1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Masalah kelahiran seorang bayi merupakan prioritas utama bagi
kementrian kesehatan Republik Indonesia, itu semua dikarenakan angka kematian
ibu melahirkan yang semakin meningkat. Permasalahan tersebut menjadi prioritas
utama kementerian kesehatan Republik Indonesia, sehingga pemerintah
memberikan jaminan persalinan bagi seorang ibu yang akan melahirkan, dengan
harapan angka kematian ibu melahirkan dapat berkurang. Jaminan persalinan
yang diberikan pemerintah menjadikan penduduk Indonesia semakin meningkat
dengan kelahiran seorang bayi. Jaminan persalinan diberikan kepada siapapun
yang membutuhkan tanpa memandang status ekonomi. Program itu pula yang
memicu sebuah keluarga untuk memiliki anggota baru. Disamping itu ada
beberapa masalah dalam kehamilan ataupun kelahiran seorang bayi (Nirmawati.
Y., 2013). Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan selesai
sampai 6 minggu atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secara
perlahan akan mengalami perubahan seperti sebelum hamil. Selama masa nifas
perlu mendapat perhatian lebih dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadi pada
masa nifas. Dalam angka kematian ibu (AKI) adalah penyebab banyaknya wanita
meninggal dari suatu penyebab kurangnya perhatian pada wanita post partum
(Hasnawati. et.all., 2010).
World Health Organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat
536.000 wanita meninggal akibat akibat komplikasi kehamilan dan persalinan,
dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio).
Angka kematian ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran
hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara berkembang. Hal ini
mengindikasikan bahwa 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan
persalinan berasal dari negara berkembang (Saifuddin AB.et.all, 2012). Di Negara
berkembang seperti indonesia, masa nifas merupakan masa yang kritis bagi ibu
yang sehabis melahirkan. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu terjadi setelah
persalinan dan 50% diantaranya terjadi dalam selang waktu 24 jam pertama

1
 2

(Prawirohardjo & Sarwono, 2006). Tingginya kematian ibu nifas merupakan

masalah yang komlpeks yang sulit diatasi. AKI merupakan sebagai pengukuran
untuk menilai keadaan pelayanan obstretri disuatu negara. Bila AKI masih tinggi
berarti pelayanan obstetri masih buruk, sehingga memerlukan perbaikan. Dari
laporan WHO di Indonesia merupakan salah satu angka kematian ibu tergolong
tinggi yaitu 420 per 100.000 kelahiran hidup, bila dibandingkan dengan negara-
negara ASEAN lainnya (Lestari. S.P., 2013). Setiap tahun ada sekitar 200.000 juta
ibu hamil di negara berkembang, 500.000 di antaranya akan meninggal karena
penyebab yang berhubungan dengan kehamilan, dan jutaan lainnya akan
mengalami komplikasi kehamilan yang signifikan. Selain itu, tujuh juta kematian
perinatal terjadi akibat masalah kesehatan maternal. Sedangkan 12% dari
kematian ibu di negara berkembang disebabkan karena eklampsia (Nirmawati. Y.,
2013). AKI mengacu pada jumlah kematian ibu  yang terkait dengan masa
kehamilan, persalinan, dan nifas. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia
(SDKI) Tahun 2007 menyebutkan bahwa AKI untuk periode 5 tahun sebelum
survei (2003-2007)  sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini lebih
rendah dibandingkan AKI hasil SDKI tahun  2002-2003 yang mencapai 307 per
100.000 kelahiran hidup (Ratu M.N. et.all., 2012). Menurut hasil survei di RSUD
Raden Mattaher Jambi tercatat bahwa jumlah persalinan dengan retensio plasenta,
yaitu : tahun 2011 kasus retensio plasenta terdapat 49 kasus (5,3 %) per 924
persalinan normal dan tahun 2012 kasus retensio plasenta terdapat 54 kasus (6,1
%) per 892 persalinan normal (Ratu M.N. et.all., 2012).
Menurut Costance Sinclair (2009), masalah-masalah yang terjadi pada ibu
hamil dan melahirkan seperti demam nifas, nyeri pada simfisis pubis, kesulitan
berjalan atau berdiri dan kesulitan dalam hubungan seksual, tromboflebitis pelvis
septic, pendarahan yang luar biasa disertai tingginya angka kematian ibu (AKI)
memicu seorang ibu menjadi cemas dan takut dalam mengandung ataupun
melahirkan seorang bayi. Akan tetapi banyak ibu yang belum mengetahui
masalah-masalah tersebut karena kurangnya informasi yang mereka peroleh.
Untuk mengatasi dampak negatif dari masa postpartum yang kemungkinan
akan terjadi, peran perawat sebagai edukator untuk memberikan pengetahuan
kepada wanita hamil atau melahirkan dan penatalaksanaan seperti Manajemen
 3

aktif kala tiga persalinan mempercepat kelahiran plasenta dapat mencegah atau
mengurangi perdarahan postpartum sangat diperlukan. Serta perawatan
postpartum sampai kondisi pasien kembali normal seperti sebelum hamil dapat
dilakukan semaksimal mungkin. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka
penulis tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. S Dengan
Diagnosa Medis G4P2A2, Di Ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya.
1.1 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah adalah sebagai
berikut: “Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. S Dengan Diagnosa Medis
G4P2A2, Di Ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya?”.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Melaksanakan asuhan keperawatan pada Asuhan Keperawatan pada Ny. S
Dengan Diagnosa Medis G4P2A2, Di Ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka
Raya.
1.2.2 Tujuan Khusus
1) Melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.S
2) Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.S
3) Menyususn intervensi keperawatan pada Ny.S
4) Melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny.S
5) Melakukan evaluasi keperawatan pada Ny.S
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Bagi profesi keperawatan
Diharapkan laporan studi kasus ini dapat menjadikan masukan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan sehingga mampu meningkatkan mutu asuhan
keperawatan yang akhirnya dapat berguna bagi profesi keperawatan dalam
memberikan keperawatan pada klien G2P2A2, Post manual plasenta.

1.4.2 Bagi Institusi

1.4.2.1 Rumah Sakit
Menyediakan kerangka berpikir secara ilmiah yang bermanfaat bagi
Rumah Sakit dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan memberikan
 4

gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Ny. S Dengan Diagnosa Medis

G4P2A2, Di Ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya. Serta menyediakan
referensi bagi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien secara
komprenhensif dengan pendekatan proses keperawatan.
1.4.2.2 Pendidikan
Dengan adaya laporan studi kasus dengan masalah G4P2A2, dapat
memberikan informasi yang nyata dan aktual yang dapat digunakan oleh
mahasiswa sebagai literatur pendidikan dan menunjang peningkatan pengetahuan
khususnya tentang asuhan keperawatan dengan klien G4P2A2.
1.4.2.3 Bagi penulis
Sebagai salah satu pengalaman berharga dan nyata yang didapat dari
lapangan praktik yang dilakukan sesuai dengan ilmu yang didapatkan serta
sebagai acuan bagi penulis dalam menghadapi kasus yang sama sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik bagi klien yang mengalami
G4P2A2.
 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENGERTIAN PERSALINAN NORMAL

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dan kelahiran
normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala
yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai
ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Menurut Mochtar (2016), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan
lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan.
Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.

2.2 ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh
karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2. Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan
  

lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka

timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan
rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan
otot-otot rahim makin rentan.
3.  Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering
lebih lama dari biasa.

5
 6

4.  Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan

progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
menimbulkan konstraksi rahim.
5.  Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion
servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan
misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
2.3 BENTUK-BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan.

2.4     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN &

BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
1. Abortus
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan, Umur hamil sebelum 28 minggu dan berat janin kurang
dari 1000 gram.
2. Persalinan prematuritas
a) Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.
b) Berat janin kurang dari 2.449 gram.
3. Persalinan Aterm
a) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
b) Berat janin diatas 2500 gram.
4. Persalinan serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu.
b. Pada janin terdapat tanda postmaturnitas
5. Persalinan presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
 7

2.5 TANDA-TANDA PERSALINAN

Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua
macam tanda persalinan:
1. Tanda persalinan asli (true labor)
2. Tanda persalinan palsu (false labor)

1.        Tanda persalianan asli(true labor)

a)    Kontraksi
1) Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
2) Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
3) Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
b)   Serviks
1) Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai
dengan adanya perdarahan)
2) Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c)    Janin
1) Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas,
dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat
dorongan bagian presentasi janin kearah rongga pelvis).
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)
a)    Kontraksi
1. Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
2. Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
3. Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b)   Serviks
1) Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
2) Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan
vagina
 8

c)    Janin
1. Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
Tanda persalinan sudah dekat :
1.        Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan:
a. Kontraksi Braxton Hicks
b. Ketegangan dinding perut
c. Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2.        Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b. Dibagian bawah terasa sesak
c. Terjadi kesulitan saat berjalan
d. Sering miksi (beser kencing)
3.        Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai
his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah,
datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak
bertambah bila beraktifitas.
Tanda Persalinan Lainnya:
1.        Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b. Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2.        Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
a. Pendataran dan pembukaan
 9

b. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis

lepas
c. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3.        Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

1.6     FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN

1.        Power
His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang
bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi
dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan
kontraksi.Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :
a) His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
b) His pembukaan (kala I)
1) His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
2) Mulai kuat, teratur dan sakit.
c) His pengeluaran (His mengedan) kala II
Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.His untuk
pengeluaran janin.Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut,
diafragma dan ligamen
d) His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e) His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau
hari.
2.        Passege (Jalan Lahir)
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus
normal.
 10

a) Tulang panggul
Ukuran panggul dalam
1. PAP (pintu atas panggul): Promontorium / conjugata diagonalis (normal -
12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
2. RTP (Ruang tengah panggul):Spina ischiadica (normal tidak menonjol)
lengkung sacrum (normal cukup).
3. PBP (Pintu Bawah Panggul):Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os
cocygeus (normal cukup).
b) Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak
dengan mudah.Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi
robek atau ruptur.
c) Uterus dan vagina
1) Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya
rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
2) Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.
3.        Passanger (Janin)
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar
persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.
4.        Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.
11
 12

2.7    PROSES PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:
1.        Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
1. Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secar bertahap.
2. Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
3. Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif :
1. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
(kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
2. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

2.        Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
 13

Mekanisme persalinan:

Gambar 4. Proses Persalinan Janin

a)    Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi
Ringan
b)   Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus uteri
3) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c)    Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar
panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
d)   Rotation Internal
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang
tengah dan PBP)
 14

3) Terjadinya bersama dengan majunya kepala

4) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
e)    Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f)    Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk
menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu
menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
g)   Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang,
bahu depan, badan seluruhnya.
3.        Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong
kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan
dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira
100-200 cc. Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk
uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2
fase:
a)        Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
1) Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering
terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental
hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian
seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum
uri lahir.
 15

2) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan.
Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari
tengah dan pinggir plasenta.
b)        Fase pengeluaran uri
1) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis.
Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum
lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
2) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
3) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat
bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4.        Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 
2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan,
antara lain :

a. Tingkat kesadaran ibu

b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500
cc. Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan
ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi
kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat
dibantu dengan obat-obat oksitosin.

2.8    LANGKAH-LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

a)    Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1.    Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
c. Perineum tampak menonjol
 16

d. Vulva dan sfingter ani membuka

b)   Menyiapkan Pertolongan Persalinan

2.    Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk asfiksia:  tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan
kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
a. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi.
b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set.
3.    Pakai celemek plastik.
4.    Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan sabun dan air   bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan
tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa
dalam.
6.    Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi
pada alat suntik).
c)    Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7.    Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air
DTT.
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.
b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia.
c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5 %  : langkah #9 ).
8.    Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
a. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi.
 17

9.    Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian
lepaskan dan rendam dalam keaadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama
10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10.   Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).

d)   Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
11.    Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
abntu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan
fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara
benar.
12.    Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa
ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi
setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa
nyaman).
13.    Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran :
a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
c. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
d. Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi
e. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
f. Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 18

h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran
(multigravida).
14.    Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
e)    Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15.    Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16.    Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17.    Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18.    Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
f)    Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
19.    Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih
dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20.    Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong di antara dua klem tersebut.
21.  Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus
pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
 19

Lahir badan dan tungkai

23.  Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu
jari dan jari-jari lainnya).
g)   Penanganan Bayi Baru Lahir
25.  Lakukan penilaian (selintas) :
a. Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah
resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir).
26.  Keringkan tubuh bayi
a. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27.  Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal).
28.  Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikkan oksitosin).
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31.  Pemotongan dan pengikatan tali pusat
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
 20

b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya.
c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32.  Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara
payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33.  Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
h)   Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35.  Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial)
secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir
setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga
timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
a. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37.  Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap
lakukan dorongan dorso-kranial).

a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10
cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
 21

5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila
terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.

38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah
disediakan.

a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan
atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang
tertinggal.

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus

39.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,
letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).

a. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah

15 detik masase.
i)     Menilai Perdarahan
40.  Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan
selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung
plastik atau tempat khusus.
41.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang
menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.

j)     Melakukan Prosedur Pasca Persalinan

42.  Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43.  Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
 22

a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini

dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung
sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
b. biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil menyusu.
44.  Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri
anterolateral.
45.  Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B
di paha kanan anterolateral.
a. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa
disusukan.
b. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu
di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
c. Evaluasi.

46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang
sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
47.  Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48.  Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1
jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
pascapersalinan.
a. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam
pertama pascapersalinan.
b. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50.  Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-
60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5).
 23

Kebersihan dan Keamanan

51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
didekontaminasi.
52.  Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53.  Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering.
54.  Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56.  Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan
bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit.
57.  Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58.  Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV.
 24

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A.      PENGKAJIAN
1.        Pengumpulan data
a)    Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu
muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan
kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
b)   Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan
selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
c)    Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42
minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah
pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d)   Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
e)    Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar
pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit
tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.
f)    Riwayat Obstetri
      Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang
dari 37 minggu
      Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan
lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan
pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan
2 cm / jam.
g)   Riwayat psikososialspiritual dan budaya

30
 25

Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan

fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah),
Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin
lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress
keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
h)   Pola Kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun.
 Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung
anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.

 Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan,
tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai,
lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta
ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan /
kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien
dalam posisi miring ke kanan / kiri .
 Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan.
Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar
dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai
lagi
 Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari
sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
i)     Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
      Tinggi badan dan berat badan.
 26

Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan
pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul
yang sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan
peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
      Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya
tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
      Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih
dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu
badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi
biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan
bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
      Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena
kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara
80 – 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah
persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
Pemeriksaan fisik
      Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun
normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran
kelenjar.
      Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan
papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
      Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra,
terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah
prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus
xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP
 27

atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi :
ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
      Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan,
menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam untuk
mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta
keadaan jalan lahir.
      Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices
pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran
uterus yang menekan vena abdomen.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu
pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi
untuk sifilis.

1.    Kala I
Pengkajian
a)    Anamnesa
       Nama, umur, dan alamat
       Gravida dan para
       Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
       Riwayat alergi obat
       Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan
berkemih?
       Riwayat kehamilan sebelumnya
 28

       Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

       Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium).

       Pemeriksaan fisik :

 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)   Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
      Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
      Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
      Menentukan penurunan bagian terbawah janin
      Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus,
DO: dilatasi
      Posisi untuk menahan nyeri serviks
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
 29

dan/atau aktivitas, aktivitas

berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
      Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
      Meningkatnya komplainfisik energi
      Secara verbal menyatakan kurang selama
energi, kelelahan. persalinan
DO:
       Gangguan konsentrasi
       Penurunan kemampuan
       Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
       Ketidakmampuanmendapatkan
energi sesudahtidur
       Kurang energi
       Ketidakmampuan
untukmempertahankan
aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
      Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan
      DO ibu dan
      Tampak cemas janin,
      Peningkatan nadi, respirasi kurang
      Keinginan berkemih pengetahua
      Peningkatan refleks n proses
persalinan
      Wajah tegang
      Anoreksia
      Kelelahan
      Kontak mata buruk, gelisah.
 30

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b)        Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1.    Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi,
intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan
persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
2.    Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat
unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat
tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional
termasuk orang yang diinginkan.
3.    Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi
jalan keluar yang harus dilakukan.
4.    Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah
nyeri klien.
5.    Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak
alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya.
6.    Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat
tidur anjurkan untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat
individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
 31

7.    Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk

meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat
memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
b)        Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-
80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1.    Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah
dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.    Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi
bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk
persalinan.
3.    Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional
khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan
kekuatan dan motivasi bagi ibu.
4.    Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan
asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah
dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan
cemas berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak
cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1.    Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang
berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak
negatif pada proses persalinan.
2.    Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama
proses persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau
kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.
 32

3.    Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi yang
jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses
perslinan sehingga kecemasannya berkurang.
4.    Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan
kontraksi uterus dapat meningkatkan kecemasan .
5.    Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan pemahanan dan
pemecahan masalah sehingga kecemasan teratasi.
6.    Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti dan memahami tentang
proses persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7.    Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila
memungkinkan.Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan
mengurangi kecemasan.
8.    Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk
mengekspresikan perasaannya.Memberi support dan ketenangan.

2.        Kala II
Pengkajian
a)    Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan 
sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c)    Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan
control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d)   Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung
kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
e)    Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia
diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari
perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat
terjadi  1–2 menit masing-masing dan berakhir  60-90 detik.
f)    Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g)   Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama
kontraksi.
 33

h)   Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan
penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya
janin, membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan
pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning  terjadi, kaput tampak
tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem
)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi,
      Posisi untuk menahan nyeri dilatasi/
      Tingkah laku berhati-hati peregangan 
      Gangguan tidur (mata sayu, jaringan,
tampak capek, sulit atau gerakan kompresi
kacau, menyeringai) saraf,
      Terfokus pada diri sendiri kontraksi.
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. Faktor risiko: Resiko
      Prosedur invasif berulang infeksi
      Trauma jaringan
      Pemajanan terhadap patogen
 34

      Persalinan lama

      Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan
      Laporan secara verbal perasaan aliran darah curah
lemah. balik vena jantung
DO:
      Takikardi, bradikardi
      Kulit berkeringat
      Penurunan nadi perifer
      Oliguria
      Perubahan warna kulit
      Tampak gelisah
      Dispnea

4. Faktor risiko: Risiko

      Pencetus persalinan kerusaka
      Pola kontraksi hipertonik n
      Janin besar integritas
      Pemakaaian forcep kulit

Diagnosa Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan 
jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi.
b)   Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
c)    Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d)   Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.

Rencana Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan 
jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
      Mengungkapkan penurunan nyeri
      Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1.    Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi
kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
 35

2.    Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.Memberikan informasi
tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3.    Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
4.    Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.Upaya mengejan
spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif
berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5.    Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat
dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6.    Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7.    Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.Posisi
yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan
mencegah komplikasi.

b)        Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan
tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1.    Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan
, mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah
kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2.    Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah ketuban pecah
akan terjadi infeksi.
3.    Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan
tehnik aseptik. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
4.    Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.Peningkatan suhu atau nadi > dapat
menandakan infeksi.
 36

5.    Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.Menurunkan resiko

kontaminasi.
Kolaborasi :
6.    Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena
pemakaian antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme  resisten.

c)        Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak
out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
1.    Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi
haluaran urine, tes terhadap albuminuria.Peningkatan curah jantung 30-50%
mempengaruhi kontraksi uterus.
2.    Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan
menggunakan tehnik glottis terbukaan.Valsava manuver yang lama dan
berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis
yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3.    Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi
bradikardi pada janin dan hipoksia.
4.    Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan
sirkulasi.Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan
mencegah hipotensi.
5.    Pantau TD dan  nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien
stabil.Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural
lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan
curah jantung.
Kolaborasi
6.    Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya
memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.
 37

d)       Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan tidak
terjadi kerusakan kulit/  jaringan dengan kriteria evaluasi :
      Otot-otot perineal  rileks selama upaya mengedan
      Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.
Intervensi
Mandiri :
1.    Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan
posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan
peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah
terjadinya trauma atau laserasi serviks.
2.    Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila
nyaman.Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan
perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya
episiotomy.
3.    Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada
poplitea,sokong telapak kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan
pada betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca
partum.
Kolaborasi :
4.    Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari
bagian presentasi.
5.    Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu
janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan
tangan lain.Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah
distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.
6.    Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.Episiotomy dapat
mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan
ketidakcukupan relaksasi perineal.
 38

3.        Kala III

Pengkajian
a)    Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b)   Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai
respon terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon
terhadap perubahan jantung.
c)    Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d)   Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi
jalan lahir mungkin ada.
e)    Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi
bentuk globular.
f)    Pemeriksaan fisik:
      Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh),
status mental klien.
      Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
      Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem
)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
      Posisi selama melahirkan (meternal
      Kesulitan dengan pelepasan )
plasenta
      Profil darah abnormal.
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon
DO: fisiologis
      Posisi untuk menahan nyeri setelah
      Tingkah laku berhati-hati melahirkan
 39

      Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.

3. Faktor risiko: Risiko

Peningkatan kehilangan cairan secara kekurang
tidak disadari, laserasi jalan an
lahir. volume
cairan

Diagnosa keperawatan
a)        Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan
dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
b)        Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c)        Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan
a)        Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan
pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
 40

      Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

      Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1.    Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2.    Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Menghindari
rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3.    Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa
emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan
emboli paru.
4.    Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut
perineal steril.Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
5.    Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.Membantu
menghindari regangan otot.
6.    Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan
intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat
membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap
ruptur.
7.    Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.Bila bayi
Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun
globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8.    Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat
terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
9.    Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi
dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali.
Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus.
10.     Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.

b)        Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
 41

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:

      Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
      Wajah tampak tenang.
      Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1.    Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas
dalam.Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2.    Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan
pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan
anastesi lokal.
3.    Ganti pakaian dan linen basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan
kebersihan.
4.    Berikan selimut penghangat.Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan
meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan
rasa nyaman.
5.    Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.Penyambungan tepi-tepi
memudahakan penyembuhan.

c)        Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan

cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan
kekurangan volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah
dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit),
mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah
dalam batas normal.
Intervensi :
1.    Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan.Mengejan membantu pelepasan dan
pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi
uterus.
 42

2.    Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.Menunjukkan relaksasi uterus dengan

perdarahan ke dalam rongga uterus.
3.    Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.Hemoragi
dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat
dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis,
disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4.    Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi
ASI.Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
5.    Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan
versus mekanisme Schulze.Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta
untuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih
banyak darah hilang.
6.    Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan
plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.Jaringan plasenta yang
tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau
lambat.
7.    Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.Kekuatan dapat menimbulkan
putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan
darah.
8.    Berikan cairan melalui rute parenteral.Bila kehilangan cairan berlebihan,
penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan
oksigenasi dari organ vital.
9.    Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan
elektrolit, sesuai indikasi. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus
untuk mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
10.     Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di
bawah anestesi umum dan kondisi steril.Intervensi manual perlu untuk
memudahkan pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.
 43

4.        Kala IV
Pengkajian
a)    Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,
mengantuk.
b)   Sirkulasi
      Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
      TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan.
      Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
      Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c)    Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta
maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
d)   Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin
teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis
dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan
atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e)    Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f)    Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara).
g)   Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan
“menggigil”.
 44

h)   Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan,
edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan
payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
i)     Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu
dan jumlah.
j)     Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem
)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah
      Posisi untuk menahan nyeri melahirkan
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
 45

gelisah, merintih, menangis,

waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. -    DS: -   Kelelahan Kekurangan
      Melaporkan kelemahan -   Kegagalan volume
      Melaporkan haus miometri dari cairan
DO: mekanisme
      Penurunan turgor kulit/lidah homeostatik
      Membran mukosa/kulit kering (misal : sirkulasi
      Peningkatan denyut nadi, uteroplasental
penurunan tekanan darah, berlanjut,
penurunan volume/tekanan nadi vasokontriksi
      Pengisian vena menurun tidak komplet,
ketidakadekuata
      Perubahan status mental
n perpindahan
      Konsentrasi urine meningkat
cairan, efek –
      Temperatur tubuh meningkat efek hipertensi
      Hematokrit meninggi saat kehamilan)

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
b)        Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari
mekanisme homeostatik.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil :
      Pasien melaporkan nyeri berkurang
      Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
      Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1.    Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama
persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia. Membantu
mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri.
 46

2.    Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum. Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut
tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri.
3.    Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan
luka, perhatikan adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan
derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan.
4.    Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema.
5.    Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian,
linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan
kenyamanan, perasaan bersih.
6.    Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor
yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan
meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan
ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain
berkenaan dengan kontraksi miometrium.
7.    Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa
kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan
afterpain (kontraksi) dan masase fundus.
8.    Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan
kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan
istirahat dapat mencegah kelelahan.
9.    Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada
pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang
timbulnya nyeri.

b)        Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari

mekanisme homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak
terjadi kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
      TTV dalam batas normal
 47

      Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
1.    Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben.Mengoptimalkan aliran
darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2.    Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan
pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah.
3.    Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. Aktivitas miometri uterus
menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial.
Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat
menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi
uterus.
4.    Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit.
Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan
servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang.
Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.
5.    Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu
histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6.    Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit. Perpindahan cairan dan darah ke dasar
vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat
terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap
magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap
oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap
peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif
vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok.
7.    Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk
dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila
perdarahan berlebihan.
8.    Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan. Untuk mengganti
cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan.
 48

Kolaborasi :
9.         Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera.
Membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah.
10.     Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan
menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat.
11.     Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan
infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap. Merangsang
kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi
bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah.
12.     Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa
protrombin, dan masa tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan
terjadinya kelainan koagulasi.
13.     Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai
indikasi. Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan
volume sirkulasi dan mencegah syok.
14.     Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma,
perbaiki laserasi jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap
tindakan konservatif/ pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.