YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM D-III KEPERAWATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

Nama :.........................................................

Nim : .........................................................

Tempat Praktek : .........................................................

Tanggal : .........................................................

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien / keluarga

Nama KK : ....................................................................

Umur : ....................................................................

Agama : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Suku : ....................................................................

Pendidikan : ....................................................................

Pekerjaan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

No.Telp : ....................................................................
 Komposisi Keluraga
Gender Hubungan
No Nama (Inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan
(L / P) Dg KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti … ……………………
Keluarga Besar ……………………
Keluarga Campuran ……………………
Single Parent …………………….
Lain-lain ……………………
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap perkembangan (8 tahap perkembangan) keluarga saat ini :
Keterangan
No Tahap perkembangan keluarga
Terpenuhi Sebagian Tidak
1 Pasangan baru atau keluarga baru (berginning
family), meliputi :
a. Membina hubungan intim dan kepuasan bersama.
b. Menetapkan tujuan bersama.
c. Membina hubungan dengan keluarga lain, teman
dan kelompok social.
d. Merencanakan anak ( KB).
e. Menyesuaikan diri dengan kehamilan dan
mempersiapkan diri untuk menjadi orang tua.
 Keterangan
No Tahap perkembangan keluarga
Terpenuhi Sebagian Tidak

2 Keluarga dengan kelahiran anak pertama (child

bearing family)
a. Persiapan menjadi orang tua
b. Membagi peran dan tanggung jawab
c. Menata ruangan untuk anak atau
mengembangkan suasana rumah yang
menyenangkan
d. Mempersiapakan biaya atau dana child bearing.
e. Memfasilitasi role learning anggota keluarga
f. Mengadakan kebiasaan keagamaan secara rutin
3 Keluarga dengan anak prasekolah family with
preschool)
a. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti
tempat tinggal, privasi dan rasa aman
b. Membantu anak untuk bersosialisasi
c. Beradaptasi dengan anak yang baru lahir
sementara kebutuhan anak yang lain harus
dipenuhi
d. Mempertahankan hubungan yang sehat, baik di
dalam maupun diluar keluarga.
e. Pembagian waktu untuk individu pasangan dan
anak
f. Pembagian tanggungjawab
g. Kegiatan dan waktu stimulasi untuk tumbuh dan
kembang anak.
4 Keluarga dengan anak usia sekolah (family with
school children)
a. Memberikan perhatian tentang kegiatan social
anak, pendidikan, dan semangat belajar
b. Tetap mempertahankan hubungan yang harmonis
dalam perkawainan
 c. Mendorong anak untuk mencapai pengembangan
daya intelektual
d. Menyediakan aktivitas untuk anak
e. Menyesuaikan pada aktivitas komunitas dengan
mengikutsertakan anak
5 Keluarga dengan anak remaja (family with teenagers)
a. Memberikan kebebasan yang seimbang dengan
tanggungjawab mengingat remaja yang sudah
bertambah dewasa dan meningkat otonominya
b. Mempertahankan hubungan yang intim dengan
keluarga
c. Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara
anak dan orangtua, hindari perdebatan,
kecurigaan, dan permusuhan.
6 Keluarga dengan anak dewasa atau pelepasan
a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman keluarga
c. Membantu orang tua suami atau istri yang sakit
memasuki masa tua
d. Mempersiapakan anak untuk hidup mandiri dan
menerima kepergian anaknya
e. Menata kembali fasilitas dan sumber yang ada
pada keluarga
f. Berperan suami, istri, kakek dan nenek
7 Keluarga usia pertengahan (middle age family)
a. Pertahankan kesehatan
b. Mempunyailebih banyak waktu dan kebebasan
dalam arti mengelola minat social dan waktu
santai
c. Memulihkan hubungan antar generasi muda
dengan generasi tua
d. Keakraban dengan pasangan
e. Memelihara hubungan/kontak dengan keluarga
dengan anak
 f. Persiapkan masa tua atau pensiun dan meningkan
keakraban pasangan
8 Kelurga usia lanjut
a. Mempertahnkan suasana rumah yang
menyenangkan
b. Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan,
teman, kekuatan fisik dan pendapatan.
c. Mempertahankan keakraban suamiistri dan
salingmerawat
d. Mempertahankan hubungan dengan anak
dansosialmasyarakat
e. Menerimakematian pasangan, kawan, dan
mempersiapkan kematian

Tugas Perkembangan Keluarga :

Dapat dijalankan sebagian dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

*Genogram (3 generasi):
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi: Baik Disfungsional

Peran dalam keluarga : Tidak Ada masalah

Ada masalah

Nilai / norma keluarga : Tidak ada konflik nilai

Ada konflik

D. Fungsi Keluarga
Fungsi afektif : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
 Pengetahuan Tentang Masalah Kesehatan : Baik Tidak
 Pencegahan Penyakit : Baik Tidak
 Perawatan Penyakit : Baik Tidak
 Pemanfaatan Layanan Kesehatan : Baik Tidak
 Modifikasi lingkungan : Baik Tidak

E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………

F. Spiritual
Taat beribadah: Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Kepercayaan yang berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak ……………………………..
Distress Spiritual Ya / Tidak ……………………………..
G. Pola Aktivitas sehari-hari
Pola makan Baik / Kurang ……………………………..
Pola Minum Baik / Kurang………………………………
Istirahat Baik / Kurang ……………………………..
Pola BAK Baik / Kurang………………………………
Pola BAB Baik / Kurang……………………………..
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang………………………………
Olahraga Baik / Kurang………………………………
Tingkat kemandirian Baik / Kurang ……………………………..
H. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini:
Keadaan emosi Ya/ Tidak Keterangan (siapa, mengapa)
 Marah
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Stress

Kurang interaksi dengan orang lain Ya / Tidak ……………………………………………….

Menarik diri dengan lingkungan
Konflik dengan keluarga
Penurunan harga diri
Gangguan gambaran diri
I. Faktor resiko masalah kesehatan
Tidak pernah / jarang periksa kes.
Social ekonomi kurang
Total pendapatan kelurga per bulan:
Di bawah Rp. 600.000,-
Rp. 600.000,- s/d 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d 2.000.000,-
Diatas 2.000.000,-
Rumah / lingkungan tidak sehat
Hubungan klg tidak harmonis
Obesitas
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
Ya / Tidak ……………………………………………….
 Status gizi kurang Ya / Tidak ……………………………………………….

J. Pemeriksaan Fisik

VITAL SIGN
Nama (Inisial) BB/TB Tanggal
Lain- lain
TD N RR S pemeriksaan

Status mental:
Bingung …………………………………………………
Cemas …………………………………………………
Disorientasi …………………………………………………
Depresi …………………………………………………
Menarik diri ………………………………………………….

Sistem Kardiovaskuler :
Aritmia
Nyeri dada
Distensi vena jugularis
Jantung berdebar
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
 Nyeri spesifik :
Lokasi : …………………………………………………
Tipe : …………………………………………………
Durasi : …………………………………………………
Intensitas : …………………………………………………

Sistem pernafasan :
Stridor ………………………………….
Wheezing …………………………………..
Ronchi ……………………………………
Akumulasi Sputum ………………………………….

Sistem Integumen :
Ciasonis …………………………………………………
Akral Dingin …………………………………………………
Diaporesis …………………………………………………
Juandice …………………………………………………
Luka …………………………………………………
.
Mukosa Mulut
Kapiler refil time :
Lebih 2 detik
Kurang dari 2 detik

Sistem Muskuloskeletal :
Tonus otot kurang ……………………………………………
Paralisis ……………………………………………
Hemiparesis …………………………………………….
ROM kurang …………………………………………….
Gangguan keseimbangan ……………………………………………..
Sistem Persarafan :
Nyeri kepala ……………………………………………….
Pusing …………………………………………………
Tremor ………………………………………………
Reflek pupil anisokor ……………………………………………….
Paralisis : lengan kiri/ lengan kanan/ kaki kiri/ kaki kanan

Anestesi daerah perifer ………………………………………..

Sistem Perkemihan :
Disuria ………………………………………
Hematuria ………………………………………
Frekuensi …………………………………………
Retensi ………………………………………….
Inkontinensia ………………………………………..

Sistem Pencernaan :
Intake cairan kurang ……………………………………………………
Mual/ muntah ……………………………………………………
Nyeri perut ……………………………………………………
Muntah darah ……………………………………………………
Flatus ……………………………………………………
Distensi abdomen ……………………………………………………
Colostomy ……………………………………………………
Diare ……………………………………………………
Konstipasi ……………………………………………………
Bising usus ……………………………………………………
Terpasang sonde ……………………………………………………

Riwayat Pengobatan :
Alergi obat Sebutkan : …………………………………………………
Jenis obat yang dikonsumsi : ……………………………………………………….
K. Pengkajian Lingkungan:
1. Ventilasi : (1) < 10% luas lantai (2) 10% luas lantai
…………………………………………………
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
…………………………………………………
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik
(4) tanah (5) lainnya,......

4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang

…………………………………………………
5. Jenis bangunan : (1) permanen (2) semi permanen (3) nonpermanen
…………………………………………………
6. Air untuk keperluan sehari-hari
1) Sumber air untuk keperluan minum:
PDAM umur
Sungai Air mineral
2) Sumber air untuk keperluan mandi dan cuci:
PDAM Sumur
Sungai Air mineral
3) Jarak sumber air dengan pembuangan limbah keluarga/septic tank:
<10 meter >10 meter
4) Tempat penampungan air sementara:
Bak Ember
Gentong Lain-lain..........
5) Kondisi tempat penampungan air:
Tertutup Terbuka
6) Kondisi air:
Berasa Berwarna
Berbau Ada endapan
Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna
 7. Sampah Keluarga
1) Pembuangan sampah:
TPU Sungai Ditimbun
Dibakar Sembarang tempat
2) Apakah rumah memiliki tempat penampungan sampah sementara ?
Ya Tidak
3) Bila ya bagaiman kondisisnya ?
Tertutup Terbuka
4) jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ?
<5 meter >5meter
8. Sistem pembuangan kotoran :
1) Tempat Keluarga buang hajat(BAK/BAB) :
Jamban(WC) Sungai Sembarang tempat
2) Apabila memiliki jamban,jenisnya apa :
Cemplung Leher angsa Plengseran
3) Pembuangan air limbah :
Resapan Got Sembarang tempat
9. Hewan peliharaan / ternak
1) Apakah memiliki hewan peliharan/ ternak ?
Ya Tidak tidak
2) apabila memiliki ,apakah termasuk hewan ternak/ peliharaan ?
Ya Tidak
3) bila ya, apakah hewan ternak ada kandangnya ?
Ada Tidak ada
4) bila ada, dimana letaknya ?
Didalam rumah Diluar rumah
5) bila diluar rumah, berapa jauh jaraknya ?
<1meter >1 meter tetapi < 10 meter
6) kondisi kandang :
Terawat Tidak terawatt

Perawat yang mengkaji

Nama :……………….. Tgl :…………….. Pkl :…………...

Catatan Keperawatan Keluarga

Tgl Diagnosa Tindakan yang di Evaluasi Tanda

keperawatan lakukan tangan
Keluarga Petugas