YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan Praktik : KIA
Tanggal & Jam Pengkajian : 02 November 2018

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat / tanggal lahir : Palangka Raya, 02 Februari 2000
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :B
Alamat : Jl. Bangaris
Diagnosa Medis : Antenatal care (ANC)
Penghasilan Per Bulan : 1.500.000
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal Pengkajian : 02 November 2018
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Bangaris
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Klien mengatakan “pada
tanggal 02 Oktober 2018 dengan usia kehamilan 29 minggu. Klien mengatakan
perut menjalar kepinggang terasa pegal-pegal”. Hasil pengkajian menunjukan
keadaan umum baik, compos mentis, tidak anemis, TD : 120/80 mmHg, nadi
80x/menit, RR:18 x/m, suhu: 36,2 0C, BB 62 kg, TB :160 cm. LILA : 26 cm.
Hasil palpasi janin tunggal, letak memanjang, persentasi kepala, punggung kiri,
belum masuk PAP, TFU : 27 cm, dan auskultasi DJJ 140 x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : Klien
mengatakan “Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama (G1P0A0)”.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan “didalam anggota
keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, stroke, jantung.
Serta tidak ada penyakit menular seperti hepatitis, TB Paru dll”.
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : pada usia 13 tahun, Siklus teratur 28 hari, lamanya + 6
hari. Tidak mengalami disminorea, keputihan (-), gatal-
gatal (-), berbau (-).
Siklus : 28 hari.
Lamanya Haid : 5-6 hari
Banyaknya : 50 cc
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :-
Gangguan sewaktu menstruasi :-
Gejala pre menstruasi : mengalami sakit pinggang.
HPHT : 18 maret 2018
Taksiran Persalinan : 15 desember 2018
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 1 tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : -
Waktu dan lamanya penggunaan : -
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : -
 Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : -
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (dua).
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G1P0A0

Masalah
Jenis L
Tgl Umur Jenis Tempat/ Keadaa
No kelam BB Ha a Nifa
partus hamil partus Penolong Bayi n Anak
in mil hi s
r

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Keluhan waktu hamil : mual, muntah dan pusing
 Imunisasi : TT 3 kali
 Penambahan BB selama hamil : 4 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : bidan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
No Subjektif Subjektif
0
1 Keadaan Umum Suhu : 36,2 C
BB sebelum hamil 50 kg Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah: 120/80. x/menit
BB: 54 kg
Tinggi Badan :156 cm
Kesadaran :compos menthis

2 Kepala Turgor Kulit :bersih

Warna rambut : hitam
Keadaan: bersih

3. Muka dan rasa bengkak Cloasma gravidarum : tidak ada

Edema : tidak ada

4. Mulut Mukosa mulut & bibir : lembab

keluhan : tidak ada Keadaan gigi : utuh
Fungsi Pengecapan : normal
Keadaan Mulut : bersih
Fungsi menelan : baik
5. Mata Konjungtiva : merah muda
Keluhan : tidak ada Sklera : putih bening
Fungsi Penglihatan : normal.

6 Hidung Pernah flu : pernah

Keluhan : tidak ada Frekuensinya dalam 1 tahun 1-2 kali.
Perdarahan/peradangan : tidak ada
Keadaan/kebersihan: bersih.
7. Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
Keluhan : tidak ada pengeluaran darah maupun serumen
dari lubang telinga
Keadaan : bersih.
Fungsi pendengaran : normal.

8. Leher Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada Distensi vena jugularis :-
Pembesaran KGB :-

9 Daerah dada, jantung dan paru-paru Sesak napas : tidak ada

Batuk : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Suara napas :versikular
Bunyi jantung: normal lup dup

10 Payudara Perubahan : agak membesar

Bentuk buah dada: simetris
Keadaan puting susu: menonjol.
11 Abdomen I : cembung, tidak terdapat luka bekas
operasi, terdapat striae gravidarum.
Au : tidak terkaji
Leopod I : TFU 27 cm
Leopod II : teraba punggung
disebalah kiri, ekstrimitas kanan
Leopod III : persentasi kepala
Leopod IV : masuk PAP.

Genitalia Eksterna Tidak ada kelainan dan tampak bersih

1
2

Anus Tidak ada hemoroid

1
3

1 Ekstremitas atas Refleks patela : (+)

4

1 Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina :

5
- Edema/tumor/penyempitan : Tidak
ada
 Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum : 24

- Distantia cristarum :29

- Conjugata externa : 19

- Lingkar panggul luar: 87

Portio :
- Konsistensi : Cair
- Pendataran : tidak ada
- Pembukaan : -
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : tidak ada kelainan (baik)

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi: klien mengatakan “frekuensi makan/ hari 3-4
x/hari, 1 porsi, nafsu makan baik, jenis makanan nasi, sayur, lauk, dan buah-
buahan, jenis minuman, susu, air putih dan teh, jumlah minuman kurang
lebih 1800 ml/12 jam, kebiasaan makan, pagi, siang dan sore,
keluhan/masalah tidak ada”.
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : 6-8 x /hari
b. Buang Air Besar (BAB) : 1 x/hari
3. Pola tidur dan istirahat : klien mengatkan “pada
siang hari ia tidur + 2 jam, dan pada malam hari + 5 karena sering
terbangun”.
4. Pola aktivitas dan latihan : klien mengatakan “ ia biasanya
jalan pagi dan kalau ada waktu luang ia menyempatkan diri untuk ikut senam
ibu hamil”
5. Personal Hygiene :
Kulit : bersih
Rambut : hitam
 Mulut & Gigi : Mukosa mulut & bibir lembab, Keadaan gigi utuh,
Fungsi Pengecapan normal, Keadaan Mulut bersih.

Pakaian : rapi dan bersih.

Kuku : pendek
Vulva Hygiene :-
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : tidak
Minuman Keras : tidak
Obat-obatan : tidak
Lain-lain : tidak ada

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan
merawat bayi,
Klien mengatakan “masih belum tahu cara pemberian ASI yang baik dan
benar”
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada
bayinya “klien mengatkan ia ingin memberikan ASI nya kepada bayi”
c. Jenis kelamin yang diharapkan “ klien mengatakan
ia sangat ingin punya anak laki-laki”.
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah “klien
mengatakanyang ikut merawat bayi dirumah adalah ibunya”.
e. Apakah hamil ini diharapkan “ klien mengatakan
kehamilan ini sangat diharapkan”.
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : semoga proses
persalinannya nanti berjalan dengan lancer.
 Harapan setelah menjalani perawatan : semoga ibu dan bayi
bisa tidur nyenyak lagi dan ibu dan bayi sehat selalu.
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : Payudara sakit dan
bengkak, Perut tidak
Mood tidak stabil, Sering kencing
 3. Konsep diri
 Body image :klien mengatakan” iya tidak merasa malu dengan
keadaanya yang sekarang.
 Peran : klien mengatakan” dirinya sebagai IRT”
 Ideal diri : klien ingin cepat melahirkan dan ingin cepat
menimang bayi.
 Identitas diri : “klien mengatakan iya sebagai IRT.
 Harga diri : klien mengatakan”ia tidak merasa malu dengan
keadannya yang sekarang”.
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu
mengerti orang lain?
 Bahasa utama : Indonesia.
 Bahasa daerah : Banjar.
 Yang tinggal serumah : ibu, ayah, suami dan klien.
 Adat istiadat yang di anut : adat Banjar.
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami.
 Motivasi dari suami : suami klien mengatakan “semangat terus
buat istriku, semoga mamahnya dan calon dede sehat selalu, diberkati dan
dilancarkan sampai persalinnya nanti”
 Apakah suami perokok : tidak.
 Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : -
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : -
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : Allah SWT.
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
klien mengatakan “sangat penting”
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
RS : -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
  HB :-
 Gula Darah:- Leukosit :-
 VR/VDRL:-
2. Urine
 Protein:-
 Sedimen :-
 Reduksi :-
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST:- TTO/OCT :-
 USG:- Amnioscopy :-
 TORCH:- Rontgent :-
VIII. PENGOBATAN
Ny. N hanya di beri obat vitamin A 1 x sehari dengan dosis 30 mg untuk
meningkatkan imunissi tubuh dan membantu pertumbuhan janini dan Vitamin C
1 x sehari dalam dosis 30 mg fungsi dari obat ini adalah sebagai suplemen selain
itu juga melindungi dan menjaga kesehatan sel, membantu kologen di dalam
tulang, tulang rawan, otot, kulit dan pembuluh darah.

Palangka Raya, 02 November 2018

Mahasiswa
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DNA DATA OBJEKTIF PENYEBAB
Usia Kehamilan 35 Ansietas
DS:
minggu
- Ny. N mengatakan ia
merasa cemas dengan
proses persalinan Akan menghadapi proses
karena ini kehamilan persalinan
pertama.
DO :
- Kesadaran: compos
mentis, wajah klien
tampak rileks
- TTV :
- TD : 120/80 mmHg,
- Nadi :80x/menit,
- RR:18 x/menit.
- Suhu : 36,2 0C
- BB 54 kg, TB :156
cm.
- LILA : 27 cm.
- Hasil palpasi janin Defisit pengetahuan
tunggal, letak
memanjang, persentasi
kepala, punggung kiri,
belum masuk PAP,
TFU : 27 cm, dan
 auskultasi DJJ 140
x/menit.
- HPHT : 18 Maret
2018.
- Taksiran
Persalinan : 15
Desember 2018

DS: Kurang terpapar informasi

- Informasi tentang umur Tentang ibu hamil
kehamilan dan
perkiraan kelahiran Pengetahuan kognitif
hanya Ny. N peroleh kurang
dari bidan ketika
periksa/kontorl rutin. Kurangnya penetahuan
- Klien mendapatkan tentang kehamilan
informasi hanya dari
puskesmas ketika
memeriksakan
kehamilannya setiap
bulan.
- Ny. N mengatakan
tidak pernah membaca
buku tentang ibu
hamil, maupun buku
pink (pemeriksaan
antenatal).
- Ny. N mengatakan
belum mempersiapkan
persalinan, dan tidak
mengetahui tanda-
tanda persallinan.
- Ny. N juga kurang tau
tentang cara pemberian
ASI yang baik dan
benar
DO :
- Kesadaran:
composmentis, wajah
klien tampak rileks
- TTV :
- TD : 120/80 mmHg,
- Nadi :80x/menit,
- RR:18 x/menit.
- Suhu : 36,2 0C
- BB 54 kg, TB :156
cm.
- LILA : 27 cm.
- Hasil palpasi janin
tunggal, letak
memanjang, persentasi
kepala, punggung kiri,
belum masuk PAP,
TFU : 27 cm, dan
auskultasi DJJ 140
x/menit.
- HPHT :18Maret 2018.
- Taksiran
Persalinan : 15
Desember 2018
PRIORITAS MASALAH
1. Ansietas berhubungan dengan akan menghadapi proses persalinan
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Ruang Rawat : KIA ( PUSKESMAS PAHANDUT )

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan pendidikan kesehatan 1. Ukur tingkat kecemasan klien 1. Untuk mengetahui sejauh mana
dengan akan selama 1x20 menit kecemasan klien 2. Berikan kesempatan klien kecemasan yang klien rasakan
menghadapi proses berkurang dengan kriteria hasil: mengungkapkan rasa cemasnya 2. Untuk membantu klien
persalinan. 1. Klien 3. Berikan penjelasan tentang mengungkapkan yang sedang
mengatakan sudah mengerti tentang bagaimana proses persalinan dirasakan
proses persalinan 4. Anjurkan klien untuk 3. Untuk membantu menambah
2. Klien meningkatkan istirahat yang pengetahuan klien
mengatakan sudah tidak merasa cemas cukup 4. Untuk membuat klien lebih
rileks
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Ruang Rawat : KIA ( PUSKESMAS PAHANDUT )

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan perawatan selama 1x15 1. Kaji tingkat pengetahuan klien 1. Untuk mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan menit pengetahuan klien bertambah mengenai kehamilannya pengetahuan klien.
tidak familiar dengan dengan kriteria hasil: 2. Gunakan bahasa yang mudah 2. Untuk membantu mempermudah
sumber informasi. 1. Klien dimengerti oleh klien. pemahaman klien.
menyebutkan 75% benar benar-benar 3. Berikan pendkes tentang 3. Untuk membantu menambah
tanda persalinan persiapan persalinan dan tanda- pengetahuan klien.
2. Klien tanda persalinan. 4. untuk merangsang pengetahuan
dapat menentukan langkah dan 4. Berikan waktu untuk klien klien.
persiapan yang tepat yang harus bertanya.
diambil segera ketika persalinan.
3. Klien
mampu menjelaskan tentang
pemberian ASI yang baik dan benar
4. Klien
mampu menjelaskan semua apa yang
di tanya oleh bidan atau pun perawan
 tentang persalinan ataupun tentang
ASI.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
dan
dan jam
Nama Perawat
Jumat, 1. Mengukur tingkat kecemasan klien Jumat, 02 Noveber 2018
02 November 2. Memberikan kesempatan klien 09.00 WIB
2018 mengungkapkan rasa cemasnya S:
08.25 WIB 3. Memberikan penjelasan tentang Klien mengatakan “saya sudah tidak cemas lagi”
08.30 WIB bagaimana proses persalinan O:
08.45 WIB 4. Menganjurkan klien untuk  Tingkat kecemasan sedang
08.58 WIB meningkatkan istirahat yang cukup  Klien mengungkapkan rasa cemasnya
 Klien tampak tidak cemas lagi setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat Sri Eka Rohana

 Klien meningkatkan waktu istirahatnya

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
dan
dan jam
Nama Perawat
Jumat, 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien. Jumat, 02 November 2018
02 November 2. Memberikan pendidikan kesehatan 09.30 WIB
2018 tentang persiapan persalinan. S:
09.00 WIB 3. Mengkaji tingkat pengetahuan klien Klien mengatakan” saya sudah mulai mulai tau tentang
09.05 WIB mengenai kehamilannya persiapan persalinan”.
09.15 WIB 4. Memberikan waktu untuk klien O : TTV
09.17 WIB bertanya. klien S: 36,2 ̊C
09.20 WIB 5. Menanyakan kembali kepada klien. N: 80 x/m
09.25 WIB 6. Berikan motivasi kepada klien untuk RR: 18 x/m Sri Eka Rohana
melakukan anjuran yang ada didalam TD: 120/80 mmHg
pendidikan kesehtan. - Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan
tentang persalinan.
- Klien mengetahui tentang persiapan persalinan.

- Klien masih bingung tentang cara pemberian ASI

 yang baik dan benar.
- Klien masih tampak bingung tentang ASI
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi :
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang persiapan
persalinan.
3. Mengkaji tingkat pengetahuan klien mengenai
kehamilannya
4. Memberikan waktu untuk klien bertanya.
5. Berikan motivasi kepada klien untuk melakukan
anjuran yang ada didalam pendidikan kesehtan