49

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Mitha Lestari

NIM : 2019.NS.A.07.055
Ruangan Praktik : VK
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 Januari 2020 Pukul 16.30 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Tempat / tanggal lahir : Palangka Raya, 9 Oktober 1997
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Rajawali
Diagnosa Medis : G2P1A0
Penghasilan Per Bulan : Rp.2.000.000
Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2020
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki

49
 50

Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMU
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Bakti
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan “Perutnya terasa nyeri (kontraksi), keluar cairan bening
berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan sebelum di bawa oleh keluarga ke Puskesmas Pahandut
klien merasakan nyeri pada perut dan keluar sedikit cairan bening berlendir
dari jalan lahir sejak pukul 16.00 WIB. Karena nyeri yang dirasa semakin kuat
klien pun meminta keluarga untuk di bawa ke Puskesmas Pahandut. Sampai di
Puskesmas pada tanggal 20 Januari 2020 pukul 16:30 wib klien di minta
berbaring untuk dilakukan pemeriksaan DJJ dan VT, setelah dilakukan VT
oleh bidan di dapatkan hasil Ny. J sudah masuk pembukaan 5 lalu klien
disarankan untuk berbaring miring ke kiri dan dilakukan pemasangan infus RL
20 tpm di tangan kiri dan pemasangan oksigen nasal kanul 3 lpm sambil
menunggu proses lahiran.
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah
Dialami :
Tidak ada masalah.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat sakit jantung maupun hipertensi. Klien juga mengatakan bahwa
anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti HIV,
HbsAg, TB Paru, dan lain-lain.
 51

2. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 Hari
Lamanya Haid : 5-7 Hari
Banyaknya : 1 hari 4x ganti pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah,
bau amis, dan cair
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada
Gejala pre menstruasi : keputihan dan nyeri pada payudara
HPHT : 20 April 2019
Taksiran Persalinan : 27 Januari 2020
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 6 Tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : KB Suntik
Waktu dan lamanya penggunaan : ± 1 Tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB
Suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (Dua)
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2P1A0
Um Masalah
Tgl Jenis Tempat/ Jenis Keada
ur
No partu partu Penolon kelami BB Ha Lahi Nifa an
ham Bayi
s s g n mil r s Anak
il
1. 13 38 Norm Puskesm L 2.5 Tida Tida Tida Tida Normal
agustu min al as 00 k k k ada k
s 2015 ggu Kapuas gr ada ada ada
 52

Keterangan :
 Masa hamil : Tidak ada
 Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada
 Masalah Nifas : Tidak ada
 Masalah bayi : Tidak ada
b. Keadaan Anak : Normal
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : Tidak ada
 Keluhan waktu hamil : Pusing
 Gerakan anak pertama dirasakan : usia kehamilan 20 minggu

 Imunisasi : Pernah
 Penambahan BB selama hamil : 9 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : Tidak Teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas
dengan hasil baik

3. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu : 36,7°c
BB sebelum hamil 47 kg Nadi : 102x/m
Tekanan darah : 110/80 mmHg
BB : 78 kg
TB : 150 cm
Kesadaran : Compos Menthis
Turgor kulit : Baik

2. Kepala Warna rambut : Hitam

Oedema : tidak ada

3. Muka Hyperpigmentasi : Tidak ada

Rasa bengkak : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada
Edema : Tidak ada
Muka tampak simetris
 53

4. Mulut Mukosa mulut & bibir : lembab

Keluhan : Tidak ada Keadaan gigi : Utuh
Fungsi pengecapan : Normal
Keadaan mulut : Bersih
Fungsi menelan : Baik

5. Mata Ukuran Pupil : 4 mm

Keluhan : Tidak ada Konjungtiva : Anemis
Sklera: Putih
Fungsi Penglihatan : Baik

6. Hidung Reaksi alergi : Tidak ada

Keluhan : Tidak ada Pernah Flu : Pernah

7. Telinga Keadaan : Bersih

Pendengaran: Baik
8. Leher
Pembengkakan : Tidak ada Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
9. Daerah dada Sesak nafas : Tidak ada
Jantung dan paru-paru : Normal Batuk : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Suara napas : Vesikuler
Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal

10. Payudara Bentuk : Simetris

Keadaan putting susu : Menonjol
Hyperpigmentasi aerola : ada
 54

Keadaan/kebersihan : bersih
Cairan yang keluar : ASI (Colostrum)

11. Abdomen Tinggi TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi Uterus : Ada
Striae gravidarum : Ada
Bising usus : 12 x/m

Oedema : Tidak ada

12. Genitalia Eksterna
Varises : Tidak ada

Hemoroid : Tidak ada

13. Anus

Refleks patela : tidak dikaji

14. Ekstermitas
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada

Vulva/vagina :
15. Pemeriksaan Dalam
- Edema/tumor/penyempitan : Tidak
ada

Portio :
- Konsistensi : Cair
- Pendataran : 5/5
- Pembukaan : lengkap
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : Presentasi Kepala
 55

4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
- Frekuensi makan : 3 x / hari
- Jenis makanan : buah ,sayur, lauk, dan nasi
- Makanan yang disukai : sop
- Makanan yang tidak disukai : makanan yang pahit
- Makanan pantang / alergi : tidak ada
- Nafsu makan : baik
- Porsi makan : 1 porsi
- Minum (jumlah dan jenis) : 1500 cc air putih
2. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1x/ hari
- Warna : kining kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Masalah / Keluhan : tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 4-5 x/hari
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas amoniak
- Masalah / Keluhan : tidak ada masalah
3. Pola tidur dan istirahat :
- Waktu tidur : siang dan malam
- Lama tidur/hari : siang 1-2 jam, malam 7-8 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
- Kebiasaan saat tidur : tidak ada
- Kesulitan dalam tidur : tidak ada
4. Pola aktivitas dan latihan :
 56

- Kegiatan dalam pekerjaan : hanya menyapu rumah dan memasak

- Olah raga : jalan- jalan di sekitar rumah
- Mobilisasi dini :-
- Kegiatan di waktu luang : berkunjung ke rumah keluarga
5. Personal Hygiene :
Kulit : bersih
Rambut : bersih
Mulut dan Gigi : bersih
Pakaian : rapi dan bersih
Kuku : bersih
6. Ketergantungan fisik :
- Merokok : tidak ada
- Minuman keras : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
Ya
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Ya
- Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Orang tua
- Apakah hamil ini diharapkan : ya di harapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :Ya
7. Perubahan perilaku
a) Kala I
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan Pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada dan nafas dalam
 57

 Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang

 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
b) Kala II
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
 Cara mengejan : klien mengejan 3-4 kali sampai bayinya keluar
c) Kala III
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
d) Kala IV
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tetap tenang
8. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir
dengan selamat dan sehat.
 Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih kembali
beraktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang dirasa setelah hamil: Terasa perut semakin
membesar.
9. Konsep diri
 Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
 Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
 Ideal Diri : Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi
 Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah
tangga
 HargaDiri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya
 58

10. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas
 Bahasa utama :Indonesia, Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
 Yang tinggal serumah : orang tua, suami, dan anak
 Adat istiadat yang dianut : Adat Banjar
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga: Tn. A
 Motivasi dari suami : Tetap semangat
 Apakah suami perokok : Tidak
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan
11. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan
 Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
12. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :Tuhan yang maha esa.
 ApakahTuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :Ya sangat
penting
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam
frekuensi) sebutkan : Sholat 5 waktu
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah
Sakit, sebutkan: berdoa di atas tempat tidur

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah
 HB : 11 g/dL Golongan darah/Rh : A
 Gula darah :- Leukosit : -
b. Urine
 Protein : Negatif Sedimen : -
 Reduksi : Negatif
 59

c. Pemeriksaan tambahan
 USG TM III : Janin tunggal, DJJ positif, BPD/FL 34/35 minggu, Plasenta
fundus, EDD 12/11/2019, Ktuban cukup, EFW 2063 gram.

I. PENGOBATAN
1) Paracetamol 3x1 tab
2) Vitamin C 3X1 tab
3) Vitamin BC 3X1 tab
4) Fe 2x1 tab
5) Vitamin A 1x1 caps

Palangka Raya, 22 Januari 2020

Mahasiswa

Mitha Lestari
 60

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : klien mengatakan Kehamilan (37-42 minggu) Keletihan
badannya terasa lemas ↓
DO : Tanda-tanda inpartu
- klien tampak lemas ↓
- tanda-tanda vital Proses persalinan
TD : 110/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Kala I Fase Aktif
S : 36,7OC ↓
Kontraksi uterus

Ds: - Kehamilan (37-42 minggu) Resiko Gangguan

Do: ↓ integritas jaringan
- kerusakan jaringan/ Tanda-tanda inpartu
lapisan kulit perineum ↓
- adanya ruptur pada Proses persalinan
perineum ↓
- hecting dalam 6 jahitan Kala II
- hecting luar 8 jahitan ↓
- tanda-tanda vital Kontraksi kuat, cepat
TD : 110/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Pembukaan lengkap
S : 36,7OC ↓
Reflek mengedan
↓
Kontraksi
↓
Pelebaran vulva dan
penonjolan perineum
↓
Episiotomi/ruptur
 61

Ds: Kehamilan (37-42 minggu) Nyeri Melahirkan

P: Nyeri pada vagina ↓
bekas jahitan Tanda-tanda inpartu
Q: nyeri terasa nyut- ↓
nyutan Proses persalinan
R: nyeri dirasakan di ↓
daerah perineum Kala III
S: skala nyeri 3 (ringan) ↓
T: nyeri dirasakan ± 2 Perlukaan
menit ↓
Do: Respon fisiologis setelah
- klien tampak meringis melahirkan
- tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 102 x/m
S : 36,7OC
 62

PRIORITAS MASALAH

Kala I:
1) Keletihan berhubungan dengan kontraksi uterus dibuktikan dengan klien tampak
lemas, tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC.
Kala II:
1) Resiko gangguan integritas jaringan berhubungan dengan ruptur dibuktikan
dengan kerusakan jaringan/ lapisan kulit perineum, adanya ruptur pada perineum,
hecting dalam 6 jahitan, hecting luar 8 jahitan, tanda-tanda vital: TD : 110/80
mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC
Kala III
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan respon fisiologis setelah melahirkan
dibuktikan dengan klien tampak meringis, tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg,
N : 102 x/m, S : 36,7OC
 63

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : VK Puskesmas Pahandut

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Keletihan Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
berhubungan keperawatan selama 1x7 2) Anjurkan untuk rileks dan klien
dengan kontraksi jam diharapkan klien tidak istirahat diantara kontraksi 2) Mengurangi keletihan
uterus merasa lemas dengan 3) Anjurkan suami atau 3) Memberikan kekuatan dan
kriteria hasil: keluarga untuk mendampingi motivasi bagi klien
1) Klien tidak tampak klien 4) Memberi lebih energi dan
lemas 4) Berikan makanan dan menambah asupan cairan
2) Tanda-tanda vital dalam minuman
rentang normal:
TD : 120-80 mmHg
N: 60-100 x/m
S: 36,5-37,5oC

63
 64

2. Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
integritas keperawatan selama 1 x 7 2) Bantu klien dengan posisi klien
jaringan jam diharapkan luka tepat, pernafasan, dan upaya 2) Dengan posisi yang tepat,
berhubungan membaikkriteria hasil: untuk rileks pernafasan yang baik membantu
dengan ruptur 1) Luka membaik 3) Bantu klien mengangkat kaki meningkatkan peregangan
2) Tidak adanya bekas luka secara simultan, hindari bertahap dari perineal dan
3) Tanda-tanda vital dalam tekanan pada poplitea, sokong jaringan vagina dan mencegah
rentang normal: telapak kaki terjadinya trauma atau laserasi
TD : 120-80 mmHg 4) Bantu sesuai kebutuhan serviks
N: 60-100 x/m dengan manufer tangan, 3) Menurunkan renggangan otot
S: 36,5-37,5oC berikan tekanan pada dagu mencegah tekanan pada batis,
janin melalui perineum ibu dan ruang poplitea yang dapat
saat tekanan pengeluaran pada menyebabkan tromboplebitis
oksiput dengan tangan lain pasca partum
5) Bantu dengan episiotomy 4) Memungkinkan melahirkan
garis tengah mediolateral k/p lambat saat kepala bayi telah
distensi di perineum 5 cm
sehingga menurunkan trauma
pada jaringan ibu
5) Epiostomy dapat mencegah
robekan perineum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat, dan
ketidakcukupan relaksasi
perineal.

3. Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
berhubungan keperawatan selama 1 x 7 2) Observasi skala nyeri klien klien
dengan respon jam diharapkan nyeri 3) Berikan kompres air dingin 2) Mengetahui skala nyeri klien
fisiologis setelah hilang/berkurang dengan pada perineum setelah 3) Mengkonstriksikan pembuluh
melahirkan kriteria hasil: melahirkan darah, menurunkan edema dan
1) Skala nyeri berkurang 2- 4) Ajarkan tehnik relaksasi memberikan kenyamanan dan
64
 65

1 5) Kolaborasi dalam pemberian anastesi lokal

2) Wajah tampak tenang obat 4) Membantu mengalihkan
3) Klien tidak meringis perhatian langsung dari rasa
4) Tanda-tanda vital dalam ketidaknyamanan
rentang normal: 5) Mengurangi nyeri
TD : 120-80 mmHg
N: 60-100 x/m
S: 36,5-37,5oC

65
 66

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Rabu, 20 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengatakan badannya terasa lemas
Januari 2020 2) Menganjurkan untuk rileks dan istirahat O:
Pukul 17.30 diantara kontraksi - tanda-tanda vital
WIB 3) Menganjurkan suami atau keluarga untuk TD : 110/80 mmHg
mendampingi klien N : 102 x/m
4) Memberikan makanan dan minuman S : 36,7OC Mitha Lestari
- klien tampak rileks
- klien didampingi oleh ibunya
- klien makan dan minum seperti biasanya
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Rabu, 20 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: -

Januari 2020 2) Membantu klien dengan posisi tepat, O:
Pukul 17.30 pernafasan, dan upaya untuk rileks - tanda-tanda vital
WIB 3) Membantu klien mengangkat kaki secara TD : 110/80 mmHg
simultan, hindari tekanan pada poplitea, N : 102 x/m
sokong telapak kaki S : 36,7OC Mitha Lestari
4) Membantu sesuai kebutuhan dengan manufer - meminta klien untuk menarik nafas dan
tangan, berikan tekanan pada dagu janin mengeluarkan dari mulut

66
 67

melalui perineum ibu saat tekanan - membantu menyokong telapak kaki ibu
pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain - membantu menahan perineum agar
memudahkan pengeluaran janin dan mencegah
terjadinya ruptur
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Rabu, 20 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengtakan nyeri pada daerah perineum
Januari 2020 2) Mengobservasi skala nyeri klien O:
Pukul 17.30 3) Mengajarkan tehnik relaksasi - tanda-tanda vital
WIB TD : 110/80 mmHg
N : 102 x/m Mitha Lestari
S : 36,7OC
- Skala nyeri klien 3 (ringan)
- klien mampu melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
68