IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No Dx. Keperawatan Waktu Tindakan Evaluasi

1 Ketidakefektifan 16/07/2018 1. Melakukan pemantauan tingkat S:-
perfusi jaringan 08.00 kesadaran O:
otak b.d infeksi - K/U lemah
2. Memantau tanda-tanda vital (tekanan
cerebral - GCS : 3-2-2
darah, nadi, suhu, pernafasan) - TD : 130/90 mmHg
3. Melakukan kubah lambung - Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 37 oC
4. Memasukkan diit.
- RR : 22 x/menit
A:
P:
2 Resiko infeksi b.d 16/07/2018 1. Monitor adanya tanda gejala infeksi S:-
imunosupresi O:
09.00 2. Menggunakan teknik aseptik pada setiap
- Input diit cair TPS 1 gelas (200cc)
tindakan - Procalcitonin : 27,25 ng/dL. (< 0,5 Resiko
3. Memberikan diit cair TKTP sesuai aturan rendah untuk terjadinya sepsis berat atau
syok septik
> 2 Resiko tinggi untuk terjadi sepsis berat
atau syok septik.)
- Leukosit : 14,38 103 /µL (N : 4,7 - 11,3)
- Trombosit : 84,80 103 /µL (142 - 424)
A:
P:
3 Resiko jatuh b.d 16/07/2018 1 Menjaga penghalang tempat tidur tetap S : -
gangguan 09.30 dinaikkan O:
neurologis - Terpasang restrain pada kedua tangan dan
kaki
 2 Memasang restrain pada kedua tangan dan - Penghalang tempat tidur posisi naik
kaki
A:

P:

4 Ketidakefektifan 16/07/2018 1. Melakukan pemantauan tingkat kesadaran S:

perfusi jaringan 11.00 2. Memantau tanda-tanda vital (tekanan O:
otak b.d infeksi - K/U lemah dan gelisah
darah, nadi, suhu, pernafasan)
cerebral - GCS : 3-2-2
- TD : 140/9-0 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
- RR : 24 x/menit

A : MTS

P : Lanjutkan Intervensi

5 Ketidakefektifan 17/07/ 2018 1. Memantau tanda-tanda vital (tekanan S:

perfusi jaringan Klien mengalami penurunan kesadaran
20.30 darah, nadi, suhu, pernafasan)
otak b.d infeksi O:
2. Memantau GCS - K/U lemah dan gelisah
cerebral
- GCS : 3-2-1
3. Memastikan pemberian oksigen sesuai
- TD : 140/90 mmHg
indikasi - Nadi : 98 x/menit
- Suhu : 36,4 oC
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
- RR : 24 x/menit
- Oksigen NRBM 10 Lpm

A : MTS

P : Lanjutkan Intervensi
6 Resiko infeksi b.d 18/07/ 2018 1. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk S :
imunosupresi 05.00 pasien Klien mengalami penurunan kesadaran
O:
2. Membatasi pengunjung pasien
- Input diit cair TPS 1 gelas (400cc)
3. Meningkatkan asupan nutrisi diit pasien
- Lingkungan pasien bersih
4. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan laboratorium :
 Trombosit : 84,80 103 /µL (142 - 424)
 Leukosit : 14,38 103 /µL (N : 4,7 - 11,3)
A : MTS

P : Lanjutkan Intervensi

7 Ketidakefektifan 18/07/2018 1. Memantau tanda-tanda vital (tekanan S:

perfusi jaringan 13.30 darah, nadi, suhu, pernafasan) O:
otak b.d infeksi - K/U lemah
2. Memantau GCS - GCS : 2-1-1
cerebral
3. Memastikan pemberian oksigen sesuai - TD : 135/90 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
indikasi - Suhu : 36 oC
4. Kolaborasi dalam pemberian obat - RR : 22 x/menit
- Oksigen NRBM 10 Lpm

A : MTS

P : Lanjutkan Intervensi

8. Resiko infeksi b.d 18/07/2018 1. Memantau tanda dan gejala infeksi S:

imunosupresi 15.00 2. Membatasi jumlah keluarga yang O : K/u Lemah tirah baring
- TD : 130/70 mmHg
menunggu - Nadi : 96 x/menit
 3. Mempertahankan teknik aseptik - Suhu : 36 oC
- RR : 22 x/menit
- Oksigen NRBM 10 Lpm
- Linkungan bersih

A : MTS
P : Lanjutkan Intervensi

9. Resiko jatuh b.d 18/07/2018 1. Memastikan tempat tidur terkunci S:

gangguan 16.00 2. Memastikan penghalang tempat tidur O:
neurologis - Klien tampak lebih tenang
dinaikkan
- Terpasang restrain pada ekstremitas atas dan
3. Memeriksa restrain yang terpasang pada bawah
kedua tangan dan kaki - Penghalang tempat tidur posisi naik dan
terkunci
4. Menganjurkan keluarga untuk menjaga
pasien agar tidak terjatuh A : MTS

P : Lanjutkan Intervensi