CATATAN KEPERAWATAN

(IMPLEMENTASI & EVALUASI)

Nama Klien : Ny. P No. Register : 11366338

Umur : 54 Tahun 4 Bulan

NO. HARI URAIAN TINDAKAN TGL/ EVALUASI TANDA

Dx. /TGL JAM/ TANGAN
Kep /JAM
HARI

1. Selasa 1. Mengkaji tanda-tanda vital S : Pasien masih merasakan nyeri area punggung ketika
31-08- obat tidak diberikan
2. Mengkaji keluhan nyeri pasien
2018
O : Terlihat meringis (+) saat timbul nyeri, keadaan
3. Observasi keadaan nyeri nonverbal (ekspresi wajah
umum lemah
pasien, kegelisahan pasien) saat timbul nyeri
GCS 4-5-6
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat dengan tenang
dan rileks A : Masalah Teratasi sebagian
5. Memberikan anagesik sesuai advice dokter P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6.
6. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
7. Membantu miring kanan miring kiri.

2. Selasa 1. Mengkaji nyeri ketegangan otot jari S : Pasien mengatakan kedua kaki tidak bisa
31-08- digerakkan, jari tangan kanan tidak bisa menggenggam
2. Membantu latihan ROM aktif dan pasif
2018
 3. Membantu posisi alih baring setiap 2 jam sekali
4. Memonitoring tanda-tanda vital
5. Memberikan posisi semifowler 15 derajat untuk
kenyamanan pasien
O : Terlihat kaki bergerak sendiri tanpa perintah,
keadaan umum sedang.
GCS 4-5-6
Alih baring dibantu suami dan perawat
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5.

3. Selasa 1. Mengkaji tingkat kemampuan yang berhubungan S : Pasien mengatakan terimakasih sudah dilakukan
31-08- dalam melakukan kebutuhan perawatan diri perawatan diri mandi keramas, kulit kepala sudah tidak
2018 gatal lagi, sudah bersih.
2. Membantu pasien keramas
O : Terlihat bersih dan wangi
3. Melakukan higine oral dan mengedukasi langkah
higine oral yang benar kepada keluarga, GCS 4-5-6
4. Melakukan latihan rentan gerak pasif untuk A : Masalah Teratasi
ekstermitas
P : Hentikan Intervensi
5. Melakukan perawatan kulit dengan menggosok
punggung dengan Baby oil dan Minyak kayu putih
6. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pentingnya
Perawatan diri.