus VI, Abdusen : Normal

 Nervus VII, Facialis : Normal

Nervus VIII, Auditorius : Tidak terkaji

Nervus IX, Glosopharingeal : Normal

Nervus X, Vagus : Normal

Nervus XI, Accessorius : Normal

Nervus XII, Hypoglosal : Normal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + ) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien
√
(+)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (peka pada tangan), benda tajam (peka) Menguji
sensai panas / dingin (peka) kapas halus (-) minyak wangi (peka)

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

No Reflek fisiologis Positif Negatif

1 Reflek bisep √

2 Reflek trisep √

3 Reflek brachiradialis √

4 Reflek patella √

5 Reflek achiles √

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

No Reflek Pathologis Positif Negatif

1 Reflek babinski √

2 Reflek chaddok √
 3 Reflek schaeffer √

4 Reflek oppenheim √

5 Reflek Gordon √

6 Reflek bing √

7 Reflek gonda √

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Pasien mengatakan sering terjadi gerakan-
gerakan yang tidak disadari olehnya.

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : 9,61 - 1000 / µL ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 2,69 - 1.5 juta / µL ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : 274 - 1000 / µL ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 14,60 gr/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 39,80 gr/dl ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : 16,40 ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : 0,52 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : 15 u/L ( N : 2 – 17 )

SGPT : 12 u/L ( N : 3 – 19 )

BUN : Tidak ada ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : 0,62 ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : Tidak ada ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : Tidak ada ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : 158 mg/dL ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : 141 mmol/L ( N : 136 – 145 mmol / l )

 Kalium : 3,73 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : 108 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : Tidak ada ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : Tidak ada ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

Hasil MRI :

1. Straight lumbalis

2. Penyempitan ruang discus L5-S1 disertai dehidrasi discus. Tampak hipointens pada T2

3. Extrusi discus L5-S1 parasentral kiri mendorong traversing nerve kiri ke posterior dan menyebabkan
stenosis foramen neuralis kiri

4. Tampak fraktur/kompresi

5. Tidak tampak massa intra maupun extradural

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

- Ketorolax 3x3 mg
- Ranitidin 3x5 mg
- Metamizole 3x1 amp

Yang Mengkaji

(Eko Ferry Darmawan)